Association Le Belval Journée Circuit Croix en Ternois. Le 24 avril 2013

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1 Association Le Belval Journée Circuit Croix en Ternois Le 24 avril 2013 L'association le Belval de type loi 1901 à but non lucratif gère une structure médico-sociale (La Maison de Belval) bénéficiant d'un arrêté Préfectoral. Cette structure accueille des mineurs à titre permanent. Son fonctionnement s'appuie sur un accueil familial avec un support éducatif moto.( Le but de la journée organisée est de permettre aux jeunes accueillis de vivre un moment marquant inscrit dans leur passage à La Maison de Belval. Un groupe de personnes participera à cette journée, ceci n'est en aucun cas une course. Les jeunes accueillis participent aux essais. En fonction des personnes inscrites, des groupes (séries) permettront à chacun d'utiliser la piste dans les meilleures conditions possibles. Les personnes chargées de l'organisation portent un tee-shirt rouge le stipulant, il est impératif de respecter les consignes indiquées par celles-ci. IMPERATIF Les documents à joindre pour l inscription: - Fiche de réservation remplie et signée, règlement signé, Décharge de Responsabilité remplie et signée (2 pour les side-car), enveloppe timbrée et libellée à votre adresse, le règlement de 55 euros (Chèque bancaire ou virement (plus éventuellement le montant des garanties facultatives) Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte. A retourner pour le 01 avril 2013 (veuillez vérifier que le tarif de l'affranchissement corresponde au poids du pli), accompagné d'une enveloppe timbrée à votre adresse. (1,13 euros pour la Belgique et 0,63 euros pour la France) Un document vous sera retourné confirmant ou non votre inscription. Dés 8H00 les organisateurs vous accueilleront et vous présenteront le fonctionnement de la journée (bracelet pilote, séries...). La personne à contacter : Mr D.DUHAMEL Tél / Fax : Portable : Mail : Le Président fondateur D.Duhamel Le Président de l'association L.LEROY

2 Association Le Belval FICHE DE RESERVATION Journée Circuit de Croix en Ternois Le 24 avril 2013 (merci d'écrire lisiblement) PILOTE : Nom Prénom Tél : Fax : Tél en cas d'urgence : Adresse complète : Je souhaite participer à la journée du 24 avril 2013 sur le Circuit de Croix en Ternois avec le véhicule suivant : Marque : Type : Cylindrée : Année : CATEGORIE (entourer la mention) : MOTO SIDE-CAR PASSAGER (side-car) : Nom Prénom : Tél : Fax : Tél en cas d'urgence : Adresse complète :

3 Afin d optimiser au mieux les catégories, pour les motos solo (si vous connaissez votre niveau) merci d entourer la catégorie correspondant à votre niveau de pilotage estimé (ne pas tenir compte de ceci pour les 50cc et les side-car): Rossi temps inférieur à 1mn05 au tour JoeBar, l'arsouille temps entre 1mn05 et 1mn15 au tour (précisez si vous souhaitez rouler avec d'autres personnes) Rêves de Gosse plus de 1mn15 au tour Tarif : 55 euros par véhicule inscrit (joindre un chèque bancaire, postal ou virement bancaire à l'ordre de "Association Le Belval"), plus éventuellement garanties facultatives décès, invalidité et incapacité temporaire. IMPERATIF : Je renvoie ma demande d'inscription, le règlement, la ou les décharge(s) de responsabilité (2 pour les side-car), signés ainsi qu'une enveloppe timbrée à mon adresse avant le 01 avril 2013 à l'adresse suivante: Rappel : Tous les points du règlement ne pourront être remis en cause Association Le Belval 410, rue Principale Hameau de Belval TROISVAUX A : Le : 2013 SIGNATURE(S) (Précédée de la mention "lu et approuvé") PILOTE : PASSAGER :

4 Pour exercer votre sport favori sur circuit, vous pouvez compléter le document qui se trouve à la suite, si vous êtes intéressé par les garanties facultatives décès et invalidité Dans le cas contraire, merci de signer le paragraphe ci-dessous Je soussigné(e). ne souhaite pas prendre de garanties complémentaires en prévoyance. Date : Signature :

5 Garanties FACULTATIVES Décès, Invalidité et Incapacité temporaire Choix 1 - Capital décès et invalidité permanente et totale de euros, - Invalidité partielle > 5 % - Incapacité temporaire : indemnité maximale 15 euros / jour - Franchise : 30 jours - Prestation maximum : 365 jours Coût TTC / personne : 20 euros Choix 2 - Capital décès et invalidité permanente et totale de euros - Invalidité partielle > 5 % Coût TTC / personne 5 euros Choix 3 - Capital Décès et invalidité permanente et totale de euros - Invalidité partielle > 5 % - Incapacité temporaire : indemnité maximale : 20 euros / jour - Franchise 30 jours - Prestation maximale 365 jours Coût TTC / personne 27 euros Choix 4 Capital Décès et invalidité permanente et totale de euros Invalidité partielle > 5 % Incapacité temporaire : indemnité maximale : 30 euros / jour Franchise 30 jours Prestation maximale 365 jours Coût TTC / personne 40 euros Je choisis d adhérer à la garanties CHOIX N.. et additionne le montant de cette garantie aux 55 euros de participation. Date : Signature :

6 Association le Belval Décharge de responsabilité (deux exemplaires pour les side-car : pilote, passager) Le 24 avril 2013 Je soussigné : Nom et prénom : Adresse complète : Déclare utiliser la piste de Croix en Ternois volontairement pour l essai de mon véhicule et le perfectionnement de ma conduite. Les temps de pilotage ne doivent en aucun cas s apparenter à une course. Je décharge l Association Le Belval, les organisateurs, la SARL de Saint-pol Croix en Ternois, ainsi que tout autre participant (pilote et /ou accompagnateurs) de toute responsabilité en cas de dommage corporel, destructions de matériels, vols et/ou accidents provoqués par moi-même et/ou envers des tiers. D autre part, le soussigné prend note qu il est entièrement responsable de ses accompagnateurs et qu en aucun cas ceux-ci ne doivent intervenir sur la piste. Fait à : Le : 2013 Signature (précédée de la mention «Lu et approuvé») Le Responsable légal pour les mineurs

7 Attention ce règlement est à renvoyer signé impérativement avec votre fiche d engagement Association Le Belval REGLEMENT Journée Circuit de Croix en Ternois le 24 avril 2013 Art 1 : Cette journée est ouverte aux motos de tourisme, side-car coursifié(es) ou non. Les véhicules seront classés par catégorie et niveau de pilotage, ils auront la possibilité de tourner plusieurs fois dans la journée. Art 2 : Le prix de l'inscription est de 55 euros, le dossier complet est à renvoyer avant le 01 avril Art 3 : Cette journée n'est pas une course. Les véhicules évolueront en groupe sans esprit de compétition. Pas de départ en ligne, pas de classement. Art 4 : Les catégories sont : moto solo, side-car Art 5 : Les véhicules présentés pour les essais doivent être en parfait état de fonctionnement : un contrôle pourra être effectué par les membres de l'organisation. Pour les véhicules de tourisme ceux-ci doivent présenter un équipement : ruban adhésif non transparent sur les parties en verre (rétroviseurs, phares, etc...), de plus la ou les béquilles devront être fixé(es) solidement (colson, fil de fer). Pour les motos solo, dans le cas de reposepieds fixes, ceux-ci doivent être protégés à leurs extrémités par une partie synthétique (Téflon).Les pilotes et passagers(side-car) sont équipés de tenue adaptée : ensemble de cuir ou habillement de moto (dorsale FORTEMENT conseillée), casque intégral homologué, gants, bottes de moto (uniquement) : - pas de prêt de véhicules (une inscription par pilote) - passager : un seul en side-car, Art 6 : chaque participant déclare être en pleine possession de ses facultés (mentales et intellectuelles) permettant la maîtrise de son véhicule. Il s'engage à ne pas prendre part aux essais sous l'emprise de l'alcool ou de produits stupéfiants. Art 7 : lors des essais, toute notion de compétition ou de vitesse est formellement exclue. Les pilotes doivent impérativement respecter cet état d'esprit et savoir limiter leur allure, tenir compte des difficultés du circuit, respecter les autres participants, les distances de freinage, les trajectoires et la signalisation présentée par le personnel de piste (commissaires FFM). L'organisation exclura immédiatement et sans avertissement tout pilote jugé dangereux. Art 8 : Le comité d'organisation peut à tout moment, après avis des commissaires ou du médecin présent sur place, exclure tout véhicule qu'il juge dangereux ou trop bruyant (le règlement du circuit de Croix en Ternois précise que la limite est fixée à 105 db)ou tout participant qu'il juge inapte à piloter son véhicule. Chaque participant devra donc se présenter avec un équipement adapté et un véhicule en bon état. Art 9 : L'entrée des véhicules sur le paddock est réservé aux participants (un véhicule par participant).

8 Art 10 : Chaque participant est responsable de sa personne et de ses biens comme celle et ceux de ses accompagnateurs. Chaque participant assume les litiges matériels ou corporels que lui-même ou un accompagnateur pourrait occasionner. En signant la fiche de réservation et la décharge de responsabilité, le participant adhère à l'esprit de la journée organisée, accepte les risques liés à la pratique sur circuit et s'engage en cas d'accident à ne poursuivre ni l'organisateur ou ses membres, ni d'autres participants, ni des spectateurs, ni la SARL Saint Pol Croix en Ternois. L'organisation n'est pas responsable des dégâts corporels, matériels ou d'autres natures pouvant subvenir au cours de la journée. L'organisation s'engage à assurer le bon déroulement et la sécurité de la journée, notamment à travers la présence de commissaires de piste et d'une équipe médicale (médecin, ambulancier). Art 10 bis : L'amabilité et la courtoisie sont des valeurs et celles-ci doivent s'appliquer vis à vis du comité d'organisation et des autres participants. Art 11 : Pour être valable la demande de réservation doit être obligatoirement accompagnée du règlement par chèque bancaire,postal ou virement bancaire (transmettre avec le dossier d'inscription un document de la banque précisant l'ordre de virement) à l'ordre de l'association Le Belval, du présent règlement signé, de la ou les décharge(s) de responsabilité (2 pour les side-car) et d'une enveloppe timbrée à son adresse. Le fait de s'inscrire implique l'acceptation du présent règlement par le participant qui décharge alors les organisateurs de toute responsabilité en cas d'accident ou de litige. Les inscriptions sont fermes et définitives et non remboursables. Chaque participant est en possession de son permis de conduire (BSR, Permis AM pour les cyclos) et/où du Certificat d Aptitude au Sport Motocycliste (CASM). Art 12 : Je déclare en outre avoir pris connaissance du document joint à chaque demande d'inscription expliquant le fonctionnement de l'association Le Belval et l'objet de la journée organisée. Art 13 : L Association le Belval dispose d une Assurance responsabilité civile organisation et d une assurance responsabilité civile participants ; par ailleurs, il est possible à chaque participant de contracter une garantie facultative (montant à rajouter aux 55 euros de participation) e déclare avoir pris connaissance du règlement, m'y conformer et n'engager aucune poursuite contre les organisateurs ou la SARL de Saint Pol Croix en Ternois. Signature(s) obligatoire(s) Précédée de la mention "lu et approuvé" A Le 2013 Pilote Passager Le(s) responsable légal pour les mineurs

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