Les soins palliatifs à domicile
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- Jean-François Garon
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1 Les soins palliatifs à domicile LES SYMPTÔMES PÉNIBLES EN SOINS PALLIATIFS 3 partie /3 Dr BLUNTZ, Dr BOURJAL Unité de Soins Palliatifs Hopital de MERCY CHR Metz THIONVILLE SYMPTOMES NEUROPSYCHIQUES 1
2 Symptômes neuro-psychiques LES SYNDROMES CONFUSIONNELS: o Fréquents en fin de vie, ils annoncent parfois la phase ultime o Source de réactions inadaptées de la part de soignants (contentions physiques ou chimiques excessives), et de l entourage (fuite, colère, ) o Étiologies multiples: médicamenteuse (opiacés,corticoïdes, benzodiazépines, ); métabolique (déshydratation, hyperammoniémie, hypercalcémie, ); mécanique (rétention d urines, fécalome, ); organique (métastases cérébrales, ); psychogènes (changement de cadre de vie, ). o Traitement urgent: étiologique si possible; symptomatique souvent nécessaire: - environnement calme et adapté - neuroleptiques +/- anxiolytiques Dans tous les cas, expliquer (patient et entourage) pour rassurer. Agitation Traitement par des neuroleptiques, associé à du carbamate ou une benzodiazépine (les neuroleptiques seul peuvent majorer l'état confusionnel) HALDOL comprimés à 1-5 mg (haloperidol) gouttes 0,05 et 2 amp. inj. à 5 mg Posologie : 3à 30 mg par voie orale, SC ou IV/24 h en continue ou en 3 prises. LARGATIL comprimés à 25 mg - 100mg (chlorpromazine) solution buvable à 4 % amp. inj. à 25 mg Posologie : 25 à 100 mg per os, SC ou IV/24 h en continue ou en 3 fois. TERCIAN comprimés à 25 mg - 100mg (cyamémazine) solution buvable à 4% amp. inj. à 50 mg Posologie : 50 à 300 mg per os, SC ou IV/24 h en continue ou en 3 fois. NOZINAN (lévomépromazine) amp. inj. à 25 mg Posologie : 25 à 100 mg SC ou IV/24 h en continue ou en 3 fois. LOXAPAC comprimés et 100 ml (Loxapine) gouttes 25 mg/ml amp. inj. 50 mg/2 ml Posologie : mg/8-12h per os ou IM. 2
3 Agressivité, Hallucination - Agressivité Traitement par neuroleptiques TIAPRIDAL (Tiapride) (si œnolisme en particulier), 50 à 100mg/jour en gouttes, cp ou injection (voie IV si possible moins «agressive» que la voie IM). LOXAPAC comprimés et 100 ml (Loxapine) gouttes 25 mg/ml amp. Inj. 50 mg/2 ml Posologie : mg/8- per os ou IM. - Hallucinations Traitement par neuroleptiques à petites doses avec HALDOL posologie <5mg/j ou TERCIAN posologie < 25mg/j CAS CLINIQUE N 2 Elle est finalement hospitalisée en unité de soins palliatifs et malgré l ensemble des thérapeutique mises en œuvre et de l accompagnement mis en place, il existe des symptômes réfractaires pénible comme anxiété majeure lié à la perte de maitrise neuropsychique, la grabatisation, l impossibilité de se projeter dans des projet de vie et une anhédonie persistante et Mme S ne les supporte plus avec un inconfort moral majeur, une discutions est entamée sur la possibilité d une sédation et vous participez à la procédure collégiale de décision. 3
4 SYMPTOMES REFRACTAIRES SYMPTOMES PÉNIBLES RÉFRACTAIRES RÉFRACTAIRE : Évaluation... Traitement... Réévaluation... Adaptation... Réfractaire si échec SÉDATION pour détresse en phase terminale Recherche par des moyens médicamenteux une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu à la perte de conscience Dans le but de faire diminuer (ou disparaître) la perception d une situation vécue comme insupportable par le patient Alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés (et/ou mis en oeuvre) sans permettre d obtenir le soulagement escompté 4
5 Sédation Score de RUDKIN (Echelle d'évaluation de la sédation)!! 1 Complètement éveillé orienté! 2 Somnolent! 3 Yeux fermés mais répondant à l'appel! 4 Yeux fermés mais répondant à une stimulation légère! 5 - Yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère! Sédation VOIE IV :! Midazolam (HYPNOVEL ) à concentration de 0,5mg/mL! Bolus de 0,5mg (=1mL) toutes les 2 à 3 minutes! Jusqu à score de 4 sur échelle de RUDKIN! Laisser le malade se réveiller! et faire! nouvelle induction si nécessaire! Entretenir la sédation! jusqu au moment prévu du réveil! par dose horaire égale à! 50% de la dose utile à l induction (IVSE)! 5
6 VOIE SC :!!! Sédation Midazolam à concentration de 1mg/mL! Bolus de 0,05mg/kg à 0,1mg/kg! Refaire bolus si besoin (score Rudkin<4)! Jusqu à score de 4 sur échelle de RUDKIN! Laisser le malade se réveiller! et faire! nouvelle induction si nécessaire! Entretenir la sédation! jusqu au moment prévu du réveil! par dose horaire égale à! 50% de la dose utile à l induction (SCSE)! Sédation ÉVALUER ET SURVEILLER : Toutes les 15 minutes pendant la première heure Deux fois par jour minimum (après la première heure) Degré de soulagement du patient (auto- ou hétéro-évaluation) Profondeur de la sédation du patient Signes de surdosage ou d effets secondaires Évaluer bienfondé poursuite sédation ACCOMPAGNEMENT : Patient (traitements symptomatiques, nursing...) Proches 6
7 SYMPTOMES DIGESTIFS HOQUET Hoquet Anti flatulent: charbon Chlorpromazine : largactil 10 à 25mgx3/j (15 gouttes) Utilisation des antiémétiques utilisés dans les nausée : antidopaminergiques 7
8 SYMPTOMES URINAIRES Problèmes urinaires 1/ VESSIE INSTABLE: Étiologies: tumeurs vésicales, radiothérapie, causes neurologiques (compression médullaires, ) Traitement: action sur la vessie > DITROPAN >AINS (myorelaxants) action sur l urètre > COLPOTROPHINE ovule > antidépresseurs tricycliques 2/ RÉTENTION URINAIRE: Généralités: passe souvent inaperçue ( patient sous antalgiques, dément, ) responsable d état d agitation, de confusion rechercher une cause curable: fécalome, infection, medication.. Traitement: sonde urinaire évacuatrice dans un premier temps traitement étiologique si possible ensuite 8
9 Problèmes urinaires 3/ INCONTINENCE URINAIRE: Proscrire la sonde à demeure au profit d un change complet ou d une protection Toutefois certains adultes jeunes ou actifs préfèrent une sonde à demeure ou des sondages itératifs Penser aux «calendriers mictionnels» 4/ HÉMATURIE: Étiologies: tumeurs, infections, Traitement: étiologiques tant que possible symptomatique: hémostatiques généraux (DICYNONE, EXACYL) Attention à la rétention urinaire par les caillots sanguins (mise en place d un dispositif de lavage vésical) TOUX 9
10 TOUX ÉTIOLOGIES :! Néoplasique (lymphangites carcinomateuses, obstacle bronchique...)! Infection respiratoire, asthme, encombrement respiratoire! Insuffisance ventriculaire gauche! Reflux gastro-oesophagien! Iatrogène (IEC...)! Fausses-routes (alimentaire, salive...)!...! IDENTIFIER ET TRAITER LES CAUSES RÉVERSIBLES : RADIOGRAPHIE PULMONAIRE Bilan déglutition MESURES NON MÉDICAMENTEUSES : Position assise Humidification de l air (humidificateur) Kinésithérapie respiratoire si toux productive (si participation possible) 10
11 TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX : Traitement systématique ANTITUSSIF OPIACÉ Codéine (60 à 120 mg/j en plusieurs prises) Dextrométhorphane - PULMODEXANE TUSSIDANE (Cp et Sirop) BRONCHODILATATEUR Salbutamol - VENTOLINE Terbutaline - BRICANYL ANTICHOLINERGIQUE Scopolamine - SCOPODERM (1 ou plusieurs patch(s) /72H) Scopolamine bromhydrate - SCOPOLAMINE (SC) Butylbromure de scopolamine - SCOBUREN (IV, SC ou PO) ANESTHÉSIQUE pas d alimentation dans l heure suivant Bupivacaïne (Nébulisation) Lidocaïne (Nébulisation) Les auteurs de ce diaporama autorisent l ammppu à le publier sur son site. Sauf mention contraire, ce document est la propriété exclusive des auteurs et ne peut être en aucun cas diffusé sur quelque support que ce soit (web, messagerie électronique, papier, etc.) sans autorisation préalable. La reproduction comme l'impression sont réservées à un usage personnel. Copyright 2014 ammppu - tous droits réservés 11
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