Quelle prise en charge? Pr. Pierre Costa Service d Urologie

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1 Incontinence Urinaire Post-Prostatectomie Radicale Quelle prise en charge? Pr. Pierre Costa Service d Urologie

2 Après la rééducation périnéale Injections sous-muqueuses? Ballons ajustables compressifs? Bandelette avec ancrage osseux? Bandelette transobturatrice? Sphincter Urinaire Artificiel? ou thérapie cellulaire?

3 Le SUA : Indications En France, le SUA est utilisé aussi bien chez l homme que chez la femme, Chez des patients neurologiques et non neurologiques La localisation de la manchette: Autour du col vésical: chez les Hommes neurologiques et les Femmes, Autour du bulbe : en cas d incontinence post-prostatectomie

4 Incontinence Urinaire après P.R. Le SUA: meilleure solution thérapeutique à long terme Le succès est défini par le port au maximum d une seule protection / Jour ( 59 à 87%) Différentes études rapportent que plus de50 % des patients avec une IU sèvère relèvent d une implantation de SUA Herschorn S et al. 3rd International Consultation on Incontinence. June Chapter 19. Leach G. Post-prostatectomy incontinence: urodynamic findings and treatment outcomes. J Urol 155(4): , Apr Davidson PJ. Radical prostatectomy: prospective assessment of mortality and morbidity. Eur Urol 1996; 29(2):

5 " Le SUA : Gold standard dans le traitement de l IU post PR " Cependant c est une chirurgie invasive avec un certain degré de morbidité Il faut tenir compte de la survenue de certaines complications Herschorn S et al. 3rd International Consultation on Incontinence. June Chapter 19.

6 Les Révisions Le taux de Révisions est variable, peut aller jusqu à 52% Les taux de satisfaction: est corrélé avec le degré de l incontinence mais pas avec le nombre de révisions chirurgicales L évaluation à long terme rapporte un taux de satisfaction plus bas (après révision) mais qui reste très satisfaisant (77%) Herschorn S et al. 3rd International Consultation on Incontinence. June Chapter 19. Gousse A. AUS for post-radical prostatectomy urinary incontinence: long-term subjective results. J Urol. Vol 166, , nov 2001.

7 Les taux de satisfaction sont très élevés chez les patients ayant un dispositif fonctionnel Les points importants à prendre en considération sont : Les infections et érosions qui imposent une explantation, La durée de vie des composants qui détermine l espérance de vie de la prothèse. Montague DK. The artificial urinary sphincter: experience in 166 consecutive patients J Urol 146(2):

8 Comparaison Hommes - Femmes De façon surprenante, un travail récent rapporte que: L incidence des complications est similaire dans les 2 groupes, Mais que les SUA implantés chez les femmes ont une plus longue durée de vie que ceux implantés chez les hommes (11.2 ans versus 6.9 ans). Petero VG, Diokno AC. Comparison of the long-term outcomes between incontinent men and women treated with AUS. J Urol,, 175 (2): , Feb 2006.

9 Durée des vie des SUA: Femmes mieux que les Hommes? Petero VG, Diokno AC. Comparison of the long-term outcomes between incontinent men and women treated with AUS. J Urol, 2006, 175 (2):

10 SUA : Erosions et/ou Infections Explantations après Erosions et/ou Infections: 0 à 24,6% (suivi à 15 ans) Les résultats semblent être similaires chez les patients ayant bénéficié d un SUA après radiothérapie contrairement aux autres options thérapeutiques Gousse A. AUS for post-radical prostatectomy urinary incontinence: long-term subjective results. J Urol. Vol 166, , nov Gomha M and Boone T. AUS for post-prostatectomy incontinence in men who had prior radiotherapy: a risk and outcome analysis. J Urol vol 167, , Feb 2002.

11 Améliorer le SUA? Des modifications ont été proposées pour: augmenter l efficacité, révenir l atrophie de l urèthre, réduire les taux d infection et d érosion.

12 Les modifications proposées La voie d abord péno-scrotale semble être plus simple et plus rapide que la voie périnéale traditionnelle, L insertion d une double cuff serait plus éfficace que l implantation conventionnelle d une seule manchette. Wilson SK. New surgical technique for sphincter urinary control system upper transverse scrotal incision. J Urol 169(1): Jan O Connor R et al. Comparison of outcomes after single or double-cuff artificial urinary sphincter insertion. UROLOGY 62: , 2003.

13 Implantation en 1 intention: NON Systématique, sauf en cas de: - UI récidivante, - de faible circonférence urétrale

14 Améliorer le SUA? Modifications chez les patients à haut risque tels que: Atrophie urétrale, Petite circonférence urétrale Antécédent d érosion Implantation de la cuff par voie trans caverneuse Guralnick M. Transcoporal artificial urinary sphincter cuff placement in cases requiring revision for erosion and urethral atrophy. J Urol 167(5): May Rahman NU et al. Combining external bulking and artificial urinary sphincter for urethral atrophy and stress urinary incontinence. BJU Int 2005; 95:

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16 SUA: modifications pour diminuer les Erosions et/ou les Infections POURTANT : pour certaines de ces propositions, les récentes publications n ont pas confirmé les premiers résultats favorables O Connor R. Long-term follow-up of single versus double cuff artificial urinary sphincter insertion for post-prostatectomy stress urinary incontinence. AUA 2006 # 356 despite our earlier findings, no significant difference in continence or quality of life was seen with long-term follow-up Henry G. Perineal approach for implantation of an artificial urinary sphincter appears to control male stress urinary incontinence better than the penoscrotal. AUA 2006 # 352 higher completely dry rate and fewer subsequent tandem cuff additions when the AUS cuff is placed through a perineal approach

17 SUA: modifications pour diminuer les Erosions et/ou les Infections Pour valider ces propositions, une plus large cohorte de patients est nécessaire Klinger H and Marberger M. Incontinence after radical prostatectomy: surgical treatment options. Curr Opin Urol 2007, 16:

18 " Le SUA : Gold standard dans le traitement de l IU post PR " OUI! mais : du fait de patients réfractaires et/ou incapables d utiliser le dispostif et probablement du coût élevé, et des complications... des techniques moins invasives ont été développées: Ballons ajustables pro ACT Bandelettes: bulbo-urèthrales avec ou sans ancrage osseux, Lebret T. Adjustable balloons Results of the French multicentric prospective study for treatment of SUI with pro-act balloons after prostate surgery. EAU 2006 # 528. Madjar S, Jacoby K, Giberti C et al. Bone anchored sling for the treatment of post-prostatectomy incontinence. J Urol. 2001; 165 (1): Klinger H and Marberger M. Incontinence after radical prostatectomy: surgical treatment options. Curr Opin Urol 16:

19 Injections Péri-Urétrales et IU post PR Faible taux de succès: Collagène : 36 à 69% : succès 4 à 20% : patients améliorés Macroplastique : détérioration rapide avec le temps après les résultats initiaux : 71% à 3 mois 33% à 6 mois 26% à 12 mois Burgel H et al. Prog Urol. 1999; 9(6):

20 Traitement de l IU après PR Une étude prospective randomisée a comparé : le SUA aux injections péri-urétrales Et a confirmé que le SUA est le 1 choix pour les patients avec une Incontinence Urinaire sévère. Immamoglu MA. The comparison of artificial urinary sphincter implantation and endourethral macroplastique injection for the treatment of postprostatectomy incontinence. Eur Urol 2005; 47:

21 Ballons Ajustables (pro-act)

22 Ballons Ajustables (pro- ACT)

23 Pro-ACT : résultats Single centre Austrian evaluating the pro-act for male post-prostatectomy SUI- last 17 months follow-up. Shlarp O, Huebner W. EAU 2006 # 529. N = 62 50% patients secs, 32% améliorés, 18% pas de modifications Révisions chez 22,5% des patients.

24 Pro-ACT en France Results of the French multicentric prospective study for treatment of SUI with pro-act balloons after prostate surgery. Lebret T, Cour F, Benchetrit J, Grise P, Berstein J, Delaporte V, Chartier-Kastler E, Costa P. Urology N = 62 (57 cancer, 5 HBP), 13 secs(21%) 27 améliorés(43%), 11 sans modifications(18%) 4 aggravés(8%), 7 explantations pour complications. Patients sans radiothérapie: 38% secs 58% améliorés

25 Bandelette avec ancrage osseux: InVance 4cm screw inserter 3 3

26 InVance surgical technique

27 Invance in France: efficacy Male perineal sling for SUI : mid-term results for the first 50 treated patients. Fassi-Fehri H et al. EAU 2006 # % dry patients (25/50) 26% improved patients (1 pad/day) (13/50) No perineal pain longer than 6 months 4 explantations : 3 / infection (6%) et 1 / de novo urge no ostéitis, No permanent urinary retention.

28 Pro-ACT versus InVance : comparative study? ProACT versus male sling : preliminary data of a retrospective study. Crivellaro S et al. EAU 2006 #527. Retrospective study from 2 different centres (?) 44 pro-act / 36 InVance, dry = 0 ou 1 pad. (??) Equivalent efficacy but InVance should be proposed for moderate-severe UI and pro-act to mild-moderate

29 SUA versus InVance : comparative trial? AUS and InVance male sling in the treatment of postprostatectomy incontinence a comparison study. Herschorn S et al. EAU 2006 #526 Etude rétrospective de 2 cohortes diffétentes de 26 et 31 patients, Patients plus sévères dans le groupe SUA, Conclusion des auteurs : No difference in term of safety and patient satisfaction, Propose InVance in case of moderate incontinence.

30 D autres options? Bulbo-urethral sling, Male perineal sling, Transobturator sling. Stern et al J Urol 2005, Dikranian et al J Urol 2004, Cetinel et al Scand J Urol nephrol 2004, Rios et al j Urol 2003, Palma et al Urol Int 2004

31 Efficacite et tolérance de la bandelette trans obturatrice Advance dans le traitement de l incontinence urinaire d effort modérée après prostatectomie radicale. Résultats préliminaires sur 21 patients Tarek DJELOUAT, Laurent WAGNER, Jean-Patrice CALESTROUPAT, Kamel BEN-NAOUM, Laurent SOUSTELLE, Pierre COSTA. Service d urologie CHU Caremeau, Nîmes. Communication orale AFU 2008

32 MATERIEL ET METHODES Etude prospective unicentrique: Septembre Mars 2008 Population étudiée : 21 patients, âge moyen : 69 ans (60-77 ans) Echec de rééducation, ISTOP(n=3), pro ACT (n=4) IUE pure : modérée (n=20) ou sévère (n=1) Délais entre PR et Advance : 39,38 mois ( mois) Suivi médian : 3,8 mois (3 à 6 mois) Technique : AG n=10, rachi anesthésie : n=11 Antibioprophylaxie : C1G Désondage J+1

33 RESULTATS (1) Durée opératoire moyenne : 44,28 mn (30-70 mn) Aucune complication per opératoire ou post opératoire Pas d altération de la vidange vésicale : Qmax : 21,73 ml/s (12-48 ml/s) versus 22,73 ml/s (13 à 68 ml/s) RPM : 36,8 ml (extrêmes : 0 à 55 ml). continence totale (%) IUE légère (%) IUE modérée (%) IUE sévère (%) Préopératoire 0 (0) 0 (0) 20 (99,5) 1 (0,5) A 1 mois 7 (33,3) 10 (47,6) 1 (4,8) 3 (14,2) A 3 mois 7 (33,3) 6 (28,7) 4 (19) 4 (19)

34 RESULTATS (2) Continence totale 1 mois (%) Amélioration 1 mois (%) Continence totale 3 mois (%) Amélioration 3 mois (%) IUE modérée préopératoire (n=20) IUE sévère préopératoire (n=1) 7 (33,3) 10 (47,7) 7 (33,3) 6 (28,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) N= 17 (81%) N= 13 (61,8%)

35 CONCLUSIONS AdVance en alternative au SUA? Oui en cas d IUE légère ou modérée, Du fait de son excellente tolérance. Mais résultats à confirmer par un suivi à plus long terme

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