FICHE D'INFORMATION. Documents à produire pour l inscription au club et la délivrance de la licence:

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1 FICHE D'INFORMATION Contacts 1. Alain LEDOS (Président): Adresse électronique du club: 3. Adresse: Club Canoë Kayak VAUREAL, l'agora - 36 Mail Mendés-France VAUREAL. Lieux et calendrier de pratique 1. Pour tous, en fonction du calendrier des activités programmées par le club, 2. Pour les adhérents autonomes et majeurs uniquement, en l'absence d'encadrement, tous les jours, aux étangs de Cergy-Neuville. Les règles de sécurité relatives à la pratique du canoë kayak ainsi que le règlement de la base de loisirs relatif aux conditions de navigations doivent être respectées (affichage au panneau club). Équipement Les adhérents devront disposer: de chaussons néoprène ou paire de baskets, de vêtements adaptés aux conditions météorologiques, plus un K-way, d'un nécessaire de douche, pour les compétiteurs, du maillot du club. Pas de navigation a une température extérieure inférieure à 2. Documents à produire pour l inscription au club et la délivrance de la licence: 1 certificat médical d aptitude à la pratique du canoë-kayak, 2 enveloppes timbrées libellées à votre adresse. 1 photo d identité (pour le pass qui permet l'accès véhicule sur la base en été) NB: pour participer aux compétitions le certificat médical doit IMPERATIVEMENT comporter la mention «pratique en compétition» LA LICENCE N'EST DELIVREE QU'APRES REMISE D'UN CERTIFICAT MEDICAL.

2 TARIFS La montant de la cotisation comprend l'adhésion club du 1er septembre 2009 au 3 aout la licence fédérale + le «pass» d'accès à la base. 9 ans à 15 ans plus de 16 ans Tarif familial. En cas d'adhésion de plusieurs membres d'une même famille (d'un même foyer), le montant total des adhésions sera diminué de 10%. Les dossiers d'inscription doivent être remis complets

3 NOTE D'INFORMATION AUX ADHERENTS REINSCRIPTION POUR L' ANNEE 2009/2010 inscriptions. Comme chaque année la limitation du nombre des adhérents / club est liée à la capacité matérielle d'accueil du club (nombre de bateaux gilets pagaies, encadrement). Pour cette raison, anciens adhérents peuvent se réinscrire dès le 1er juillet la journée des associations de Vauréal se déroulera le samedi 5 septembre A partir de cette date de nouvelles adhésions pourront être prises en fonction des places disponibles et en aucun cas un ancien adhérent ne pourra être prioritaire. Dès le 1er juillet les dossiers de réinscription sont à déposer auprès du secrétaire ou du trésorier, qui ne les accepteront que COMPLET (certificat médical + chèque + photo + autorisation parentale + fiche de renseignements). Il s'agit de faciliter le travail du bureau. Merci a toutes et tous pour votre compréhension, 12 juin 2009 le président Alain LEDOS

4 AUTORISATION PARENTALE DECLARATION DU CHEF DE FAMILLE Pour toute adhésion de mineur, cette déclaration devra être obligatoirement remplie et signée par le responsable légal de l enfant. Je soussigné(e), M., Mme, (nom - prénom) [père] [mère] de l enfant 1. [tuteur légal] ( nom - prénom) autorise mon enfant à participer à toutes les activités du club et tous types de navigations (école de pagaie course en ligne - randonnées - rivière - mer - compétition si le certificat médical le mentionne) compatibles avec son niveau. Je m'engage à m'assurer au préalable que ces activités sont organisées en présence de personnes habilitées à l'encadrement de mineurs. Dans le cas contraire, la responsabilité du club ne pourra être engagée en cas d'accident. 2. autorise le responsable du groupe à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d'urgence nécessaire, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions des médecins. Je m'engage également à rembourser les frais médicaux et d'hospitalisation éventuels, s'ils ont été avancés par l'association. 3. Reconnaît avoir pris connaissance du règlement intérieur de la base de loisirs relatif aux conditions de navigation sur les étangs (document remis avec la fiche de enseignements). Fait à le Signature

5 FICHE D INSCRIPTION N Licence: NOM: PRENOM Date et lieu de naissance ADRESSE: Code postal: Télépho domicile ne Mobile: Ville: Bureau: Situation familiale: Profession: N Sécurité Sociale: Allergies: Personne à contacter en cas d URGENCE : Téléphone : Centre: Niveau de Natation : Niveau de Canoë Kayak : (Pagaies Couleurs) Eau Calme Blanche Jaune Verte Eau Vive Blanche Jaune Verte Mer Blanche Jaune Verte Bleue Bleue Bleue Rouge Rouge Rouge Noire Noire Noire Droit à l image : (1) J autorise le club de Canoë Kayak de Vauréal à utiliser mon image à des fins non commerciales: [OUI] Loi Informatique & Libertés : (1) J autorise la FFCK à utiliser mes coordonnées dans le cadre de la loi: [OUI] (1) (1) (1) [NON] [NON] (1) rayer les mentions inutiles ATTENTION: CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE pour tous les adhérents. Pour les Adhérents qui souhaitent faire des compétitions, le certificat doit comporter impérativement la mention : «ne présente pas de contre indications à la pratique du Canoë-kayak en compétition»

6 CERTIFICAT MEDICAL Le Je soussigné(e), Docteur certifie après examen de : M, Mme, Mlle, l enfant, n avoir constaté ce jour, aucun signe clinique apparent de contre indication de la pratique du canoë kayak : [ en loisir ] (1) [ en compétition ] (1) (1) rayer les mentions inutile Cachet et signature du médecin Certificat délivré à la demande du patient et remis en main propre En cas de falsification le club se dégage de toutes responsabilités.

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