Adopté par : Code : CD-176-2008 Page 1 de 6 Type de document : Politique Révision prévue : 2011 Comité de direction Adopté le : 2008-10-07 Entré en vigueur le : 2008-10-07 Révisé le : Document(s) remplacé(s) : Direction émettrice : Direction de la planification et de l organisation des programmes, de la qualité et de la sécurité (DPOPQS) Responsable(s) de son application : DPOPQS Destinataire(s) : Tous les intervenants du CSSSNL Lieu d application : Centre de santé et de services sociaux du Nord de Lanaudière (CSSSNL) Règlement(s), politique(s) et procédure(s) associé(es) : Politique globale de gestion intégrée des risques Procédure de déclaration des événements indésirables dans la Procédure de gestion des événements sentinelles Procédure sur la divulgation des événements indésirables Procédure pour les événements impliquant le coroner Procédure de gestion des alertes (à venir) Procédure de gestion des petites réclamations (à venir) 1. ÉNONCÉS DE PRINCIPE 1.1. La loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSS) concernant la prestation sécuritaire des services de santé et de services sociaux adoptée en décembre 2002 par l adoption du projet de loi 113, stipule notamment que : l usager a le droit d être informé, le plus tôt possible, de tout accident survenu au cours de la prestation de services qu il a reçus et susceptible d entraîner ou ayant entraîné des conséquences sur son état de santé ou son bien-être ainsi que des mesures prises pour contrer, le cas échéant, de telles conséquences ou pour prévenir la récurrence d un tel accident ; qu une personne exerçant des fonctions dans un établissement a l obligation de déclarer tout incident ou accident qu elle a constaté, le plus tôt possible après cette constatation ; l établissement doit mettre en place un comité de gestion des risques, lequel aura pour fonctions de rechercher, de développer et de promouvoir des moyens visant à assurer la sécurité des usagers et à réduire l incidence des effets indésirables et des accidents liés à la prestation des services de santé et des services sociaux ; le conseil d administration d un établissement doit prévoir les règles relatives à la divulgation à un usager de toute l information nécessaire lorsque survient un accident ainsi que des mesures de soutien mises à la disposition de l usager et des mesures visant à prévenir la récurrence d un tel accident.
Page 2 de 6 1.2. L énoncé de la mission, de la vision et des valeurs du CSSSNL stipule que l offre de services est adaptée à sa population en misant sur des services de qualité, sécuritaires, accessibles, continus, et respectueux des droits des personnes et de leurs besoins spirituels. 1.3. La déclaration d engagement pour une culture de sécurité du CSSSNL confirme l importance accordée à la sécurité des usagers. Cette culture favorise la déclaration des erreurs, réduit les craintes des intervenants à procéder aux déclarations et aux divulgations, permet l apprentissage des individus et l amélioration des processus de soins et services. Le CSSSNL s engage à agir et à créer un environnement de travail qui favorise l apprentissage plutôt que le blâme. 1.4. Par son Code d éthique l établissement s engage à offrir des services sécuritaires et de qualité à la clientèle qu elle dessert. 2. OBJECTIFS Contribuer à l amélioration continue de la qualité des soins et services offerts à la clientèle et rendre ces soins et services les plus sécuritaires possible ; Permettre aux intervenants de respecter leurs obligations légale et déontologique en matière de déclaration et de divulgation lorsque survient un accident ; Contribuer à l instauration d une culture de sécurité et de non blâme ; Corriger les causes d incidents et d accidents dans un esprit d amélioration de la qualité des services en ciblant des stratégies de prévention. 3. DÉFINITIONS Accident Action ou situation où le risque se réalise et est, ou pourrait être à l origine de conséquences sur l état de santé ou le bien-être de l usager, du personnel, d un professionnel concerné ou d un tiers. (Article 8 de la LSSSS). Comité de gestion des risques et de la sécurité Comité institué par le Conseil d administration pour remplir les fonctions attribuées à l article 183.1 de la Loi. Comité de vigilance et de la qualité Comité institué par le Conseil d administration pour remplir les fonctions attribuées à l article 181.0.3 de la Loi. Comités partenaires Comités qui peuvent dans le cadre de leurs mandats spécifiques déceler des situations à risque pour les usagers. Ils comprennent les comités obligatoirement constitués par la Loi comme par exemple les conseils professionnels; ils comprennent aussi les différents comités
Page 3 de 6 organisationnels statutaires comme par exemple le comité de prévention des infections, de même que tous les comités qualité mis en place dans l établissement. Déclaration Faire connaître au directeur général ou, à défaut, à une personne qu il désigne tout incident et tout accident constaté, en vertu de l article 233.1 de la Loi. Divulgation Porter à la connaissance de l usager toute l information nécessaire relative à un accident dont il est victime et les mesures prises pour en contrer les conséquences et en éviter la récurrence. Gestion des risques Approche préventive et curative qui fait appel à un grand éventail de moyens pour réduire les risques qu une situation causant des dommages se produise, et en limiter les dommages lorsque les risques se réalisent. Incident Une action ou une situation qui n entraîne pas de conséquence sur l état de santé ou le bien-être d un usager, du personnel, d un professionnel concerné ou d un tiers mais dont le résultat est inhabituel et qui, en d autres occasions, pourrait entraîner des conséquences. (Article 183.2 de la LSSSS). Intervenant Tout médecin, dentiste et pharmacien ainsi que tout membre du personnel de l établissement, stagiaire ou ressource externe qui exerce sa profession ou fonction au sein du CSSS du Nord de Lanaudière. Loi La Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. c. S-4.2. Mesures de soutien Actions prises envers l usager ou ses proches ou moyens mis à leur disposition pour atténuer les conséquences d un accident. Services de soutien Services qui contribuent aux travaux du comité de gestion des risques et de la sécurité et au gestionnaire de risques tel que les services des archives, d admission, des finances, des systèmes d information, etc. 4. CONDITIONS ET LIMITES D APPLICATION
Page 4 de 6 Cette politique s adresse à tous les intervenants de l établissement qui ont l obligation de déclarer tout événement, c est-à-dire, toute situation non souhaitée, redoutée ou indésirable qui a ou aurait pu nuire à la santé des usagers ou de tiers. Sont exclus de la présente politique les accidents ou situations touchant les intervenants seulement, ils doivent être adressés au service de santé et sécurité du travail. 5. RESPONSABILITÉS 5.1. Conseil d administration Promouvoir et veiller à l implantation et à l application de la politique de gestion des risques ; Adopter les règlements relatifs au comité de gestion des risques et de la sécurité, à la divulgation et au soutien à l usager et à sa famille ; Déterminer la nature de l information et la fréquence des rapports à produire au conseil d administration ; Recevoir et analyser les recommandations qui lui sont adressées pour améliorer la sécurité de la clientèle. 5.2. Directeur général S assurer du bon fonctionnement du comité de gestion des risques et de la sécurité ; Participer ou désigner son remplaçant pour siéger au comité de gestion des risques et de la sécurité. 5.3. Comité de gestion des risques et de la sécurité Identifier et analyser les risques d accident en vue d assurer la sécurité des usagers et, plus particulièrement dans le cas des infections nosocomiales, en prévenir l apparition et en contrôler la récurrence ; S assurer qu un soutien soit apporté à la victime et à ses proches ; S assurer de la mise en place d un système de surveillance des incidents et accidents pour fin d analyse ; Établir les bases d un échange continu d information avec les comités partenaires de l établissement dont une partie de leur mandat touche la sécurité des usagers ; Recommander au conseil d administration et au comité de vigilance et de la qualité, la prise de mesures visant à prévenir la récurrence des incidents et accidents ainsi que la prise de mesures de contrôle s il y lieu ; Proposer des objectifs annuels d actions préventives sur des types de risques à grande fréquence et à conséquences mineures. 5.4. Comités partenaires
Page 5 de 6 Déceler des situations pouvant poser un risque à la sécurité des usagers ; Inscrire leurs actions dans les objectifs fixés par le comité de gestion des risques et de la sécurité de l établissement ; Transmettre au comité de gestion des risques et de la sécurité et au comité de vigilance et de la qualité, les résultats de leurs activités, sous forme de statistiques, d analyses et de recommandations. 5.5. Directeurs S assurer de la mise en place des mesures correctives et préventives faisant suite aux événements (incidents ou accidents) survenus dans leur secteur d activité ; S assurer du suivi des recommandations du comité de gestion des risques et de la sécurité ; Collaborer et faciliter la collaboration de leur personnel à toute enquête interne ou externe à la suite d un accident ou d un incident ; Soutenir les activités du comité de gestion des risques et de la sécurité ; Plus spécifiquement pour le directeur des services professionnels et des affaires médicales, agir à titre d agent de liaison entre le comité de gestion des risques et de la sécurité et les différents comités du CMDP ; Fournir au conseiller à la qualité et à la sécurité, lorsque pertinente, l expertise médicale nécessaire à l identification, l analyse, le choix des mesures de contrôle et de prévention des risques et des situations à risques ainsi qu au processus de divulgation selon la procédure établie. 5.6. Conseiller à la qualité et à la sécurité (volet gestion des risques) Promouvoir la gestion des risques dans l établissement en l intégrant à la gestion de la qualité ainsi qu aux activités de gestion courante des différentes directions ; Coordonner et gérer les activités reliées au développement, à l implantation et au suivi de la gestion des risques en collaboration avec le comité de gestion des risques et de la sécurité ; Tenir le registre local des accidents et incidents déclarés. Ce registre permet de connaître le nombre, la fréquence et la gravité des accidents et des incidents reliés aux soins et aux services et survenus dans l établissement ; S assurer de l analyse des rapports d incident/accident et du suivi à apporter (mesures préventives et correctives) ; S assurer du suivi des différentes alertes et avis de coroners reçus ; Effectuer une analyse approfondie lors d événements répétitifs et adresser si requis des recommandations aux directions concernées ; Coordonner le processus d enquête suite à un événement majeur ; Assurer la liaison entre l établissement, ses assureurs et ses avocats ; Conserver les dossiers de gestion des risques et s assurer de leur confidentialité ; Faire rapport trimestriellement de l état de la situation portant sur les accidents et les incidents survenus dans l établissement au Comité de gestion des risques et de la sécurité et au Comité de vigilance et de la qualité ;
Page 6 de 6 Participer aux travaux de plusieurs comités qui ont des liens avec la sécurité de la clientèle dans l établissement. Par exemple : comité de gestion des risques et de la sécurité et de la sécurité, de prévention des infections, des mesures d urgence, de gestion de l environnement, de chantier ad hoc, des équipements médicaux, de radioprotection, d appréciation de la qualité, de la sécurité informationnelle etc. ; Soutenir l action des directeurs, des gestionnaires, des intervenants dans la gestion des risques. 5.7. Gestionnaires Prendre connaissance de tout événement indésirable représentant un risque ou tout incident et accident concernant un usager, un visiteur ou leurs biens ; S assurer que les démarches entreprises par le personnel sont conformes aux procédures de déclaration et de divulgation ; Pour tout événement touchant la clientèle, s assurer qu un soutien soit apporté à l usager, à ses proches et au personnel concerné ; Désigner pour son service, s il y a lieu, une ou des personnes pouvant agir comme personne-ressource en gestion des risques (champion) ; Appliquer les recommandations du comité de gestion des risques et de la sécurité ; Collaborer et faciliter la collaboration de leur personnel à toute enquête interne ou externe à la suite d un accident ou d un incident ; Fournir au conseiller à la qualité et à la sécurité l expertise technique nécessaire à l implantation de la politique de gestion des risques dans leur service. 5.8. Intervenant Rapporter et documenter, selon la procédure établie, tout événement indésirable représentant un risque ou accident arrivé à un usager, à un visiteur, ou à leurs biens ; Appliquer au besoin la procédure liée à la divulgation et s assurer qu un soutien soit apporté à l usager et à ses proches ; Participer au besoin à toute enquête interne ou externe ainsi qu à toute discussion ou rencontre relative à l événement à la demande de son supérieur immédiat ou du conseiller à la qualité et à la sécurité ; Participer à la mise en place des recommandations du comité de gestion des risques et de la sécurité. 5.9. Services de soutien Fournir, sur demande, les informations statistiques, financières, cliniques de même que de la documentation spécialisée ou toute information requise à la réalisation des mandats du comité de gestion des risques et de la sécurité et du conseiller à la qualité et à la sécurité.