Gestion des épidémies d infections associées aux soins : les outils d alerte et de gestion Bruno GRANDBASTIEN Faculté de Médecine «Henri Warembourg», Université Lille 2 Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et d Infectiologie (SGRIVI), CHRU de Lille Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Lille FELIN 04/2011-1
Plan général de cette session Les fondamentaux Cas concret Les outils d alerte et de gestion les 10 étapes de l investigation d une épidémie outils d alerte outils de la description d une suspicion d épidémie (courbe épidémique, tableau synoptique) outils d analyse épidémiologique : principes impact des épidémies FELIN 04/2011-2
Les 10 étapes de l investigation d une épidémie FELIN 04/2011-3
Les étapes d une investigation 1. Préparer l investigation 2. Affirmer l existence d une épidémie 3. Confirmer le diagnostic 4. Définir et compter les cas 5. Organiser les données en Temps, Lieu et Personne 6. Déterminer qui est à risque (contrôle immédiat) 7. Formuler une hypothèse et la tester 8. Mettre en place & évaluer contrôle et prévention 9. Développer une étude plus approfondie 10.Communiquer les résultats (rapport d investigation) FELIN 04/2011-4
Les étapes d une investigation Plusieurs étapes peuvent être abordées en même temps L ordre importe relativement peu L essentiel est de ne rien oublier FELIN 04/2011-5
Les outils de l alerte : place dans la démarche FELIN 04/2011-6
Les voies de l alerte Le secteur clinique Attention aux premières hypothèses affirmées Pb de sensibilité Le laboratoire système de routine : information de l EOH pour TOUTES identification d une BMR ou bactérie d intérêt alerte épidémique (intégrée dans le SGL) synthèses permettant de suspecter une épidémie expertise du biologiste FELIN 04/2011-7
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Etape 1) Préparer l investigation Recueil d informations préliminaires Identification et information des partenaires Rôles des membres de l équipe Autorisation(s), ordre de mission Documentation minimale : bibliographie, collègues, Internet, Matériel ordinateur (Epi Info) & téléphone portables cahier, crayons (line listing, notes, ) appareil photo, matériel de laboratoire (prélèvements) selon les 1ères données discutées FELIN 04/2011-10
Etape 2) Affirmer l existence d une épidémie Nombre de cas observés > attendus Cas attendus? Données de surveillance (incidence) Enquêtes hôpitaux, labos, médecins, écoles, Attention! variations saisonnières (IN en été) notification accrue (système de surveillance) diagnostic plus fréquent (techniques, expertise) augmentation de la population FELIN 04/2011-11
Etape 3) Confirmer le diagnostic Rencontrer les médecins examiner quelques malades revoir les dossiers médicaux Visiter les laboratoires revoir les procédures confirmer les résultats Éliminer les erreurs! Non nécessaire pour tous les cas FELIN 04/2011-12
Les outils de description : place dans la démarche FELIN 04/2011-13
Etape 4) Définir les cas Buts identifier le maximum de cas (Se) ne pas inclure ceux qui ne sont pas des cas (Sp) Importance de l étape descriptive Différents niveaux de certitude cas certains, probables, possibles Critères : Temps, Lieu, Personne FELIN 04/2011-14
Exemple Problème : 6 décès en salle d opération par embolie pulmonaire dans un centre de transplantation hépatique. Pas d autopsie. Cas : tout patient ayant subi une transplantation hépatique entre le 01/04 et le 15/12/ dans l hôpital A, et décédé d embolie pulmonaire dans les 24 heures qui ont suivi. Certain : diagnostic confirmé par échographie transoesophagienne, ou examen direct. Probable : diagnostic compatible avec l hémodynamique du patient avant le décès (PAS<90 mmhg, PAP >50mmHg, PVC >20mmHg). Possible : diagnostic mentionné sur le certificat de décès. FELIN 04/2011-15
Etape 5) Recenser et compter les cas Recherche systématique, sources multiples entourage des cas hôpitaux, médecins libéraux, dossiers médicaux, archives diverses (laboratoire, ) Informations recueillies démographiques signes cliniques et biologiques date de début, durée, sévérité Expositions éventuelles (exploratoire) FELIN 04/2011-16
Etape 6) Organiser les données Temps Lieu Personne FELIN 04/2011-17
Qui a été atteint? Où ont-ils été atteints? Quand ont-ils été atteints? Comment et pourquoi? FELIN 04/2011-18
Temps : courbe épidémique Distribution des cas selon la date (heure, semaine, ) de début des symptômes Importance et évolution début, pic, durée, fin Cas aberrants +++ Formulation d hypothèses durée d incubation, agent responsable type de source, de mode de transmission FELIN 04/2011-19
Exemple 1 Suspicion d épidémie de médiastinites Selon la date d'infection nb de cas S47 S48 S49 S50 S51 S52 S1 S2 S3 S4 S5 S6 nov-10 dec-10 janv-11 fev-11 temps (en semaines) FELIN 04/2011-20
Exemple 2 ISO en neurochirurgie (ED) 11 10 9 9 Nombre de cas 8 7 6 5 4 Nombre de cas 8 7 6 5 4 3 3 2 0 2 1 1 0 Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin 0 Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin FELIN 04/2011-21
Interprétation d une courbe épidémique : type (1) Nombre de cas Source commune ponctuelle Nombre de cas Source commune persistante Temps Temps FELIN 04/2011-22
Interprétation d une courbe épidémique : type (2) Nombre de cas Transmission de personne à personne Nombre de cas Temps Source commune initiale + transmission de personne à personne Temps FELIN 04/2011-23
Lieu : cartographie Lieux de résidence, de travail Autres lieux d exposition (activités) Cartes nuages de points, taux d'attaque bâtiment, quartier, département, région, pays Identifier les zones & populations à risque FELIN 04/2011-24
Cartographie d une suspicion d épidémie Infections/portages de Klebsiella pneumoniae βlse Escaliers Ch 4101 1 lit CAS 6 CAS 5 CAS 9 Ch 4102 1 lit CAS 1 Ch 4132 2 Llits Salle de soins Petite salle à manger Ch 4105 1 lit Ch 4106 1 lit Ch 4107 1 lit Ch 4108 2 lits Ch 4109 2 lits Ch 4110 2 lits Accuei CAS 3 CAS 7 Ch 4131 2 lits Circulatiohn Ch 4130 2 lits Salle de bains Salubrité : Salubrité /Utilité Ch 4113 1 lit Circulation Ch 4112 1 lit Ch 4111 1 lit Escaliers Ch 4129 2 lits circulation Douche Utilité Vestiaires sanitaires Ch 4115 1 lit Ch 4116 1 lit CAS 4 CAS 8 Ch 4128 2 lits Matériel Vestiaires Circulation Ch 4117 2 lits Ch 4118 2 lits CAS 1 CAS 2 Ch 4127 2 lits Office Ch 4119 2 lits Déchets Gde Salle à Manger Bureau Médical Hall 88,15 m² VL 1,25m² Cadre de santé: Escaliers Détente Salon -Accueil familles FELIN 04/2011-25
Personnes Décrire en détails les cas Identifier les éventuels facteurs d exposition communs tableaux synoptiques FELIN 04/2011-26
Etude du lien entre les cas ou entre les secteurs touchés par des cas = tableau synoptique FELIN 04/2011-27
exemple = épidémie d infections à P. aeruginosa FELIN 04/2011-28
exemple = épidémie d infections à K. pneumoniae KPC 1 2 3 4 5 December January February March April May June July August Rectal swab Control measures 1 Control measures 2 Blood Broncho-pulmonary Urine Urine - Sectorisation - «Cohorting» - Limitation d activité 6 7 8 ICU 4 th floor 3 rd floor Medecine unit First isolation of KP No link link Rectal swab-blood-abdominal Rectal Swab Rectal swab N. Kassis-ICAAC 2005- Hôpital Paul Brousse AP-HP diapo : JC Lucet FELIN 04/2011-29
Personnes Décrire en détails les cas Identifier les éventuels facteurs d exposition communs Obtenir les dénominateurs calculer des taux d attaque (TA) comparer ces taux par groupes Facteurs démographiques, spécifiques FELIN 04/2011-30
Etape 7) Déterminer qui est à risque Décrire en détails les cas Identifier les facteurs d exposition communs Obtenir les dénominateurs calculer des taux d attaque (TA) comparer ces taux par groupes Facteurs démographiques, spécifiques Qui est à risque? FELIN 04/2011-31
Etape 8) Formuler une (des) hypothèse(s) et la(es) tester A partir des informations descriptives (T,L,P) de la connaissance de la maladie d'une étude exploratoire sur quelques cas Pour expliquer l'agent causal la source le mode de transmission le véhicule FELIN 04/2011-32
Principes fondamentaux des enquêtes épidémiologiques à la recherche de FdR Groupe de comparaison étude cas témoins étude de cohorte FELIN 04/2011-33
Tableau de contingence (à 4 cases) «malade»«indemne» exposé non exposé FELIN 04/2011-34
Les différentes méthodes pour compléter ce tableau de contingence : enquête de cohorte (exposé non exposé) malade indemne exposé non exposé FELIN 04/2011-35
Les différentes méthodes pour compléter ce tableau de contingence : enquête cas-témoins malade indemne exposé non exposé FELIN 04/2011-36
Typologie des enquêtes en épidémiologie analytique : les enquêtes longitudinales (1) l enquête prospective = de cohorte Exposition au FdR Maladie?? t FELIN 04/2011-37
Typologie des enquêtes en épidémiologie analytique : les enquêtes longitudinales (2) l enquête rétrospective = cas-témoins Exposition au FdR?? Maladie t FELIN 04/2011-38
Exemple d interprétation statistique : complications infectieuses post-opératoires en fonction du chirurgien Cas Temoins CHIR_A 1 2 Total -----------+------------------+------ 1 6 13 19 2 0 12 12 -----------+------------------+------ Total 6 25 31 Chi-carré P-values ----------- -------- Non corrigé (Pearson) : 4.70 0.03018110 <--- Mantel-Haenszel : 4.55 0.03296938 <--- Avec correction de Yates: 2.89 0.08893421 Test exact de Fisher : unilatéral p=0.0368501 <--- bilatéral p=0.0585429 Une valeur attendue est < 5 ; le test exact de Fisher est recommandé. FELIN 04/2011-39
Principes fondamentaux des enquêtes épidémiologiques à la recherche de FdR Groupe de comparaison étude cas témoins étude de cohorte Importance de la causalité force de l association l exposition précède la maladie plausibilité biologique FELIN 04/2011-40
Etape 8) Mesures de contrôle et de prévention Ne pas attendre la fin de l'investigation! Mesures générales parfois, puis plus spécifiques Contrôle de source (chloration de l eau) transmission (mesures d hygiène) véhicule (retirer un produit) diminuer la susceptibilité de l hôte (vaccination) Évaluation système de surveillance FELIN 04/2011-41
Etapes 9) Études plus approfondies En parallèle, et orientées par l'enquête épidémiologiques environnementales microbiologiques / expérimentales Différents types & objectifs augmenter les effectifs (puissance) étude de cohorte après étude cas-témoins étude dose-effet, facteurs associés FELIN 04/2011-42
Etape 10) Communiquer les résultats Pour proposer des recommandations faire la synthèse de l enquête documenter l'événement (évaluation, légal) outil pédagogique Différents publics / différents formats rapport préliminaire / final présentation à un congrès / article scientifique communiqués FELIN 04/2011-43
Impact des mesures de gestion d une épidémie FELIN 04/2011-44
Epidémie de K pneumoniae KPC : interprétation du tableau synoptique 1 2 3 4 5 December January February March April May June July August Rectal swab Control measures 1 Control measures 2 Blood Broncho-pulmonary Urine Urine - Sectorisation - «Cohorting» - Limitation d activité 6 7 8 ICU 4 th floor 3 rd floor Medecine unit First isolation of KP No link link Rectal swab-blood-abdominal Rectal Swab Rectal swab N. Kassis-ICAAC 2005- Hôpital Paul Brousse AP-HP diapo : JC Lucet FELIN 04/2011-45
Epidémie de A baumannii VEB-1 : interprétation d une courbe épidémique (pour 1 établissement de la région Nord Pas de Calais) 12 Fermeture du service aux entrées 11 + mesures strictes «contact» 10 Réouverture du service 8 7 7 Mesures strictes «contact» 6 4 4 4 2 2 1 0 0 0 0 sept oct nov decem janv fev mars avril mai juin Première période source : K. Blanckaert (ARLIN NPdC, C-CLIN CLIN Paris-Nord) FELIN 04/2011-46
60 50 40 30 20 10 0 Epidémies à ERV, AP-HP : interprétation d une courbe épidémique (nb d épisodes / temps) La stratégie «search and isolate» est efficace 08.04 09.04 10.04 11.04 12.04 01.05 02.05 03.05 04.05 05.05 06.05 07.05 08.05 09.05 10.05 11.05 12.05 01.06 02.06 03.06 04.06 05.06 06.06 07.06 08.06 09.06 10.06 11.06 12.06 01.07 02.07 03.07 04.07 05.07 06.07 07.07 08.07 09.07 Date Total (colonisation + infection) Infection S Fournier, V Jarlier, APHP - diapo : JC Lucet FELIN 04/2011-47 Nombre