COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS 30 novembre 2005 Examen du dossier des spécialités inscrites pour une durée de 5 ans par arrêté du 22 août 2000 (JO du 30 août 2000) UTROGESTAN 100 mg, capsule molle orale ou vaginale B/30 (CIP: 323 275-1) UTROGESTAN 200 mg, capsule molle orale ou vaginale B/15 (CIP: 348 399-6) Laboratoire BESINS INTERNATIONAL progestérone Liste I Date de l'amm : UTROGESTAN 100 mg, capsule molle orale ou vaginale 15 janvier 1980 UTROGESTAN 200 mg, capsule molle orale ou vaginale 16 avril 1999 Date des rectificatifs d' AMM : UTROGESTAN 100 mg, capsule molle orale ou vaginale -8 janvier 1993, 7 juillet 1998, 7 juillet 1999, 6 avril 2001 UTROGESTAN 200 mg, capsule molle orale ou vaginale 7 juillet 1999, 9 avril 2001, 16 avril 2002 Motif de la demande : renouvellement de l'inscription sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux Direction de l'évaluation des actes et des produits de santé 1
1 CARATERISTIQUES DU MEDICAMENT 1.1. Principe actif progestérone 1.2. Indications Voie orale Troubles liés à une insuffisance en progestérone en particulier : - syndrome prémenstruel, - irrégularités menstruelles par dysovulation ou anovulation, - mastopathies bénignes, - préménopause, - traitement substitutif de la ménopause (en complément du traitement estrogénique). Voie vaginale - substitution en progestérone au cours des insuffisances ovariennes ou des déficits complets des femmes ovarioprives (dons d ovocytes), - supplémentation de la phase lutéale au cours des cycles de fécondation in vitro (FIV), - supplémentation de la phase lutéale au cours de cycles spontanés ou induits, en cas d hypofertilité ou de stérilité primaire ou secondaire notamment par dysovulation, - en cas de menace d avortement ou de prévention d avortement à répétition par insuffisance lutéale, jusqu à la 12 ème semaine de grossesse. Dans toutes les autres indications de la progestérone, la voie vaginale représente une alternative à la voie orale en cas d effets secondaires dus à la progestérone (somnolence après absorption par voie orale). 1.3. Posologie Dans toutes les indications thérapeutiques, il est important des respecter strictement les posologies préconisées. Quelles que soient l indication et la voie d utilisation (orale ou vaginale), la posologie ne devra pas dépasser 200 mg par prise. Voie orale Dans les insuffisances en progestérone, la posologie moyenne est de 200 à 300 mg de progestérone micronisée par jour. Il est recommandé d utiliser le médicament à distance des repas, de préférence le soir au coucher. - Dans les insuffisances lutéales (syndrome prémenstruel, mastopathies bénignes, irrégularités menstruelles, préménopause) le schéma thérapeutique habituel est de 200 à 300 mg par jour : - soit 200 mg en 1 prise le soir au coucher, - soit 300 mg en 2 prises, 10 jours par cycle, habituellement du 17ème au 26ème jour inclus. - Dans le traitement substitutif de la ménopause, l estrogénothérapie isolée est déconseillée (risque d hyperplasie de l endomètre) : on adjoindra de la progestérone à raison de 200 mg par jour : - en deux prises de 100 mg chacune, - ou en une seule prise de 200 mg le soir au coucher, soit 12 à 14 jours par mois, soit les deux dernières semaines de chaque séquence thérapeutique. 2
Ce traitement sera suivi d une interruption de tout traitement substitutif pendant une semaine environ, au cours de laquelle il est habituel d observer une hémorragie de privation. Pour ces indications, on utilisera la voie vaginale, aux mêmes posologies que la voie orale, en cas d effets secondaires dus à la progestérone (somnolence après absorption orale). Voie vaginale Chaque capsule doit être insérée profondément dans le vagin. - Substitution en progestérone au cours des insuffisances ovariennes ou déficits complets des femmes ovarioprives (dons d ovocytes). Le schéma thérapeutique (en complément d un traitement estrogénique approprié) est le suivant: - 100 mg de progestérone micronisée/jour les 13ème et 14ème jour du cycle de transfert puis, - 200 mg de progestérone micronisée par jour du 15ème au 25ème jour du cycle, répartis en une ou deux prises par jour puis, - à partir du 26ème jour du cycle et en cas de grossesse débutante, cette dose peut atteindre au maximum 600 mg/jour réparties en 3 prises. Cette posologie sera poursuivie jusqu au 60ème jour, et au plus tard jusqu à la 12ème semaine de grossesse. - Supplémentation de la phase lutéale au cours des cycles de FIV : La posologie recommandée est de 400 à 600 mg/jour, en deux prises à trois prises/jour, à partir du jour de l injection d hcg jusqu à la 12ème semaine de grossesse. - Supplémentation de la phase lutéale au cours des cycles spontanés ou induits, en cas d hypofertilité ou de stérilité primaire ou secondaire, notamment par dysovulation : la posologie conseillée est de 200 à 300 mg/jour, en deux prises, à partir du 17ème jour du cycle pendant 10 jours. Le traitement sera repris rapidement en cas d absence de retour des règles et de diagnostic de grossesse, jusqu à la 12ème semaine de grossesse. - Menace d avortement précoce ou prévention d avortement à répétition par insuffisance lutéale : la posologie recommandée est de 200 à 400 mg/jour en deux prises, jusqu à la 12ème semaine de grossesse. 2 RAPPEL DES AVIS DE LA COMMISSION ET DES CONDITIONS D'INSCRIPTION UTROGESTAN 100 mg, capsule molle orale ou vaginale Avis de la Commission du 6 septembre 2000 Niveau de service médical rendu : important UTROGESTAN 200 mg, capsule molle orale ou vaginale Avis de la Commission du 16 février 2000 Le service médical rendu d UTROGESTAN 200mg est du même ordre que celui d UTROGESTAN 100mg : il est important. UTROGESTAN 200mg est un complément de gamme et n apporte pas d amélioration du service médical rendu par rapport à UTROGESTAN 100 mg (ASMR V). 3
Avis favorable à l inscription sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux et agréées à l usage des collectivités et divers services publics dans toutes les indications thérapeutiques et posologies de l AMM. 3 MEDICAMENTS COMPARABLES 3.1. Classement ATC 2005 G Système génito-urinaire et hormones sexuelles G03 Hormones sexuelles et modulateurs de la fonction génitale G03D Progestatifs G03DA Dérivés pregnène 4 G03DA04 progestérone 3.2. Médicaments de même classe pharmaco-thérapeutique 3.2.1. Médicaments de comparaison - l ensemble des spécialités génériques à base de progestérone - MENAELLE 100 mg (progestérone), capsule molle orale 3.3. Médicaments à même visée thérapeutique L ensemble des progestatifs indiqués par voie orale dans les troubles liés à une insuffisance en progestérone et dans les insuffisances lutéales. 4 REACTUALISATION DES DONNEES DISPONIBLES DEPUIS LE PRECEDENT AVIS E 3N est une étude épidémiologique française qui a concerné près de 55 000 femmes ménopausées de la MGEN. (Mutuelle Générale de l Education nationale) L analyse globale des résultats a montré une augmentation sensible du risque de cancer du sein chez les utilisatrices de THS après 2,8 ans de traitement, avec un risque relatif de 1,2 (IC 95% [1,1 1,4]). L examen, selon le type d hormone, suggère qu avec un estrogène seul, le sur-risque de développer un cancer du sein est minime. En revanche, lorsque l estrogène est associé à un progestatif de synthèse, le risque de cancer du sein est augmenté de 40 %. La combinaison estrogène + progestérone micronisée semble dépourvue d effet cancérigène, au moins à court terme (RR=0,9 IC 95% [0,7 1,2]) et est significativement inférieure à celui de la combinaison estrogène + progestatif de synthèse. 5 DONNEES SUR L'UTILISATION DU MEDICAMENT Selon les données IMS-EPPM (cumul mobile annuel mai 2005), UTROGESTAN (sous ses 2 présentations) a fait l objet de 557 000 prescriptions dans 52,7% des cas dans les indications de l AMM (principalement dans les troubles de la ménopause représentant 43,6% des prescriptions) à la posologie moyenne d 1,1 capsule par jour. 6 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE 6.1. Réévaluation du service médical rendu L ensemble des troubles liés à une insuffisance en progestérone peuvent entraîner une perturbation de la qualité de vie. Ces spécialités entrent dans le cadre d un traitement symptomatique. 4
Le rapport efficacité/effets indésirables est important. Ces spécialités sont des médicaments de première intention. Il existe des alternatives thérapeutiques. Le service médical rendu est important. 6.2. Place dans la stratégie thérapeutique UTROGESTAN peut être prescrit dans tous les troubles liés à une insuffisance en progestérone, notamment : -en pré-ménopause qui est marquée par une hypofertilité et un déséquilibre estro-progestatif aux dépens de la progestérone. Les dysovulations ou anovulations de cette période peuvent entraîner des manifestations d hyperestrogénie relative :. syndrome prémenstruel,. règles abondantes et prolongées ("ménorragies") qui peuvent témoigner de l hyperplasie endométriale, irrégularités menstruelles, fibromyomes utérins,. tension douloureuse des seins (" mastodynie ") et nodules mammaires. Lors de la survenue de manifestations précédemment décrites, après les explorations nécessaires pour éliminer les autres causes de saignement, il est nécessaire d instaurer un traitement par progestatif. (fiche de Transparence, 1999). - Après la ménopause, chez les femmes souffrant de troubles du climatère (bouffées de chaleur, ) avec un retentissement sur leur qualité de vie, un traitement hormonal substitutif (THS) peut être instauré si la femme le souhaite, à la dose minimale efficace, pour une durée la plus courte possible, avec une information claire sur les risques et une réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque au moins une fois par an. (Communiqué de synthèse de l afssaps du 3 décembre 2003 : Actualisation des recommandations sur le traitement hormonal substitutif et point presse sur les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause : AFSSaPS/ANAES 12 mai 2004). Le THS est composé d estrogène, associé chez les femmes non hystérectomisées, à de la progestérone micronisée ou à un progestatif de synthèse. UTROGESTAN peut être également prescrit : - au cours d insuffisance ovarienne ou des déficits complets des femmes ovarioprives - dans la supplémentation en progestérone de la phase lutéale notamment au cours des cycles de FIV, des cycles spontanés ou induits (en cas d hypofertilité ou de stérilité primaire ou secondaire) et en cas de menace d avortement précoce ou en prévention d avortement à répétition. La Commission se prononcera plus précisément sur la place des THS dans la stratégie thérapeutique, après actualisation de la mise au point sur les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause par l AFSSaPS. 6.3. Recommandations de la commission de la transparence Avis favorable au maintien de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans les indications et aux posologies de l AMM. 6.3.1. Conditionnements : ils sont adaptés aux conditions de prescription 6.3.2. Taux de remboursement : 65% 5