nouveautés en médecine 2010 Ophtalmologie Nouvelles tendances dans la chirurgie de la cataracte Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 128-32 H. Abouzeid Dr Hana Abouzeid Responsable de la Policlinique Hôpital ophtalmique Jules-Gonin Avenue de France 15, CP 133 1000 Lausanne 7 hana.abouzeid@fa2.ch Ophthalmology New trends in cataract surgery Cataract surgery is the most frequent surgery performed in the world. Modernization of cataract surgery is a continuous process and recent technological progress have enlarged the spectrum of treatable refractive errors, improved safety of surgery, speed of visual recovery and reduction of complications rate. Thus, during the last years, refractive intra ocular lenses such as toric and multifocal IOLS have been introduced in practice, as well as torsional phacoemulsification and corneal microincision. For endophthalmitis prophylaxis, modern management includes intracameral injection of antibiotics. The future of cataract surgery is probably to replace phacoemulsification surgery by laser surgery, which is safer and more reproducible. La chirurgie de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée au monde. Sa modernisation est constante et les progrès technologiques récents permettent de corriger davantage de troubles de la réfraction, de diminuer les risques liés à la chirurgie, d accélérer la récupération visuelle et de réduire l incidence des complications postopératoires. Récemment, on a assisté à l introduction des implants toriques et multifocaux, de la phacoémulsification torsionnelle et de la micro-incision cornéenne. Dans la prévention de l endophtalmie, la nouveauté comprend désormais une injection intracamérulaire d antibiotique. L avenir du traitement de la cataracte réside probablement dans l élimination à terme de la chirurgie par phacoémulsification au profit d une chirurgie au laser, plus sûre et plus reproductible. introduction La cataracte est l une des pathologies les plus fréquentes auxquelles les ophtalmologues et les généralistes sont confrontés. En effet, la cataracte est la première cause de malvoyance et l opération de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée dans le monde. Dans la chirurgie de la cataracte, les dernières années ont largement contribué à des avancées marquantes qui comprennent la généralisation de l utilisation de l anesthésie topique, l introduction des implants toriques et multifocaux, de la phacoémulsification torsionnelle, de la micro-incision cornéenne, de l emploi du Femto-LASIK, et de la prophylaxie de l endophtalmie postopératoire. anesthésie topique L anesthésie topique consiste à injecter en chambre antérieure un anesthésiant après avoir pratiqué une première ouverture de l œil. Elle permet de pratiquer une intervention sans douleurs à condition que la chirurgie soit d une durée limitée, ce que les nouvelles techniques chirurgicales permettent. L anesthésie topique a largement remplacé l anesthésie locale avec injection rétrobulbaire d anesthésiant qui impliquait une paralysie des muscles intraorbitaires de quelques heures, souvent inconfortable pour le patient en postopératoire et qui nécessitait de couvrir l œil par un pansement jusqu au lendemain de l intervention pour éviter toute diplopie gênante. De plus, l anesthésie rétrobulbaire comportait un risque d hématome orbitaire, de lésion du nerf optique ou même d oc clusion de l artère centrale de la rétine. L anesthésie topique est pratiquée maintenant dans la grande majorité des cas, ce qui amène une réduction des risques liés à l anesthésie et une récupération de la fonction visuelle plus précoce. implants intraoculaires : multifocaux, accommodatifs et toriques La chirurgie de la cataracte se modernise avec l arrivée sur le marché de nouveaux implants intraoculaires et la publication de résultats probants sur les 128 Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 19 janvier 2011
Figure 1. Implant intraoculaire multifocal L implant multifocal contient des mires concentriques situées au centre de l implant qui ont chacune une puissance dioptrique différente permettant une focalisation multiple des rayons lumineux. A. Image d un œil en dilatation après opération de la cataracte et mise en place d un implant multifocal. B. Image du même œil en rétroillumination, mise en évidence des mires de l implant multifocal. implants multifocaux. Jusqu ici, on ne disposait pour remplacer le cristallin que d implants monofocaux, qui ne pouvaient fournir au patient une image nette que pour la vision de près ou de loin. Comme les verres de lunettes progressifs, les nouveaux implants multifocaux permettent au patient d avoir une image nette pour toutes distances. Ces implants sont basés sur un système optique conçu pour séparer la lumière réfractée par l implant vers deux foyers principaux : un pour la vision de loin, l autre pour la vision de près (figure 1). Bien que les implants multifocaux permettent de se passer du port de lunettes dans la majorité des cas, 1 leurs effets indésirables peuvent persister plusieurs mois, voire ne pas disparaître ; on citera surtout les halos en vision nocturne, gênants pour la conduite de nuit d un véhicule et la baisse de la sensibilité aux contrastes lumineux, ce qui néces site un meilleur éclairage pour la lecture. Depuis les deux dernières années, la qualité de la vision intermédiaire, très importante pour le travail sur ordinateur par exemple, a été nettement améliorée dans la dernière génération d implants multifocaux augmentant largement la proportion de patients qui peuvent se passer complètement de lunettes après la chirurgie de la cataracte. 2 Tou tefois, les implants multifocaux ne remplacent pas la capacité d adaptation du processus physiologique de l accommodation qui assure la netteté des images pour des distances différentes de vision. Les implants multifocaux ont en effet des focales fixes pour des distances prédéfinies. Pour pallier ce problème, les implants accommodatifs ont été développés. Les implants qu on appelle accommodatifs sont conçus pour reproduire le fonctionnement d un cristallin «jeune», dont l effet réfractif varie en fonction de la contraction et de la relaxation du corps ciliaire. Les mouvements du corps ciliaire ne changent pas la sphéricité de l implant, mais sa position, le basculant d avant en arrière, ce qui modifie la focale et donc la distance de «mise au point» (loin, intermédiaire et de près). Ces implants sont largement répandus aux Etats-Unis, mais leur efficacité comparée aux multifocaux est limitée 3 et surtout la durée de fonctionnement de ce système est réduite par la fibrose de la capsule entourant l im plant qui survient avec le temps, réduisant ainsi l amplitude de la vision corrigée. Pour cette raison, d autres technologies sont envisagées pour restaurer l accommodation, soit en utilisant des implants dont le matériau est assez souple pour changer de forme et ainsi reproduire un cristallin phy siologique qui répond aux contractions du corps ciliaire, comme le smart IOL, soit en remplaçant le cristallin non plus par un implant mais par un gel déformable qui lui aussi répondrait aux contractions cilaires, selon la technique du «phaco-ersatz». Après les implants multifocaux et accommodatifs, on relève ici l arrivée sur le marché depuis quelques années des implants toriques. Les implants toriques permettent de corriger l astigmatisme, à partir de 1 dioptrie, en même temps que la vision de loin. La fourchette de correction actuelle a largement augmenté en faveur des astigmatismes plus importants. L utilisation de ces implants requiert quelques ajustements lors de la chirurgie de la cataracte. Il faut en effet positionner l implant dans un axe précis pour corriger l astigmatisme, en fonction d un marquage très précis préopératoire de l œil, effectué par le chirurgien. En effet, une rotation même faible, de 5 degrés par exemple, de l axe de l implant peut déjà péjorer la vision du patient. Le calcul de la puissance dioptrique de l implant, le marquage pré et peropératoire de l axe de l astigmatisme et le positionnement peropératoire de l implant sont trois étapes cruciales pour le résultat final. Ceci rallonge la prise en charge du patient, mais pour un bénéfice important pour lui avec des résultats très satisfaisants. 4 La nouveauté en 2010 est la sortie sur le marché d implants multifocaux toriques. Jusqu à maintenant, l utilisation des implants multifocaux était limitée aux patients avec un astigmatisme maximal de 1 dioptrie. Dorénavant, l astigmatisme peut être corrigé dans un même temps opératoire avec les techniques décrites ci-dessus. Les effets à long terme sur la qualité visuelle de cette combinaison de traitement doivent encore être étudiés. Enfin, dans toutes les catégories d implants qu ils soient multifocaux ou toriques, l asphéricité a été introduite comme nouvelle technologie. L asphéricité des nouveaux implants permet de largement réduire les effets des aberra- Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 19 janvier 2011 129
tions optiques sur la qualité de la vision. 5,6 Avec un implant sphérique, les rayons qui passent par le centre ne convergent pas tout à fait au même point que ceux qui passent par les bords, ce qui engendre une image floue, surtout lors que l ouverture pupillaire est large, en lumière réduite. Un implant asphérique n est pas affecté par ce phénomène, et cette technologie est dès lors utilisée pour la majorité des implants modernes. Malgré toutes ces avancées, il subsiste parfois en postopératoire une amétropie de l ordre de quelques dioptries. Cette amétropie résiduelle est le plus souvent due à l estimation préopératoire imprécise de la longueur axiale de l œil ou de la kératométrie cornéenne, toutes deux déterminantes pour le calcul de la puissance de l implant intraoculaire. Les appareils de mesure dont nous disposons à ce jour sont les responsables de cette imprécision de mesure. L avènement de la chirurgie réfractive au laser permet de nos jours de corriger de manière simple les erreurs réfractives résiduelles postopératoires mineures, de l ordre d une à deux dioptries. phacoémulsification de torsion La phacoémulsification de torsion tend à remplacer progressivement la phacoémulsification longitudinale, qui reste encore la technique la plus largement utilisée dans le monde. Dans la phacoémulsification longitudinale, la pointe du phacoémulsificateur oscille d avant en arrière pour fragmenter le noyau du cristallin, et la pointe peut se bloquer ou provoquer des turbulences lorsque la taille des fragments formés est trop grande. La technique de torsion, introduite en 2005, utilise une oscillation latérale de la poin te, ce qui produit lors de chaque mouvement des fragments de noyau de plus petite taille. Cette innovation rend la phacoémulsification du noyau du cristallin plus efficace 7 et plus sûre, en réduisant les mouvements dans la chambre antérieure, l énergie nécessaire, ainsi que la production de chaleur et donc le risque de brûlure sur les incisions. 8 En 2010, la technologie torsionnelle a encore été améliorée par un système (OZil Intelligent Phaco, Alcon) grâce auquel la machine choisit elle-même de repousser les fragments qui risquent de provoquer une occlusion, ce qui améliore encore la stabilité de la chambre antérieure de l œil et donc de la sécurité de l intervention. pratiquer et peut induire un astigmatisme plus important qu une incision cornéenne bien pratiquée. La réduction de la taille de l incision cornéenne nécessaire pour la chirurgie de la cataracte est la troisième récente avancée significative, passant de 160 à 5 mm puis 3,2 mm, puis 2,8 mm et enfin 2,2 mm. Alors que certains chirurgiens utilisent une incision de seulement 1,8 mm à ce jour, l incision principale de 2,2 mm est actuellement de plus en plus populaire en raison des instruments et des implants adaptés disponibles. L utilisation d une microincision augmente la stabilité de la chambre antérieure pendant l opération en réduisant les fuites de fluides, 9 et diminue également l astigmatisme induit par la chirurgie par rapport aux incisions de 2,8 ou 3,2 mm. 10,11 Bien que les incisions de 3,2 ou 2,8 mm encore actuellement largement pratiquées confèrent déjà une très bonne stabilité de la chambre antérieure et un astigmatisme résiduel qui dépasse rarement 0,5 dioptrie, l incision de 2,2 mm combinée à l utilisation de la phacoémulsification torsionnelle sont en voie de devenir le standard de la chirurgie moderne de la cataracte 12 (figure 2). La micro-incision limite les variations des pressions intraoculaires souvent responsables des ruptures de la capsule postérieure qui engendrent une augmentation des risques de complications postopératoires. La seule limi tation de la micro-incision réside dans la nécessité d avoir un implant intraoculaire pliable dont la taille permet son introduction dans l œil sans complication. Plu sieurs implants remplissent à présent ces conditions, et en particulier les implants multifocaux et toriques. micro-incision (mics : microincision cataract surgery) Les techniques d extraction intra et extracapsulaire de la cataracte sont rarement pratiquées de nos jours. Elles impliquent de larges ouvertures sclérale ou cornéenne pouvant atteindre jusqu à 160 ou 180 avec en conséquence des astigmatismes postopératoires majeurs, et des risques peropératoires importants, hémorragiques principalement. La taille de l incision principale pratiquée et le choix de la localisation de l incision, sclérale ou cornéenne, dépendent de la technique chirurgicale mais également de la largeur nécessaire à l introduction dans l œil de l implant intraoculaire choisi. L incision cornéenne a largement remplacé l incision sclérale de nos jours, celle-ci étant plus longue à Figure 2. Micro-incision cornéenne A. Incision cornéenne de 2,8 mm. B. Incision cornéenne de 2,2 mm. 130 Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 19 janvier 2011
techniques de fragmentation du noyau et laser femtoseconde Les techniques chirurgicales d extraction intracapsulaire et extracapsulaire de la cataracte actuellement obsolètes visaient à retirer le cristallin dans son entier, en conservant sa forme. Dans la chirurgie moderne de la cataracte et avec l avènement de la réduction de la taille de l incision, l une des étapes cruciales de la chirurgie est la fragmentation du noyau qui permet d émulsifier le cristallin par quartiers. Différentes techniques de fragmentation du cristallin sont pratiquées comme la technique de la croix avec pratique de sillons en forme de croix aux ultrasons, ou comme le chop ou le prechop, techniques plus modernes qui permettent une fragmentation manuelle avec une instrumentation adaptée (chopper et prechopper) qui confère une réduction, voire une élimination de l utilisation des ultrasons, ce qui réduit le risque de dommage endothélial sur la cornée. L avenir de la chirurgie de la cataracte semble être lié à l utilisation croissante du laser femtoseconde pour la pratique de certaines étapes délicates de la chirurgie. Développé pour la chirurgie réfractive, le laser femtoseconde a remplacé la lame ou microkératome utilisée dans le LASIK pour pratiquer les volets de cornée avant l application du laser ablatif. Le laser femtoseconde émet des ondes lumineuses ultrabrèves et crée des microbulles de gaz résultant de la vaporisation du tissu cornéen juste sous la surface, de 3 microns (3 millièmes de millimètre). Cette création de milliers de bulles juxtaposées permet la découpe d un volet cornéen dont l épaisseur et la profondeur peuvent être très précisément choisies. 13 L introduction de ce laser depuis le début des années 2000 a remédié au problème de la variabilité de l épaisseur de découpe du volet cornéen produit par un microkératome mécanique, ainsi qu aux limitations de taille et de courbure de la cornée imposées par le microkératome. Dans la chirurgie de la cataracte, l utilisation du laser femtoseconde pourrait s étendre à la réalisation des incisions cornéennes, renforçant leur étanchéité et diminuant leur pouvoir astigmatogène, au capsulorhexis (découpe de la capsule du cristallin), permettant d obtenir une taille et une régularité parfaites, ainsi qu à la fragmentation initiale du noyau de manière à limiter l utilisation d ultrasons délétères pour l endothélium cornéen et les gestes chirurgicaux à risque. 14 Dans une chirurgie déjà très performante et très répandue, il faudra évaluer les coûts-bénéfices de l introduction de cette technologie très onéreuse dans la prise en charge. prévention du risque infectieux postopératoire L endophtalmie est une infection de la totalité de l œil qui constitue une urgence majeure. Elle représente la complication chirurgicale la plus redoutée car la plus grave. Survenant quelques jours après l intervention de la cataracte, l endophtalmie aiguë peut engendrer une perte fonctionnelle, voire anatomique de l œil. Les bactéries sont les plus souvent incriminées (Gram positif, avec majorité de Staphylocoques coagulase-négatif), bien que les champignons, les virus, les mycobactéries puissent également en être la cause. L application de règles strictes d asepsie et d antisepsie, la modernisation de la chirurgie avec le passage de la technique intracapsulaire à l extracapsulaire avec préservation de la capsule du cristallin (et donc de la séparation entre la partie antérieure et la partie postérieure de l œil) ont permis une nette diminution de l incidence de l endophtalmie depuis le début du siècle, qui varie actuellement selon les centres entre 0,07 et 0,32%. 15 Une baisse importante d acuité visuelle postopératoire, une douleur marquée, une hyperhémie conjonctivale sont les symptômes et signes externes principaux qui doivent évoquer le diagnostic d endophtalmie, dont le traitement consiste en une injection intravitréenne d antibiotiques associée ou non à une vitrectomie selon le degré de gravité, dans les plus brefs délais (heures). 16,17 L introduction de la phacoémulsification ne semble pas avoir influencé le taux d endophtalmie postopératoire. Toutefois, la pratique d une incision en cornée claire qui est maintenant largement répandue dans la chirurgie moderne augmente d un facteur 5 le risque d endophtalmie comparée à celle d un tunnel scléral. 16 Le bénéfice de l incision en cornée claire en termes de réduction de l astigmatisme et de simplification de la procédure justifie son utilisation. Il a été prouvé que si une incision en cornée claire est pratiquée, l utilisation prolongée d antibiotique topique est recommandée (quatorze jours au lieu de sept pour le tunnel scléral). 16 Quant à la taille de l incision en cornée claire, il n y a actuellement pas d étude randomisée qui puisse prouver l avantage de la micro-incision sur l incision de taille standard. La pratique actuelle en termes de prophylaxie de l endophtalmie varie mais se dirige vers l emploi systématique d une injection d antibiotique dans la chambre antérieure en fin d intervention. En effet, en 2007, les résultats de l étude ESCRS 16 qui abonde en ce sens ont été présentés. Il s agit d une large étude prospective multicentrique randomisée, incluant 24 services d ophtalmologie européens et 16 603 patients. Dans cette étude, l injection intracamérulaire de 1 mg de céfuroxime a engendré une réduction du taux d endophtalmie de 0,3 à 0,06% dans le groupe traité avec un odds ratio de 4,92. La Suède a été pionnière dans l utilisation de la céfuroxime intracamérulaire depuis 1996 et la sécurité de son emploi a été prouvée sur plus de 400 000 patients avec un taux d endophtalmie de seulement 0,053%. 18 La recommandation actuelle est donc de pratiquer cette injection bien que la faisabilité de ce geste soit rendue difficile en Suisse par l absence de préparation préformulée adaptée et disponible dans le commerce. Les préparations doivent de préférence se faire en pharmacie par un personnel expérimenté pour éviter les toxicités liées à une préparation imprécise et les risques de contamination. conclusions et perspectives d avenir La chirurgie moderne de la cataracte permet de largement réduire les risques peropératoires, tels qu hémorragie et rupture de la capsule postérieure avec les risques consécutifs inflammatoires et de décollement de rétine, et le risque postopératoire majeur qu est l infection. L ins tru- Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 19 janvier 2011 131
mentation moderne limite les complications secondaires à l utilisation des ultrasons telles que la décompensation endothéliale postopératoire. La qualité de la vision et la rapidité de son obtention après chirurgie moderne ont été améliorées de manière très conséquente par différents moyens tels que les nouveaux implants intraoculaires et la réduction de l astigmatisme chirurgicalement induit. De plus, le confort des patients est en net progrès avec la réduction du temps opératoire et des douleurs engendrées, du temps de récupération postopératoire grâce à l anesthésie topique et donc du temps de passage en milieu hospitalier avec un développement accru de la chirurgie ambulatoire. Dans les perspectives d avenir, quelques défis sont enco re à relever, tels que l élimination complète des vices de réfraction en postopératoire, la restitution totale de l accommodation, l élimination de la reproduction des cellules résiduelles du cortex cristallinien et ainsi la fibrose secondaire, et l élimination des risques peropératoires liés à la technique chirurgicale et au chirurgien. Enfin, la reconnaissance des gènes majeurs impliqués dans le métabolisme du cristallin et le développement de la cataracte pourront contribuer au développement de thérapie préventive issue du génie génétique. Implications pratiques Les nouveaux implants intraoculaires multifocaux permettent de corriger la vision à la fois de loin, intermédiaire et de près La correction de l astigmatisme de plus d une dioptrie peut être effectuée directement pendant la chirurgie avec les implants intraoculaires toriques simples ou toriques multifocaux Les nouvelles technologies telles que la micro-incision, la pha coémulsification torsionnelle et l anesthésie topique permettent une récupération visuelle accélérée après chirurgie de la cataracte L utilisation d antibiotique injecté en chambre antérieure en fin d intervention chirurgicale permet de largement réduire l incidence de l endophtalmie (jusqu à 0,053%), complication majeure de la chirurgie de la cataracte Bibliographie 1 * Lane SS, Javitt JC, Nethery DA, Waycaster C. Improvements in patient-reported outcomes and visual acuity after bilateral implantation of multifocal intraocular lenses with +3.0 diopter addition : Multicenter clinical trial. 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