18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91
DOSSIER ADMINISTRATIF DU PATIENT A renvoyer à Christine ANDRIEUX 18, rue Roger Salengro 95580 MARGENCY Tél 01.34.27.42.09 Fax : 01.34.27.45.91 E-mail : candrieux@ctpmargency.com SOMMAIRE Pièces à renvoyer par retour de courrier 1 Fiche administrative Pièce 1 2 Fiche de prise en charge Pièce 2 3 Autorisations de soins et de sorties (obligatoires) Pièce 4 4 Engagement de règlement du forfait journalier Pièce 7 Pour les patients affiliés au régime de la Sécurité Sociale : La «demande d accord préalable pour admission en service de soins» jointe à ce dossier, devra être complétée par votre médecin traitant ou référent et envoyée à l organisme payeur. La prise en charge délivrée par votre caisse d assurance maladie et les documents ci-joints remplis et signés sont à nous retourner impérativement. L entente préalable n est pas nécessaire en cas de transfert d un service hospitalier.
Nom et Prénom de l enfant : Pièces à nous remettre à l entrée Photocopie du livret de famille se munir de l original pour authentification. Photocopie de la carte d identité ou de l extrait d acte de naissance de l enfant se munir des originaux pour authentification. En cas de séparation des parents, photocopie du jugement (rédigé en français)- se munir de l original pour authentification. Photocopies de la carte d Assuré Social, de CMU, de Mutuelle ou de la décision Aide Médicale d Etat, mentionnant vos droits en cours de validité. Photocopie de la carte d invalidité ou de la notification de décision d Allocation d Education de l'enfant Handicapé Engagement de règlement du Forfait Journalier et du Ticket Modérateur. Documents à remettre à la famille à l'entrée par le bureau des admissions Livret d'accueil Bulletin d entrée Documents à remettre à la famille à la sortie par le secrétariat médical Carnet de santé Ordonnances de sortie Rendez-vous à venir Récapitulatif des transfusions sanguines (si transfusions durant l'hospitalisation) Carte de groupe sanguin Pour tous renseignements concernant l admission de votre enfant Un n de téléphone : 01 34 27 42 09 Un n de fax : 01 34 27 45 91 Un email : candrieux@ctpmargency.com
Pièce 1 FICHE ADMINISTRATIVE Nom :... Prénom :... Sexe : masculin féminin Date de naissance : Lieu de naissance :... Adresse des parents ou du responsable légal : N : rue :... Code postal :. Ville :... Situation matrimoniale des parents : célibataire mariés séparés PACS veuf(ve) divorcés (photocopie du jugement) Qui est détenteur de l autorité parentale : père mère responsable légal (Précisez :...) Personne à prévenir en cas d urgence : Tél :... Niveau scolaire :... NOM Prénom Date de naissance Adresse PÈRE MÈRE (nom de jeune fille) Profession domicile travail portable FRATRIE NOMS Prénoms Date de naissance Niveau scolaire ou Profession
Pièce 2 Nom et Prénom de l'enfant :... FICHE PRISE EN CHARGE Préciser la caisse Code Organisme Adresse : CAISSE D ASSURANCE MALADIE N : Bât : Rue : Code postal : Ville : Assuré Social : Nom : Prénom : N Sécurité Sociale Clé Nom de l organisme payeur PRESTATIONS FAMILIALES Adresse N Allocataire Nom de la Mutuelle MUTUELLE Adresse Tél N d adhérent L enfant - bénéficie t il de d Allocation d Education de l'enfant Handicapé : Oui Non Catégorie: - possède t il une carte d invalidité : Oui Non Si transfert d un hôpital : Hôpital :... (Joindre bulletin de situation) Date d entrée : Date de sortie prévue :
Pièce 4 Nom et Prénom de l'enfant AUTORISATIONS Je, soussigné(e) : Mr Mme Mlle père mère responsable légal Préciser :... AUTORISATION DE SOINS Autorise l exécution des examens et soins jugés nécessaires par le médecin du service sur la personne de mon enfant : NOM :... Prénom :... Autorise le médecin du service, EN CAS D URGENCE, à prendre toute décision comportant : anesthésie, intervention chirurgicale ou transfert hospitalier qu il jugerait nécessaire dans l intérêt de mon enfant. Oui Non Fait à... Le... père mère responsable légal AUTORISATION DE TRANSPORT SANITAIRE J autorise Le transport, par un véhicule de l' (conduit par un chauffeur accompagnateur), une société d ambulances ou une société de taxis mandatée par l', de mon enfant NOM :... Prénom :... dans le cadre d un transfert hospitalier, d une consultation ou d examens dans différents services hospitaliers dans le cadre d un transfert dans un autre établissement dans le cadre d un retour d hospitalisation vers l' Fait à... Le... père mère responsable légal AUTORISATION DE TRANSPORT POUR SORTIE EDUCATIVE J autorise Je n'autorise pas La sortie, après accord médical, de mon enfant : NOM :... Prénom :... Dans le cadre d une sortie éducative, par un véhicule de l' ou une société de transport mandatée par l'. Les sorties éducatives sont encadrées par l équipe éducative accompagnée de personnels soignants, selon avis médical. Fait à... Le... père mère responsable légal
Nom et Prénom de l'enfant AUTORISATION DE TRANSPORT POUR SORTIE AU DOMICILE (retour en famille le week-end, retour en famille pour les vacances après accord médical) J assure le retour de mon enfant à domicile ou en famille, dans le respect du mode de transport prescrit par le médecin. Si je ne peux le faire, j autorise le à organiser le retour à domicile ou en famille de mon enfant, par un véhicule du (conduit par un chauffeur accompagnateur), une société d ambulance ou une société de taxis mandatée par le selon avis médical. J autorise mon enfant à rentrer seul par les transports en commun ; le assurera à ma demande, si cela est nécessaire, la dépose de mon enfant à la gare ferroviaire ou routière correspondant à la destination, par le mode de transport approprié. Fait à... Le... père mère Responsable légal Personnes autorisées à sortir mon enfant de l établissement : Noms et Prénoms Adresse Téléphone visite WE Vacances Fait à... Le... père mère responsable légal
Nom et Prénom de l'enfant FICHE INDIVIDUELLE d'autorisation STAGIAIRE / ETUDIANT L' accueille des stagiaires et étudiants en formation. Les étudiants, sous la responsabilité des professionnels de l'établissement, peuvent être amenés à prendre en charge votre enfant. Mr, Mme... autorise n'autorise pas l'intervention d'un étudiant dans la prise en charge de mon enfant.... au cours de son séjour. Date
Pièce 7 Nom et Prénom de l'enfant Pour tous renseignements au sujet de cette fiche, contacter Christine ANDRIEUX, responsable des Admissions Tel : 01 34 27 42 09 fax : 01 34 27 45 91 email : candrieux@ctpmargency.com ENGAGEMENT DE RÈGLEMENT DU FORFAIT JOURNALIER OU DU TICKET MODERATEUR 1. Assuré relevant d un régime de la Sécurité Sociale Les enfants dont l assuré relève de l un des grands régimes Sécurité Sociale sont exonérés du forfait journalier ; par conséquent Si la Sécurité Sociale prend en charge votre enfant à 100%, il ne restera rien à votre charge Si la Sécurité Sociale prend en charge votre enfant à 80%, il ne restera à votre charge que le ticket modérateur, soit les 20% pendant les 30 premiers jours : Si vous avez une Mutuelle, faire compléter par celle-ci l imprimé correspondant ci-après (pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire la photocopie de l attestation suffit). Si vous n avez ni Mutuelle, ni CMU complémentaire et que vous n avez pas les moyens de faire face à ces frais, vous pouvez déposer auprès d un centre de sécurité sociale ou une mutuelle une demande de couverture médicale universelle (CMU) complémentaire (l aide au remplissage peut être effectuée par la caisse d assurance maladie, un service social ou un centre communal d action sociale, un organisme à but non lucratif, une association agréée, un établissement de santé). 2. Assuré relevant d un organisme hors sécurité sociale Vous devez impérativement nous faire parvenir l engagement de prise en charge ci-après complété par l organisme payeur à 100% pour la totalité des frais de séjour (prix de journée + forfait journalier)..... A REMPLIR IMPERATIVEMENT PAR VOTRE MUTUELLE ou ORGANISME PAYEUR HORS SECURITE SOCIALE IDENTIFICATION DE L ASSURE NOM :... Prénom :... Adresse :...... N Adhérent :... Nom de l enfant concerné :... Cet enfant doit être hospitalisé au : CRF de Margency 95580 Code FINESS 95063 0012 PRISE EN CHARGE PAR L ORGANISME PAYEUR Prix de journée : 100% ticket Modérateur Forfait journalier : Oui Non - Montant de votre participation :.. / jour - pour quelle durée : - pour toute la durée du séjour Oui Non - pour une durée limitée (préciser le nombre de jours) : et cachet de l organisme Fait à... Le...