LIGNES DIRECTRICES CLINIQUES TOUT AU LONG DU CONTINUUM DE SOINS : ÉTABLISSEMENT DE LIENS ENTRE LES PERSONNES CHEZ QUI UN DIAGNOSTIC D INFECTION À VIH A ÉTÉ POSÉ ET LES SERVICES DE SOINS ET DE TRAITEMENT DE L INFECTION À VIH 06 6.1 Introduction 86 6.2 Bonnes pratiques pour établir des liens avec les services de soins 86 6.3 Soins généraux pour les personnes vivant avec le VIH 86 6.4 Préparation des personnes vivant avec le VIH au traitement antirétroviral 89 6.5 À quoi s attendre au cours des premiers mois sous traitement antirétroviral 90 Objectif de ce chapitre Donner une vue d ensemble des questions et des interventions en rapport avec les soins généraux de pour les personnes depuis le moment où le diagnostic d infection à VIH a été posé jusqu au moment où le est mis en route, notamment des pratiques permettant d établir des liens entre les personnes chez qui un diagnostic d infection à VIH a été posé et les services de soins et de traitement de, des éléments composant l ensemble de soins généraux et de la préparation des patients pour commencer un.
86 Lignes directrices unifiées sur l utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de 6. LIGNES DIRECTRICES CLINIQUES TOUT AU LONG DU CONTINUUM DE SOINS : ÉTABLISSEMENT DE LIENS ENTRE LES PERSONNES CHEZ QUI UN DIAGNOSTIC D INFECTION À VIH A ÉTÉ POSÉ ET LES SERVICES DE SOINS ET DE TRAITEMENT DE L INFECTION À VIH 6.1 Introduction Il est essentiel que les personnes vivant avec le VIH entrent le plus tôt possible dans la filière de soins. Cela permet à la fois de réaliser une évaluation précoce pour déterminer si elles remplissent les critères pour recevoir un et de mettre en route rapidement un, d assurer un accès rapide aux interventions destinées à prévenir de nouvelles transmissions du VIH, de prévenir la survenue d autres infections et d autres comorbidités et de minimiser ainsi le nombre de perdus de vue. Le cadre stratégique de l OMS de 2012 pour les programmes de conseil et de dépistage du VIH (1) souligne en particulier l importance de veiller à l établissement de liens entre les programmes de conseil et de dépistage du VIH et les services de prévention, de traitement, de soins et de soutien. 6.2 Bonnes pratiques pour établir des liens avec les services de soins Les interventions visant à améliorer les liens avec les services de soins doivent être évaluées de manière plus rigoureuse. Des revues systématiques et des études d observation suggèrent cependant que plusieurs bonnes pratiques peuvent aider à améliorer les liens avec les services de soins (2-4). Il s agit notamment d intégrer le conseil et le dépistage du VIH et les services de soins, de réaliser sur place ou immédiatement un test de numération des CD4 en rendant le résultat le jour même, d aider au transport si le site de est éloigné du site de conseil et de dépistage du VIH, d impliquer les agents en charge de mener des actions communautaires de proximité afin qu ils identifient les personnes perdues de vue, d assurer un soutien par les pairs ou par des patients experts et d utiliser les nouvelles technologies, comme l envoi de messages SMS à l aide d un téléphone portable. 6.3 Soins généraux pour les personnes vivant avec le VIH En plus du, les pays doivent définir un ensemble d interventions de soins généraux de destinées aux personnes vivant avec cette infection afin de réduire la transmission du VIH, de prévenir la maladie et d améliorer la qualité de vie de ces personnes. Toutes les personnes vivant avec le VIH ne remplissent pas les critères pour recevoir un et parmi celles qui les remplissent, toutes ne seront pas en mesure d avoir un accès immédiat à ce traitement. Certaines peuvent aussi choisir de reporter à plus tard la mise en route du. L entrée dans la filière de soins permet de réaliser un suivi clinique et biologique rapproché, de faire une évaluation précoce afin de déterminer si les critères pour recevoir un sont remplis et de mettre en route un en temps opportun ; elle vise aussi à minimiser le nombre de perdus de vue. De nombreuses interventions en rapport avec les soins sont pertinentes tout au long du continuum de soins, notamment pour les personnes exposées au VIH ainsi que pour les personnes vivant avec le VIH avant la mise en route du et au cours du. Les soins généraux comprennent la prévention de base de, la promotion de la santé des personnes vivant avec le VIH ainsi que le dépistage, la prophylaxie et la prise en charge des co-infections et des
6. Lignes directrices cliniques tout au long du continuum de soins : établissement de liens entre les personnes chez qui un diagnostic d infection à VIH a été posé et les services de soins et de traitement de 87 comorbidités liées au VIH. L OMS a élaboré des orientations résumées sur les soins généraux et les interventions de prévention (5-7) ; en 2008, l OMS a recommandé un ensemble de 13 interventions de prévention pour l adulte et l adolescent vivant avec le VIH en situation de ressources limitées (5). Ces interventions sont les suivantes : 1) conseil et soutien psychosociaux ; 2) partage du résultat avec un tiers et notification au partenaire ; 3) traitement préventif par le cotrimoxazole ; 4) conseil, dépistage et traitement préventif de la tuberculose ; 5) prévention des infections fongiques courantes ; 6) prévention des IST et soutien pour répondre aux besoins en matière de santé génésique, y compris la prévention et le dépistage du cancer du col de l utérus ; 7) prévention du paludisme (cotrimoxazole, moustiquaires et prévention du paludisme chez la femme enceinte) ; 8) prévention de certaines maladies évitables par la vaccination ; 9) nutrition ; 10) planification familiale ; 11) PTME ; 12) programmes d échange d aiguilles et de seringues pour les consommateurs de drogue par injection ; et 13) accès à l eau, à l assainissement et à l hygiène. L ensemble de soins généraux variera en fonction du type d épidémie, des populations touchées et de la prévalence des co-infections, des autres comorbidités et des pathologies. Un récapitulatif des éléments faisant partie de l ensemble de soins généraux pour les personnes vivant avec le VIH se trouve dans le Tableau 6.1. Un récapitulatif des principales recommandations tirées des lignes directrices existantes de l OMS sur le dépistage, la prophylaxie et le calendrier du en rapport avec les co-infections, les comorbidités et les autres pathologies les plus courantes se trouve dans le sous-chapitre 8.1. Tableau 6.1 Récapitulatif des principaux éléments des soins généraux tout au long du continuum de soins de pour les personnes vivant avec le VIH Service Soins généraux Détermination du stade clinique de l OMS Pathologies anciennes et actuelles liées à Évaluation du statut par rapport à la grossesse Planification familiale et contraception PTME du diagnostic de de l entrée dans la filière de soins de la mise en route du Quand le patient est stable sous d un échec thérapeutique et du changement de schéma d ARV Commentaire et renvois dans le document Annexe 1 8.2.6.1 Sous-chapitres 7.1.2 et 7.2.2 6 Lignes directrices cliniques tout au long du continuum de soins : établissement de liens entre les personnes chez qui un diagnostic d infection à VIH a été posé et les services de soins et de traitement de Aide au partage du résultat avec un tiers et à la notification au partenaire Conseil pour la réduction des risques et combinaison des approches de prévention de Dépistage, prévention et prise en charge des comorbidités et des maladies non transmissibles 5.1.4 5.2.4 8.2.1
88 Lignes directrices unifiées sur l utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de Tableau 6.1 (suite) Service du diagnostic de de l entrée dans la filière de soins de la mise en route du Quand le patient est stable sous d un échec thérapeutique et du changement de schéma d ARV Commentaire et renvois dans le document Soins généraux Dépistage et prise en charge des problèmes de santé mentale et de l usage de substances psychoactives s 8.2.2 et 8.2.3 Conseil et soutien psychosociaux Prise en charge symptomatique et prise en charge de la douleur Évaluation et conseil nutritionnels Évaluation nutritionnelle, de la croissance et du développement de l enfant et de l adolescent 8.2.5 8.2.4 s 7.1.3 et 8.2.4 Évaluation de l alimentation du nourrisson et de l enfant Prévention et traitement des co-infections Traitement préventif par le cotrimoxazole Dépistage intensifié de la tuberculose Traitement préventif par l isoniazide Dépistage de la cryptococcose et prophylaxie des infections fongiques Dépistage de l hépatite B et de l hépatite C Prévention du paludisme (moustiquaires imprégnées d insecticide et prophylaxie) Dépistage des infections sexuellement transmissibles 8.1.1 8.1.2 8.1.2 Sous-chapitre 8.1.3 Sous-chapitre 8.1.4 8.1.5 8.1.6
6. Lignes directrices cliniques tout au long du continuum de soins : établissement de liens entre les personnes chez qui un diagnostic d infection à VIH a été posé et les services de soins et de traitement de 89 Tableau 6.1 (suite) Service Prévention et dépistage du cancer du col de l utérus Évaluation pour rechercher des maladies évitables par la vaccination Préparation des personnes au Préparation, évaluation et soutien de l observance du traitement Notification des médicaments en cours du diagnostic de de l entrée dans la filière de soins de la mise en route du Quand le patient est stable sous d un échec thérapeutique et du changement de schéma d ARV 6.4 Préparation des personnes vivant avec le VIH au traitement antirétroviral Commentaire et renvois dans le document 8.1.7 8.1.7 Sous-chapitre 6.4 Sous-chapitres 6.4 et 9.2 7.4.6 Avant qu une personne commence un, il est important d avoir une discussion approfondie avec elle. Cette discussion cherchera à évaluer si elle souhaite la mise en route de ce traitement et si elle est prête pour cela ; elle sera aussi l occasion de lui présenter le schéma thérapeutique d ARV, sa posologie et son calendrier, ses avantages probables et ses effets indésirables possibles ainsi que le suivi et les visites de suivi nécessaires. Dans le cas d un enfant vivant avec le VIH, cette discussion doit directement impliquer la personne qui s occupe de lui et inclure une discussion sur le partage du statut de l enfant par rapport au VIH (chapitre 5). Il fait partie des bonnes pratiques de refaire un test VIH avant la mise en route d un pour s assurer qu une personne chez qui un diagnostic d infection à VIH a été posé est bien infectée par le VIH. Lors de la mise en route d un, il faut toujours tenir compte de l état nutritionnel, des comorbidités et des possibles interactions médicamenteuses pouvant être à l origine de contre-indications ou impliquer des ajustements de dose. Au bout du compte, le choix d accepter ou de refuser le appartient au patient ou à la personne qui s occupe de lui ; s il choisit de reporter la mise en route du, celui-ci peut être proposé à nouveau lors de visites ultérieures. En cas de problèmes de santé mentale, d usage de substances psychoactives ou d autres problèmes pouvant faire obstacle à l observance, un soutien approprié doit être fourni et une évaluation doit être répétée régulièrement afin de déterminer si la personne est prête pour une mise en route du. Un large éventail de documents destinés à l information des patients ainsi qu au soutien par la communauté et par les pairs peuvent aider les personnes à se préparer au et à prendre une décision quant à sa mise en route. Les patients qui commencent le schéma d ARV et les personnes qui s occupent d eux doivent comprendre que le premier schéma de est celui qui offre les meilleures chances d obtenir une suppression de la charge virale et une reconstitution immunitaire efficaces et que, pour réussir, le doit être pris en suivant rigoureusement la prescription. Ils doivent être informés que de nombreux effets indésirables sont temporaires ou peuvent être traités, et qu il est souvent possible de substituer les ARV qui posent problème. Il faut également demander régulièrement aux patients qui reçoivent un ou aux personnes qui s occupent d eux si d autres médicaments sont pris, notamment des plantes médicinales et des suppléments nutritionnels. Les personnes qui reçoivent un doivent comprendre que même si les ARV réduisent le risque de transmission du VIH, ils ne sont pas suffisants pour empêcher la contamination d autres personnes. Afin de prévenir la transmission du VIH à d autres, elles doivent recevoir un conseil sur les pratiques sexuelles à moindre risque (notamment l utilisation du préservatif) et éviter les autres actions associées à un risque, comme le partage du matériel d injection. 6 Lignes directrices cliniques tout au long du continuum de soins : établissement de liens entre les personnes chez qui un diagnostic d infection à VIH a été posé et les services de soins et de traitement de
90 Lignes directrices unifiées sur l utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de 6.5 À quoi s attendre au cours des premiers mois sous traitement antirétroviral La prise du est un engagement à vie, mais les six premiers mois de ce traitement sont fondamentaux. Si une amélioration clinique et immunologique et une suppression de la charge virale sont attendues en cas d observance du, les patients peuvent cependant présenter des infections opportunistes et/ou un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire [en anglais immune reconstitution inflammatory syndrome [IRIS)], ainsi que des réactions indésirables précoces aux ARV, par exemple une hypersensibilité à un ARV, en particulier au cours des trois premiers mois sous. Le diminue de manière importante la mortalité globale, mais le taux de mortalité sous est également particulièrement élevé au cours des trois premiers mois sous traitement. Ces complications sont plus courantes chez les personnes qui présentent déjà, lors de la mise en route du, une infection à VIH à un stade avancé avec une immunodépression sévère et des co-infections et/ou des comorbidités, une diminution sévère du taux d hémoglobine, un faible indice de masse corporelle (IMC), un nombre très faible de CD4 ou une malnutrition sévère (8,9). Restauration des CD4 Chez la plupart des adultes et des enfants, le nombre de CD4 augmente après la mise en route du et le début de la reconstitution immunitaire. Cette augmentation se produit généralement au cours de la première année sous traitement, atteint un plateau, puis reprend au cours de la deuxième année (10). Chez certaines personnes, en particulier celles dont le nombre de CD4 était très faible au moment de la mise en route du, une immunodépression sévère peut cependant persister, le nombre de CD4 n augmentant pas de manière importante sous traitement. Cette incapacité à obtenir une certaine restauration des CD4 doit alerter le prestataire de soins au sujet d un éventuel problème d observance du traitement ou de non-réponse primaire au. Il faut alors envisager de poursuivre la prophylaxie des infections opportunistes, comme le traitement préventif par le cotrimoxazole. Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) L IRIS consiste en un ensemble de signes et de symptômes cliniques que l on pense associés à la reconstitution immunitaire provoquée par la réponse au. C est un phénomène bien décrit qui survient chez 10 % à 30 % des personnes chez qui un est mis en route, généralement au cours des 4 à 8 premières semaines suivant le début du traitement (11,12). Il peut se présenter de deux manières différentes : l IRIS paradoxal, quand une infection opportuniste ou une tumeur diagnostiquée avant le répond initialement au traitement mais qu une détérioration survient après la mise en route du ; l IRIS démasquant une pathologie, où la mise en route du déclenche une maladie qui n était pas apparente cliniquement avant le. Ce diagnostic ne doit être envisagé que dans les cas où les signes ne peuvent être expliqués par une nouvelle infection, par l évolution attendue d une infection connue ou par la toxicité d un médicament. Les signes cliniques sont très divers et un IRIS a été signalé pour un large éventail d infections, de tumeurs et de pathologies non infectieuses (11,12). Les formes d IRIS paradoxal les plus graves et pouvant mettre en jeu le pronostic vital s observent en cas de tuberculose, de cryptococcose, de sarcome de Kaposi et de zona. Un IRIS (localisé ou généralisé) associé au vaccin par le BCG peut survenir chez le nourrisson infecté par le VIH dans les situations où ce vaccin est administré de manière systématique. Les principaux facteurs de risque sont un faible nombre de CD4 (<50 cellules/mm3) au moment de la mise en route du, la présence d infections opportunistes ou de lésions tumorales disséminées ainsi qu une courte durée de traitement des infections opportunistes avant la mise en route du (11,12). L IRIS est généralement une affection spontanément résolutive et une interruption du est rarement indiquée. Les patients peuvent cependant avoir besoin d être rassurés devant la présence prolongée de symptômes afin d éviter un arrêt ou une mauvaise observance du. Les étapes les plus importantes pour limiter le risque d apparition d un IRIS comprennent : le diagnostic précoce de et la mise en route précoce du avant que le nombre de CD4 soit inférieur à 200 cellules/ mm 3 ; l amélioration du dépistage des infections opportunistes avant le, en particulier de la tuberculose et de la cryptococcose ; et une prise en charge optimale des infections opportunistes avant la mise en route du. Pour choisir le moment de mise en route du chez les personnes présentant une infection opportuniste, il faut trouver un compromis entre le risque élevé d IRIS après une mise en route précoce du et le fait de continuer à être exposé à un risque élevé de mortalité si la mise en route du est retardée. Le chapitre 8 donne un récapitulatif des recommandations existantes de l OMS sur le moment optimal pour commencer un chez une personne présentant une tuberculose (sous-chapitre 8.1.2) et une cryptococcose (sous-chapitre 8.1.3) sur la base de données issues d essais cliniques randomisés.