L EMPREINTE QUALITÉ-GESTION DES RISQUES DU Numéro 19 Brèves de qualité La journée qualité-risques-instances: CLIN, CLAN, CLUD coordination des tissus...a reçu la visite d un petit nombre de personnes. Les affiches après avoir été mises au self et à la résidence seront à tour de rôle affichées dans le couloir du self. Certification L auto-évaluation du manuel de certification HAS validée par le comité de pilotage qualité de juillet 2011, le CPOM, le bilan annuel de la CRUQ, le tableau des Evaluations des Pratiques Professionnelles, la présentation de l établissement et ses orientations stratégiques ainsi que la politique et la programme qualité-gestion des risques ont été envoyés à la HAS début. Dans ce numéro : Informations qualité 1 Bientraitance Résultats indicateurs HAS 2 La bientraitance a fait l objet d un questionnaire auprès des soignants avant l été. Les résultats seront analysés par le groupe de travail en septembre. L identitovigilance 5 Mais la bientraitance, c est quoi au juste, un mot à la mode?... La notion de «bientraitance» est floue. La bientraitance n est pas le contraire de la maltraitance mais elle implique une dimension positive d améliorations des pratiques, une dimension de vigilances, de «mémoire du risque» et donc de prévention de la maltraitance. La bientraitance repose sur 5 dimensions: - une culture du respect de la personne et de son histoire, de la dignité et de la singularité - une manière d être des professionnels au-delà d une série d actes - une valorisation de l expression des usagers - un aller-retour permanent entre penser et agir - une démarche continue d adaptation à une situation donnée Unité de prévention des risques physiques Développement durable au 6 8 Rédacteurs: Aude-Marie Chollet-Jonon, ingénieur qualité, Cindy Frair, gestionnaire des risques, Renaud Dudouet, cadre kiné responsable de l unité de prévention des risques physiques, Jérôme Le Thomas Directeur adjoint SI, services économiques, qualité, Chantal David, psychologue du personnel
Résultats indicateurs HAS L audit des dossiers patients du premier semestre 2010 a été réalisé par les médecins de l établissement (autoévaluation des dossiers de leur service), par le médecin DIM chef de service Dr Astrid Calmelet et l ingénieur qualité Aude-Marie Chollet. Pour la médecine, la chirurgie et l obstétrique, la cardiologie, l anesthésie c est la troisième année que cet audit est réalisé, pour le SSR la deuxième année et l HAD, quand à lui, débutait le recueil cette année. Le score de satisfaction à atteindre est de. Les résultats pour les dossiers MCO sur 125 séjours de patients montrent que: La tenue du dossier patient est stable, Le délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation a progressé (68 en 2009), ainsi que la conformité des données présentes sur le courrier de sortie progresse passant de 45 à 63. La traçabilité de la douleur est en baisse et encore faible: score de 15 en 2009 et de 14 pour les dossiers de 2010 La traçabilité du dépistage des troubles nutritionnel en progrès passant de 66 à 84. Résultats : score de qualité du dossier patient MCO Patient Tenue du dossier patient Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation Traçabilité de l évaluation de la douleur Dépistage des troubles nutritionnels Traçabilité du risque d escarres ( étant le maximum) < à 8 jours: 74 +Dates séjour : 63 14 ( ) Poids : 84 + ou IMC: 26 + + IMC: 5 9 72 66 40 61 46 12 21 68 67 36 44 76 36 8 10 71 67 47 42 69 34 10 21 Résultats : score de qualité du dossier anesthésique Les résultats pour les 69 dossiers anesthésie sont légèrement en baisse et toujours au dessus des moyennes nationales et régionales. Anesthésie Tenue du dossier anesthésique 83 (2009 : 88) 78 Page 2 Page 2
Résultats : score de qualité prise en charge de l infarctus du myocarde après la phase aiguë cardiologie Moyenne des critères 98 Aspirine/clopido grel après infarctus Βbloquant après infartus Mesure de la FEVG IEC niveau 1 IEC niveau 2 98 93 90 91 94 91 NA 90 NA IDM 1/2 Les résultats de la traçabilité de l audit des 60 dossiers sur les prises en charge des patients sur l infarctus du myocarde après la phase aiguë ont augmenté: 5 critères sur 8 sont au seuil de conformité maximale de. Les résultats sont stables par rapport à 2009 et toujours au dessus des moyennes excepté pour la traçablité de la délivrance de conseils pour l arrêt du tabac. Résultats : score de qualité prise en charge de l infarctus du myocarde après la phase aiguë cardiologie Statine après infarctus niveau 1 94 Statine après infarctus niveau 2 62 34 48 31 Sensibilisation aux règles hygiénodiététiques 90 57 62 58 Traçabilité Patient fumeur Délivrance de conseils pour l arrêt du tabac 94 90 89 NA IDM 2/2 92 85 Page 3
Résultats : score de qualité du dossier patient SSR Patient Tenue du dossier patient Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation Traçabilité de l évaluation de la douleur Dépistage des troubles nutritionnels Traçabilité du risque d escarres 59 < à 8 jours : 60 +Dates séjour : 44 14 Poids : 35 + ou IMC: 33 + + IMC: 15 65 71 67 57 63 45 21 49 69 84 65 42 61 31 16 42 66 78 65 43 61 38 14 45 Les 92 séjours de patients ont été audités par l ingénieur qualité et le médecin DIM. Les items vérifiés sont les mêmes que ceux du dossier MCO avec en plus des exigences sur la traçabilité d un projet thérapeutique établi dès l entrée du patient et mis à jour au fur et à mesure du déroulement de son séjour avec accord et participation du patient et/ou des proches. La traçabilité sur la prise en charge de la douleur et celle sur les troubles nutritionnels devraient être améliorées lors du prochain audit. Les 44 dossiers sur les prises en charge des patients en HAD ont été vérifiés par l ingénieur qualité, la secrétaire de l HAD Nathalie Richebourg, l ancienne cadre du service Fabienne Bichon et le médecin coordonnateur Benoît Jonon. Résultats : score de qualité du dossier patient HAD Patient Tenue du dossier patient Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation Traçabilité de l évaluation de la douleur Dépistage des troubles nutritionnels < à 8 jours : +Dates séjour : 73 Poids : 93 71 53 39 58 39 67 34 31 50 46 73 53 41 57 42 Traçabilité du risque d escarres 50 36 44 Merci aux auditeurs, au personnel du service des archives, du service DIM, du service informatique et aux secrétaires médicales. Page 4
L identitovigilance au La cellule d identitovigilance du a mené des travaux concernant plusieurs aspects de l'identification du patient. Tout d'abord l'identification à l'entrée du patient a fait l'objet d'une mise à jour de toutes les procédures De nouvelles procédures ont été établies pour les identités particulières (patient inconnu, gestion des anonymats, recherche des antériorités, accouchement sous X, ) Pour renforcer l'identification du patient tout au long de son parcours de soin, l'utilisation d'un bracelet d'identification est effective depuis le 2 Mai 2011. Des procédures de pose et d utilisation de ce bracelet ont été diffusées sur intranet (onglet Biblio). Une enquête orale a été réalisée auprès des patients directement dans leur chambre par Mme MN Fournier. Cette enquête s est déroulée sur deux semaines fin juin 2011. Au total, 97 questionnaires ont été remplis sur tout l établissement. Les résultats montrent que pour 43% des patients interrogés le bracelet est utile et pour 54% indispensable. Parallèlement à tous ces travaux, une large communication a été organisée à la fois pour le personnel du sous forme de formations et pour les usagers via le livret d'accueil. Page 5
Unité de prévention des Risques Physiques (Ecole du dos) Une équipe au service des salariés Une équipe motivée pour améliorer les conditions de travail des salariés Crée il y a une dizaine d années par Renaud DUDOUET cadre de santé kinésithérapeute, formé à l ergonomie. Elle se compose actuellement de cinq personnes formées à la manutention, aux gestes et postures, mais également à l analyse des postes de travail. Sandrine BEZINE aide soignante en néphrologie Catherine FROMONOT aide soignante en orthopédie Mireille LIEFFROY infirmière en orthopédie Carl POURCHER brancardier au pool Cette équipe s intéresse donc aux soignants, mais également à l ensemble des professions (secrétaires, personnel administratif, cuisine etc ). Devenu organisme agrée début 2010, nous proposons des prestations aux établissements extérieurs publics ou privés à leur convenance. Voici des exemples d actions auxquelles nous avons participés : Réflexion sur la suppression des matelas à eau responsable d accident de travail et de maladie professionnelle. (action finalisée) Mise en place d un système de location de matelas à air. (depuis janvier 2009 ). Poursuite d équipement en lit électrique, et fauteuil de chambre à roulette Mise en place de lève malade sur rail en CHIR 2B, 2A, Long séjour, et en 2011, médecine 2, 4 et 5. Suivi dans les services de la formation du personnel à l utilisation du rail Etude d amélioration des conditions de travail en stérilisation (action finalisée) Matériel commandé grâce au Fond d insertion des personnes handicapées de la fonction publique. ETUDE D AMELIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL AU SERVICE D ARCHIVAGE Des solutions d automatisation des rayonnages existent et vont être financées par le FIPHFP à concurrence de 20000 euros ETUDE D AMELIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL DES AGENTS DU CIRCUIT DECHET L analyse démontre une pénibilité importante et multiple qui pourra être améliorée en fin d année 2011 grâce à la nouvelle organisation de la blanchisserie inter hospitalière et la réorganisation du circuit des déchets présentée au CHSCT de juin 2011. ESSAI DE MOTEUR ELECTRIQUE POUR DEPLACER LES LITS ET LES RIOTS : Toujours grâce à la subvention FIPHFP, deux propulseurs vont être achetés en 2011 Page 6
ETUDE ERGONOMIQUE DU POSTE D ECHOGRAPHISTE A LA MATERNITE : La société RB3D fabricant d exosquelette intervient maintenant régulièrement afin de proposer un fauteuil prototype. L étude et la réflexion se poursuivent afin d apporter des solutions non seulement aux sages femmes, mais également aux brancardiers, ainsi qu aux aides soignantes. ETUDE D AMELIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL DE L EQUIPE DE NETTOIEMENT DE LA MAISON DEPARTEMENTALE DE RETRAITE. (en accord avec la direction) PLAN D EQUIPEMENT DU PERSONNEL ADMINISTRATIF EN FAUTEUIL ERGONOMIQUE Ce qui a permis depuis 2009 de fournir environ 40 fauteuils principalement aux secrétaires médicales. INTERVENTION LORS DES JOURNEES POUR LES NOUVEAUX ARRIVANTS : 4 journées DOSSIER POUR UN FINANCEMENT D UN LEVE MALADE SUR RAIL PAR LA CAISSE D EPARGNE ET LE CSF : Rencontre avec le responsable du service (Caisse d épargne) puis entretiens téléphoniques et élaboration du projet. (Toujours en cours) D autres «pistes» d amélioration sont en cours Certains lits roulent mal (maintenance?) Fauteuil assis-debout en stérilisation ou ailleurs Rehaussement des lits de garde (il reste un lit a équiper pour faciliter le travail des ASI) Les récipients de soupe sur les chariots Nettoyage vapeur pour les ASH ASI Système d alerte pour personne isolée Repose pied pour secrétaire médicale Chariot de linge sale mieux adapté Lits et fauteuils pour personne de forte corpulence Agencement du mobilier dans les chambres Manutention en pharmacie Brancardage (système électrique de propulsion)..la liste n est pas exhaustive. Page 7
LE DEVELOPPEMENT DURABLE AU C.H.A. Nos gestes pour le développement durable Le Centre Hospitalier d Auxerre s engage dans le développement durable au travers d une politique de développement durable axée sur l optimisation de la gestion de l énergie, l amélioration progressive du tri des déchets ou encore l application de normes environnementales lors des achats. Le développement durable, ce sont aussi les gestes de tous, appliqués tous les jours : - éteindre les lumières, les ordinateurs, les imprimantes et plus généralement tous les matériels, en fin de service, - éviter d imprimer en utilisant les possibilités d archivage informatique, - utiliser le courrier électronique, - imprimer recto verso dés que possible quand cela est nécessaire, - participer au tri des déchets : papier, tri des ordures ménagères et des D.A.S.R.I, - récupérer et recycler les cartouches d encre et les piles, - adapter le chauffage aux besoins, - favoriser l escalier plutôt que l ascenseur, - éviter le gaspillage alimentaire, - s organiser pour des trajets en covoiturage, et plus généralement, savoir proposer les bons gestes au sein de son équipe de travail. Merci à tous et à toutes de vos contributions régulières. Page 8