Unité d enseignement 1.2.S3 Deveaux Sébastien Coordonateur de soins Septembre 2013
Programme Chiffres 2012 Questions Dotation Globale/T2A Sécurité Sociale Les mutuelles Financement et remboursement des soins IDE Le libéral
Chiffres 2012 loi de finance 9,6 millions de cotisants 58,8 millions de bénéficiaires 441 milliards de recettes 455,8 milliards de dépenses 14,8milliards de déficit tous régimes Chaque seconde la S.S. coûte et dépense 640 euros
Questions Santé Publique Date de création Sécu? Caducée T2A (TAA) Système hiérarchique
Dotation Globale / T2A Diagnostic Séjour DG DG T2A T2A IDM 10j 927 /j 9270 740 /j 7400 ARYTHMIE 3j 927 /j 2781 420 /j 1260 POUTEAU COLLES 3j 1245 /j 3500 /i PTH 10j 1245 /j 7500 /i 7262 4042 20040 11025
HISTORIQUE Avant 1789 : corporations familiales. 1789: Révolution et déclaration universelle des droits de l Homme et du citoyen. Conception nouvelle de l assistance
I/ HISTORIQUE DU SYSTÈME FRANCAIS DE SECURITE SOCIALE 1. 1830 1905 : assistance publique et libre prévoyance 2. 1898-1939 : assurances sociales 3. 1945 1946 : mise en place de la sécurité sociale 4. Depuis 1946 : grands principes
1. 1830 1905 : assistance publique et libre prévoyance Industrialisation du XIXème s. Sociétés de secours mutuels Système d Aide Sociale
2. 1898-1939 : assurances sociales Tentative d assurance obligatoire de certains risques sociaux - accidents du travail - Assurance vieillesse
3. 1945 1946 : mise en place de la sécurité sociale Triple objectif: - Unité de la Sécurité Sociale - Généralisation aux personnes - Extension des risques couverts
4. Depuis 1946 : grands principes Unité administrative Généralisation à la population Financement
Résumé Historique Avant 1789: corporations familiales Après 1789: conception d assistance 1830-1905: Sociétés de secours mutuels et système d aide sociale 1898-1939: Assurances sociales 1945-1946: Triple objectif
II/ SECURITE SOCIALE : fonctionnement, réformes et avenir 1. Les quatre branches de l assurance maladie 2. Financement et budget 3. Accidents de travail, maladies professionnelles 4. Enjeux
1. Les quatre branches de l assurance maladie Le risque santé Le risque vieillesse et survie Le risque famille et logement Le risque chômage
2. Financement et budget Cotisations Impôts et taxes Contributions publiques Produits financiers Autres
3. Accidents de travail, maladies professionnelles Accident de travail: " Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en " Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise " (cf. Code de la sécurité sociale).
Maladie professionnelle: Pour qu'une affection soit prise en charge, 3 conditions doivent être réunies : - La maladie doit être inscrite sur un des tableaux, - L'intéressé doit avoir été exposé au risque, la preuve de cette exposition lui incombant. La liste des travaux est fixée par le tableau, elle peut être indicative ou limitative. - La maladie doit avoir été constatée médicalement dans un certain délai prévu par les tableaux, dont le point de départ se situe à la fin de l'exposition au risque.
4. Enjeux Économiques Sociaux Juridiques
III/ MUTUELLES DE SANTE EN FRANCE 1. Fonctionnement - Code de la Mutualité - Complément 2. Distinctions - Assurances - Mutuelles Assurances - Sécurité Sociale
Assurance? Mutuelle?
Assurances et Mutuelles Assurances Mutuelles Assur/Mutuelles But Lucratif Non lucratif Non lucratif Cotisations/risque oui indépendante oui Q. médical Oui + sélection NON oui Code assurances mutuelles assurances Organisation Non démocratique égalitaire égalitaire
Sécurité Sociale/Mutuelles Sécurité Sociale Mutuelles Régime Obligatoire (inscription) Libre (adhésion) Cotisations Par rapport au revenu Fixe par tranche d âge Gestion C.A. (Etat, patronat, syndicats ) A.G. (élus par adhérents)
IV/ FINANCEMENT ET REMBOURSEMENT DES SOINS INFIRMIERS 1. Le parcours de soins coordonnés 2. Accord préalable 3. Franchise médicale 4. Participation forfaitaire 5. Ticket modérateur 6. Forfait 18 euros
1. Le parcours de soins Rôle du médecin traitant Avantages pour le patient
3.Franchise médicale Boîtes de médicaments Actes paramédicaux Transports sanitaires
4. Participation forfaitaire Consultations ou actes médicaux Examens radiologiques Analyses de biologie
5. Ticket modérateur 6. Forfait à 18 euros
V/ LE BUDGET ET LE FINANCEMENT DES PROFESSIONNELS DE SANTE EN SECTEUR LIBERAL 1. Réseau libéral 2. Interdisciplinarité 3. Nomenclature générale des actes professionnels 4. Budget, financement, remboursements
1. Réseau libéral -associations -remplacements -sites 2. Interdisciplinarité
N.G.A.P. Nomenclature Générale des Actes Professionnels - Conventionné - Conditions Générales - Nomenclature des Actes Médicaux
N.G.A.P. Les actes Les lettres clés Les tarifs Facturation L entente préalable Les déplacements Les nuits, les dimanches, les fériés Le cumul de soins: articles 11b
Cas concret: question Prise en charge du patient 100% S.S. seule S.S. et mutuelle non conventionnée S.S. et mutuelle conventionnée Soins à 100 Facturation remboursement infirmier
Cas concret: réponse Prise en charge du patient 100 % S.S. Seule S.S. et mutuelle non conventionnée S.S et mutuelle conventionnée Soins à 100 0 Part mutuelle soit 40 Avance des frais soit 40 0 Facturation remboursement infirmier 100 de la S.S. 40 patient 60 S.S. 40 patient 60 S.S. 40 mutuelle 60 S.S.
VI/ Le P.M.S.I. Projet de Médicalisation des Systèmes d Information
Le P.M.S.I. Historique Objectifs: - Définir l activité des établissements - Calculer l allocation budgétaire en découlant Loi 31/07/1991 Arrêté 20/09/1994 Ordonnance de 1996 1996-2006
Trois systèmes de financement Jusqu en 1984: le prix de journée (inflationniste) De 1984 à 2004:DGF ou budget global (efficace mais aveugle, rigide, injuste, déresponsabilisant, entrave à la modernisation, ne s appliquant qu à l hospitalisation publique) Depuis 2004:la T2A (Tarification à l activité)
Les éléments de reforme 1/ Organisation du financement T2A EPRD Convergence (public-privé) 2/ Qualité Accréditation certification EPP 3/ Organisation 4/ Planification
PMSI MCO SSR HAD PSYCHIATRIE URGENCES
MCO Recueil RUM RSS - Résumé d Unité Médicale - Résumé de Sortie Standard RSA - Résumé de Sortie Anonyme GHM - Groupe Homogène de Malades
SSR Priorité pour la prise en charge Puis pathologies Fait référence au degré de dépendance S établit sur la base d une semaine de présence R.H.S. : Résumé hebdomadaire de séjour
HAD -PSYCHIATRIE HAD: - GHPC: Groupe Homogène de Prise en Charge - Indice de Karnofsky PSY: - RIM P: Recueil d Informations Médicales psychiatriques
Urgences SAMU SMUR Urgences: paiement forfaitaire par activité du SAU SAMU, SMUR: - Non tarifables car peu quantifiables - Financement par MIGAC (Mission d interêt General d Aide à la Contractualisation)
Finalités PMSI Etat: outil de contrôle et de comparaison entre établissements Assurance Maladie: collaboration entre services de gestions et financiers Interne: - Arguments de négociation avec ARH - Activité de chaque service et de chaque pôle
VII/ T2A (TAA) Introduction en 2005 pour financer les établissements de santé Obligatoire pour le privé au 1 er mars 2005 100% des établissements publics en au 1 er janvier 2008
Principe de la T2A Payer les établissements en fonction de leur activité mesurée par les GHM permet d améliorer l efficience et la transparence dans le financement des soins Effet pervers: mécanismes régulateurs
T2A: Eléments fondamentaux Activité hospitalière décrite à travers les GHM plutôt que disciplines Prix GHM définis à l avance GHS privés / GHS publics
T2A: Effets attendus Améliorer la transparence Mécanisme équitable Améliorer l efficience
T2A: Effets pervers Qualité des soins et réduction des coûts: - Renvoi prématuré à domicile - Identification des patients en amont - Codage opportuniste