OEIL ET DIABÈTE S POMMIER Sve Pr RIDINGS
Ref: Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret
RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE 1- Généralités dans les pays à haut niveau de vie, d une des principales causes de cécité légale avant 60 ans. microangiopathie après 10 à 20 ans d évolution de DID ou DNID problème de santé publique
FO régulièrement chez tous les diabétiques angiographie rétinienne en fluorescence, dépister et éventuellement pratiquer la photocoagulation au laser argon avant la survenue des complications.
DID de l enfant, FO (ophtalmoscope minimum) puis angio quand l enfant est capable de ne pas bouger DNID de l adulte ou du sujet âgé, FO et angio d emblée car on n'est jamais certain de la durée d évolution. Si la première angio est rigoureusement normale, FO et angio si signe d appel au FO.
Physiopathologie lésion des capillaires rétiniens : la microangiopathie dépend ancienneté du diabète (80% après 20 ans, rare avant 5 ans), mauvais équilibre glycémique autres facteurs de risque vasculaire (HTA, chol, tabac) ne pas oublier de les traiter
Cette microangiopathie a 2 conséquences hyperperméabilité capillaire fuite intrarétinienne de plasma de globules rouges (hémorragies), occlusion capillaire ischémie de la rétine. néovaisseaux «fragiles» et «vicieux» hémorragies intra-rétiniennes, hémorragie dans le vitré, décollement rétinien tractionnel, glaucome néovasculaire.
Formes cliniques évolutives 3 stades évolutifs de gravité croissante. évolution sur des dizaines d années (10,20, 30 ans), parfois de façon fulgurante (en 3 ou 5 ans). d autant plus rapide que le diabète est mal équilibré qu il existe d autres facteurs de risque vasculaire (HTA surtout, tabac, chol). L angiographie est l examen roi (plus sensible que le FO) précise le type de rétinopathie guide le traitement laser.
Rétinopathie débutante +++ Signes fonctionnels : aucun! FO : normal ou presque, micro-anévrismes angiographie à la fluoresceïne : micro-anévrismes qui laissent diffuser le colorant.
Rétinopathie non proliférante oedémateuse et/ou ischémique Signes fonctionnels :
rétinopathie oedémateuse. hyperperméabilité capillaire œdème intrarétinien, exsudats secs (lipoprotéines) petits points blancs à contours nets, intrarétiniens, souvent autour de la macula micro hémorragies intrarétiniennnes. angiographie met bien en évidence les zones d œdème (diffusion du colorant).
(ou préproliférante) capillaires anormaux tendance à se thromboser, ischémie localisée: exsudats cotonneux (plus blancs, à bords plus flous et plus superficiels que les exsudats secs) hémorragies rondes intra-rétiniennes. territoires ischémiques par angiographie: zones noires en angio car non perfusées) traiter par photocoagulation laser à l argon sinon évolution inexorable vers la forme ischémique proliférante redoutable
Rétinopathie ischémique proliférante circulation collatérale, hypersécrétion d un facteur de croissance (?), néovaisseaux «anarchiques» et «fragiles». sur tous les territoires ischémiques, En avant de la papille. FO fins capillaires tortueux, en avant de la rétine Angio: paroi anormale laisse diffuser le colorant.
néovaisseaux dans l angle irido-cornéen,
Traitement préventif +++ capital. équilibrage du diabète : très efficace, régularisation brutale (pompe) peut induire une aggravation de la forme proliférante traitement des autres facteurs de risque : HTA surtout, stop tabac. anti-agrégants : aspirine à faible dose limiter les risques de thrombose.
curatif lorsque le diabète est bien équilibré si possible médical = 0. Aucun médicament ne prévient la survenue ou n améliore la rétinopathie!!! laser «semi curatif» +++++. on ne guérit pas mais limite le risque de complications photocoagulation des zones de rétine ischémique évite néovaisseaux. Soit focalisée sur les zones ischémiques soit généralisée sur toute la rétine hormis la rétine du pôle postérieur: panphotocoagulation
chirurgical rare. s adresse aux complications qui auraient dû être prévenues par l équilibrage du diabète ou la photocoagulation vitrectomie hémorragie du vitré qui ne se résorberait pas après 3 mois ( surveillance mensuelle par écho B afin de vérifier qu il ne se produit pas en plus un DR tractionnel) traitement du DR tractionnel
COMPLICATIONS OCULAIRES EXTRA RÉTINIENNES Elles sont fréquemment associées à la rétinopathie, attention à ne pas les méconnaître
Cataracte +++ sous capsulaire postérieure, devant une baisse d acuité visuelle chez un diabétique avec cataracte, chercher d abord une rétinopathie FO homo et controlatéral, ERG hypovolté, Echo B à la recherche d une hémorragie dans le vitré
Le traitement de cette cataracte diabétique a trois particularités : si possible, traitement de la rétinopathie d abord mais risque d être géné par la cataracte pour le FO, l angio et le laser chirurgie sous couverture antibiotique + d infection post-op (plus d endophtalmies) chez les diabétiques. utilisation d implants de chambre postérieure de grand diamètre ne pas gêner la photocoagulation de la rétinopathie dans l avenir.
Troubles de la réfraction ++ Presbytie précoce Myopie transitoire en cours d équilibration
Paralysie oculomotrice Paralysie du VI surtout, récidivantes et transitoires
Susceptibilité aux infections ++ Orgelet, chalazions, blépharites plus fréquents, d où la règle de pratiquer glycémie face à orgelets et chalazions récidivants (pas au premier!!!)
Névrite optique chronique Attention piège : peut entraîner une dyschromatopsie entravant la lecture «manuelle» des bandelettes à glycémie