MS et sport population générale

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1 CERTIFICATS ET PRATIQUE SPORTIVE P Abraham, A Bruneau, S. Bickert Service d explorations fonctionnelles de l effort CHU Angers CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D'ANGERS Inserm Institut National De la santé et de la recherche médicale

2 Déclaration de Relations Professionnelles J'ai n ai actuellement, ou n ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale et je ne reçois pas de rémunération ou dee redevances ou d octrois de recherche d'une société commerciale : CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D'ANGERS Inserm Institut National De la santé et de la recherche médicale

3 12 mars 2012

4 MS et sport population générale 4,6 Décès /10 6 population 5-17 cas nouveaux par an et par 10 6 population 6% chez compétiteurs H>>> F Age moyen 46 ± 15 ans

5 Sports-Related Sudden Death in the General Population Marijon, E et al. Circulation. 2011;124: % arguments diagnostics 22 % arguments diagnostics

6 CADRE LEGAL

7 Le médecin ne juge pas de l aptitude à une activité sportive mais il doit pouvoir déceler une contre-indication à la pratique de cette activité CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION

8 CADRE LEGISLATIF Remise en mains propres Certificat Secret médical Faux = code pénal

9 Vos responsabilités sont multiples: Pénale : homicide involontaire,coup blessure involontaire avec ITT,mise en péril d autrui même en l absence de préjudice Civile pour réparation du préjudice qui peut être soit corporel en cas d accident cardiaque, mais également d agrément et financier en cas de refus non fondé de signature et donc de perte de chance de remporter une compétition Ordinale en cas de certificat de complaisance SS si demande de remboursement Diapositive empruntée au Dr Caillaux

10 CADRE LEGISLATIF LOI du 5 Avril 2006 relative à la protection de la santé des sportifs Article L3622 La première délivrance d une licence sportive est subordonnée à la production d un certificat médical attestant l absence de contre indication à la pratique de l activité physique ou sportive pour laquelle elle est sollicitée un renouvellement régulier du certificat peut être exigé par la fédération en fonction de l âge et de la discipline et des sports

11 CADRE LEGISLATIF Arrêté du 28 avril 2000 fixant la liste des disciplines sportives pour lesquelles un examen médical approfondi est nécessaire en application de l article 5 de la loi n du 23 mars 1999 [ ] Art. 1[ ] - Alpinisme de pointe - Sports utilisant des armes à feu - Sports mécaniques - Sports aériens, à l exception de l aéromodélisme - Sports sous-marins - Sports de combat pour lesquels la mise hors de combat est autorisée Art. 2 [ ] qualifications et diplômes des médecins précisés par les fédérations...

12 Pas de prise en charge par les organismes d'assurance-maladie, ce type d'examen n'étant pas prévu par la couverture des frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive de l article L du code de la Sécurité sociale. Dans un tel cas, le médecin ne donne pas de feuille de soins, mais remet une note d'honoraires au patient. Si le praticien rédige une feuille de soins et la confie au patient pour remboursement, il peut être poursuivi par l'assurance-maladie.

13 L examen médical de non-contre-indication à la pratique d un sport et la rédaction du certificat sont donc des actes médicaux à part entière qui engagent la responsabilité du médecin. Il ne faut pas oublier que le patient ou sa famille peuvent rechercher la responsabilité du médecin en cas d accident, y compris pour les informations qui n'ont pas été données au moment de la rédaction du certificat.

14 ASPECTS PRATIQUES

15 L INTERROGATOIRE L INTERROGATOIRE : INDISPENSABLE précis complet - antécédents personnels - antécédents familiaux - symptomatologie actuelle ou passée, de repos ou d effort - traitements suivis - modalités de la pratique sportive Aide des questionnaires

16 Proposition de fiche déclarative Sports pratiqués Compétitions nom.prénom Vous etes vous déjà présenté pour une visite d aptitude au sport et ou compétition date,lieu,nom du médecin Avez vous connaissance d une maladie grave dans votre famille(mort subites,infarctus,attaques cerbrales) Avez vous présenté des malaises,vertiges,perte de connaissance;douleurs,ou autre signe à l effort ou au repos Troubles cardiaques,hta Maladies broncho-pulmonaires,asthme,pneumothorax Troubles lipidiques,diabète Troubles visuels,myopie,traumatisme,lunettes,lentilles Problèmes psychiatriques Prenez vous vous actuellement des médicaments ou des substances illicites Consommez vous de l alcool de manière importante Etes vous fumeur Etes vous pensionné Avez vous été hospitalisé Votre attention est attirée sur le fait que tout symptôme à l effort peut être éventuellement grave et doit être déclaré à son médecin,de plus tout effort intense doit être évité en période fébrile ou grippale Je soussigné déclare avoir répondu de façon sincères aux questions et ne pas avoir connaissance de troubles de santé autre que ceux signalés Toute fausse déclaration priverait d effet la décision d aptitude et engage la responsabilité du postulant Diapositive empruntée au Dr Caillaux

17 L EXAMEN L EXAMEN CLINIQUE : - Anthropométrie - Cardio-vasculaire - Pulmonaire - Bucco-dentaire - Ostéo-articulaire - Dermatologie (cicatrices) - Neurologique - Diététiques, tb du comportement - Formulaire de la SFMES

18 LES TESTS Le test de Ruffier - Dikson : FC de repos (P) 30 flexions en 45 secondes FC à l arrêt de l effort (P ) et à 1 minute (P ) R = P + P + P à 5 : très bon 5 à 10 : bon 10 à 15 : moyen 15 à 20 : faible

19 LES TESTS Le test de Ruffier - Dikson : IDR = (P - 70 ) + 2 ( P - P) 10 0 à 2 : très bon 2 à 5 : bon 5 à 8 : assez bon 8 à 11 : moyen > 11 : mauvais

20 LES TESTS Test de Pachon - Martinet : FC et TA au repos 20 flexions en 40 secondes FC max = 120 Augmentation de la TAS max = 30 mmhg Retour aux valeurs de repos en 3 min

21 LES TESTS Test du tabouret : Monter sur un tabouret de 33 ou 40 cm de haut 24 par minute pendant 3 minutes FC et TA à l arrêt de l effort STT = FC x PAS STT = Systolic Tension Time < : supérieur < : excellent à : bon > : mauvais

22 ECG de repos? 1200 morts subites liées à la pratique sportive chaque année - La moitié dans une enceinte sportive - Morts subites 20fois plus fréquentes chez sportifs occasionnels que chez SHN - Avant 35 ans : cardiomyopathies génétiques - Chez les plus âgés : coronaropathies

23 ECG de repos? L ECG révèle des anomalies mineures chez 10 à 12% des sportifs Il est évocateur d une pathologie potentiellement létale dans 3 à 5% des cas Le fait d ajouter l ECG à l interrogatoire et à l examen clinique permet de détecter 60% des anomalies

24 ECG de repos? La société française des cardiologues du sport, en accord avec les dernières recommandations européennes préconise un ECG de repos tous les deux ans. Auparavant, elle préconisait un ECG de repos chaque année.

25 ECG de repos? L ECG est obligatoire en France chez les sportifs de haut niveau Il devrait logiquement et selon les recommandations européennes, être généralisé à tous les sportifs.

26 ECG de repos? De nombreuses pathologies à haut risque ne modifient pas l ECG : - coronaropathies (malformatives et athérome) - atteintes vasculaires (aorte) - anomalies transitoires (Brugada, arythmies paroxystiques ) - cardiomyopathies à ECG normal - pré-excitations cachées

27 ECG de repos? La pratique de l ECG est indispensable au dépistage des cardiopathies à risque de mort subite chez le sportif! MAIS De nombreuses pathologies à haut risque ne modifient pas l ECG

28 ECG de repos? Un ECG constitue une pièce médicolégale qui montre que le praticien a tout mis en œuvre pour expertiser un sportif MAIS Un ECG doit être accompagné d une interprétation Une erreur d interprétation ou un oubli diagnostique peuvent se retourner contre le médecin en cas d accident. Puisque la preuve est dans le dossier!

29 ECG de repos? Pratiquer un ECG chez chaque sportif, c est posséder une référence très utile en cas de découverte ultérieure d un aspect suspect! MAIS Ce n est pas l assurance maladie qui payera les ECG dans le cadre de la médecine du sport

30 CHOIX DES TESTS

31 Bilan de non contre-indication à la compétition sportive Compétiteurs entre 12 et 35 ans Interrogatoire Examen physique ECG de repos 12 dérivations à répéter tous les 2 ans Normal Pas de contre-indication à la compétition Cœur «sain» Anormal Examens complémentaires ciblés Pathologie cardiovasculaire Attitude adaptée Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : aux recommandations

32 Epreuve d effort «vétéran» sédentaire AP = activité physique CI = contre-indication CV = cardiovasculaire Borjesson et al. (2011) Risque CV Evaluation individuelle ou par personnel non médical

33 REDACTION

34 Rédaction du certificat Exemple Je, soussigné Dr ---- certifie avoir examiné ce jour Monsieur ---, âgé de -- ans, et n avoir constaté, à cette date, aucun signe clinique apparent contreindiquant la pratique de tel sport en compétition et dans sa catégorie d âge. Certificat remis à l intéressé. Fait à , le Dr -----

35 Recommandations édictées par le Club des Cardiologues du Sport 6/ Je ne fais pas de sport intense si j ai de la fièvre, ni dans les 8 jours qui suivent un épisode grippal (fièvre + courbatures) 8/ Je signale à mon médecin toute douleur dans la poitrine ou essoufflement anormal survenant à l effort 9/ Je signale à mon médecin toute palpitation cardiaque survenant à l effort ou juste après l effort 10/ Je signale à mon médecin tout malaise survenant à l effort ou juste après l effort

36 CAS PARTICULIERS

37 Cas du surclassement! Simple, double, triple Qui? Examens complémentaires? Simple = simple Autres = suivre la législation des fédérations s il y en a une Pas de possibilité de pratiquer les compétitions dans plusieurs catégories

38 Cas de l enfant INCONVENIENTS ET RISQUES LIES AU SPORT Répercussion sur la croissance Mort subite Pathologie traumatique Aiguë Chronique Troubles psychologiques Douleur, peurs Augmentation du rejet de son corps en cas de baisse des performances Problème avec les parents quand les objectifs diffèrent

39 Textes relatifs à l enseignement physique et sportif dispensé dans les établissements scolaires Loi du 6 Juillet 2000 Décret du 11 octobre Les élèves qui invoquent une inaptitude physique doivent en justifier par un certificat médical indiquant le caractère total ou partiel de l inaptitude - En cas d inaptitude partielle,le certificat peut comporter dans le respect du secret médical des indications utiles pour adapter la pratique des sports - Le certificat indique la durée de l inaptitude qui ne peut excéder l année scolaire Diapositive empruntée au Dr Caillaux

40 Cas du sportif > 40 ans Le risque de mort subite au cours d une activité physique existe et après 40 ans la cause principale de ces morts subites est la maladie coronaire Détecter les sujets à risque Proposer un programme d entraînement adapté

41 Cas du sportif > 40 ans Interrogatoire Examen clinique ECG Peu de valeur prédictive si asymptomatique Dyspnée, récupération difficile Palpitations, gêne thoracique... Mort subite dans la famille Bruit surajouté cardio-vasculaire Surcharge pondérale Chiffre TA limite... Blocs de Branche HVG Anomalie ST Tachycardie de repos...

42 Cas du sportif > 40 ans Symptomatologie douteuse ET / OU signe ECG Sujets asymptomatiques entre 40 et 50 ans ET Facteurs de risque OU Reprise sportif après arrêt long EPREUVE D EFFORT Homme > 50 ans Femme > 55 ans

43 QUEL SPORT? Sport aérobie ou non Intensité modérée ou non Classification de Mitchell Sport de contact ou non Milieu à risque (plongée, altitude, parachutisme)...

44 Classification des pratiques sportives selon l'effort et la dynamique mis en jeu* A / Peu dynamique B / Dynamique modérée C / Très dynamique I / Effort faible Billard Bowling Golf Ping-Pong Tennis (en double) Volleyball Baseball Badmington Ski de randonnée Hockey sur gazon Marche (course) Course Football Squash Tennis (en simple) II / Effort modéré Tir à l'arc Course automobile Sports équestres Moto Saut en hauteur Football américain Sprint Surf Rugby Basketball Hockey sur glace Natation Handball III / Effort intense Lancer Gymnastique Karaté / Judo Luge Voile Planche à voile Escalade Ski nautique Haltérophilie Musculation Ski de descente Lutte Boxe Kayak Cyclisme Décathlon Patinage de vitesse *classification de Mitchell, proposée en 1994 à la conférence de Bethesda [2].

45 CAS DU SPORTIF DE HAUT NIVEAU (et en filière) Visite d inscription examen médical bandelette urinaire ECG de repos et compte-rendu échocardiographie et compte-rendu épreuve d effort d intensité maximale

46 Décret n du 6 février 2004 Examens médicaux étendus aux filières d accès au sport de haut niveau : HN : Elite, Senior, Jeune (en pôles France) Espoirs et Partenaires (en pôles espoir) Examens médicaux obligatoires Plateaux techniques CMS (pouvant réorienter si manque de matériel)

47

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