Le principe de la fécondation in vitro. 7. La fécondation in vitro (FIV)

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1 La technique de la fécondation in vitro* est apparue il y a près de 30 ans. Seuls des cas très précis et limités peuvent bénéficier de ce traitement lourd, qui nécessite en particulier une courte hospitalisation de la femme, mais aussi une prise de médicaments et un suivi très serré (prises de sang, échographies) de l évolution du cycle de la femme. Une technique spécifique est utilisée dans les cas de stérilité masculine : c est l ICSI*. Cette pratique, qui concerne la moitié des fécondations in vitro, consiste à injecter un seul spermatozoïde dans un ovocyte préalablement ponctionné. Par la suite, les embryons obtenus in vitro seront réimplantés dans l utérus de la femme par les voies naturelles. Le principe de la fécondation in vitro La technique de la fécondation in vitro (FIV) consiste à remplacer la fécondation naturelle par la conception d un embryon hors des organes génitaux : la fécondation est dite «in vitro» car l embryon est obtenu dans une éprouvette en verre. Cette technique est recommandée dans les cas suivants : Ω Lorsqu on détecte chez la femme une absence de trompes ou des antécédents de grossesse extra-utérine. Ω Lorsque l ovulation est de très mauvaise qualité. Ω Lorsque le sperme de l homme est altéré. Ω Lorsqu il y a une idiopathie (stérilité inexpliquée). 141

2 Il existe deux types de fécondation in vitro : la fécondation in vitro de type «classique» et l ICSI* (FIV avec micro-injection d un spermatozoïde). Actuellement, il s agit du système le plus contraignant pour traiter la stérilité. La pratique de la FIV ne peut se faire que dans des centres hospitaliers agréés (près d une centaine) qui disposent d une équipe médicale hautement spécialisée. Docteur, je voudrais un bébé! 142 Rappel historique Le premier bébé éprouvette est né en Grande-Bretagne en 1978 (Louise Brown). En France, les équipes des professeurs René Frydman et Jacques Testard de l hôpital Antoine-Beclerc à Clamart ont annoncé en 1982 la naissance d Amandine. Aujourd hui, environ bébés naissent par an grâce à la FIV (sur à naissances «normales»). Les étapes de la fécondation in vitro classique (FIV) La FIV consiste à prélever l ovocyte de la femme en obtenant parallèlement les spermatozoïdes de l homme, les assembler dans du matériel de laboratoire en dehors du corps humain, attendre que se forme un embryon, puis réimplanter l embryon dans l utérus de la femme afin qu il se développe. Pour réaliser une fécondation in vitro, plusieurs étapes sont nécessaires : Ω Stimuler les ovaires afin d obtenir un nombre d ovocytes plus important que dans une ovulation spontanée. Ω Prélever les ovocytes (jugés matures) à la surface des ovaires dans le corps de la femme (sous anesthésie locale ou générale) et recueillir par ailleurs les spermatozoïdes de l homme. Ω Procéder à la fécondation in vitro (en éprouvette). Le sperme préalablement traité par le biologiste de l équipe médicale est mis en contact avec les ovocytes puis mis en culture à 37 C. Ω Transférer les embryons obtenus dans l utérus de la femme. Après quelques jours, un ou plusieurs embryons sont obtenus. La femme

3 est alors convoquée par l hôpital pour qu un ou plusieurs embryons soient réimplantés dans son utérus. Les embryons frais non utilisés sont congelés pour un usage ultérieur. Quelques chiffres 1 Le nombre d enfants nés grâce aux fécondations in vitro a atteint en 2001 (dont suite à une FIV classique et suite à l ICSI*). Le nombre annuel de ponctions pratiquées varie entre et La Sécurité sociale prend en charge quatre ponctions d ovocytes (le couple peut demander deux ponctions supplémentaires à sa charge). La prise en charge d une insémination intra-utérine par la Sécurité sociale revient à La prise en charge d une FIV classique par la Sécurité sociale revient à La prise en charge de l ICSI par la Sécurité sociale revient à L injection intra-cytoplasmique d un spermatozoïde (ICSI) L ICSI, nouvelle technique relativement complexe de fécondation in vitro, est proposée lorsque le partenaire a un sperme défectueux. Un spermatozoïde est sélectionné par le biologiste et est injecté directement grâce à une micropipette dans un ovocyte préalablement ponctionné dans l utérus de la femme (après une stimulation de l ovulation). Après cette micro-injection d un spermatozoïde dans chacun des ovocytes recueillis, on place les ovocytes dans un milieu de culture à 37 C pour obtenir des embryons qui seront transférés ensuite dans l utérus de la femme. L ICSI est une technique de fécondation utilisée depuis Elle concerne la moitié des tentatives de fécondation in vitro en France. Certains ont pu reprocher à cette technique d avoir été employée avant des études approfondies sur les risques éventuels pour la descendance. 1. Ces informations proviennent de la Fivnat (Association nationale pour l étude statistique de la fécondation in vitro) et du CCNE (Comité consultatif national d éthique). 143

4 Les garçons nés grâce à l ICSI auront-ils également des problèmes de stérilité? La question reste ouverte. FIV et ICSI : pratiques de la dernière chance? Les hôpitaux refusent de pratiquer une FIV ou une ICSI lorsque la femme a plus de 43 ans. Le risque de ne pas mener une grossesse à terme est particulièrement élevé chez les femmes de plus de 40 ans. L assistance médicale à la procréation ne peut pallier la diminution naturelle de la fécondité de la femme après 35 ans. Docteur, je voudrais un bébé! Le don de sperme, le don d ovocytes et le don d embryons Les solutions en cas de stérilité d un ou des deux conjoints S il y a stérilité complète d un ou des deux conjoints, il est possible de recourir au don de sperme (environ cas par an), au don d ovocytes (cas peu nombreux) ou au don d embryons (cas exceptionnel). Le don de sperme Lorsque les examens ont révélé que le sperme du conjoint n était pas fécondant, le couple peut faire appel à un don de sperme, soit pour une insémination, soit pour une fécondation in vitro. Le don d ovocytes 144 Le couple peut bénéficier d un don d ovocytes lorsque la femme n a pas d ovaires ou lorsqu elle connaît une ménopause précoce. Le don d ovocytes est beaucoup plus compliqué que le don de sperme car on ne sait pas congeler les ovocytes, d où la difficulté de constituer une banque d ovocytes comme il existe des banques de sperme. Le recueil d ovocytes nécessite un traitement de stimulation de l ovulation de la donneuse. Puis, une FIV est pratiquée avec le sperme du conjoint du couple receveur. Les embryons obtenus seront ultérieurement transférés dans l utérus de la femme.

5 Le don d embryons En cas de stérilité complète des deux conjoints et si la femme peut porter un enfant, il est possible d accueillir des embryons congelés surnuméraires qui ne s inscrivent plus dans un projet parental (lois de bioéthique). Quelques chiffres En raison du développement des techniques de l ICSI* qui s appliquent principalement aux cas de stérilité masculine, la demande de dons de spermatozoïdes ne cesse de diminuer : elle est passée de en 1991 à en Le nombre de donneurs a également chuté : en 1991, les CECOS* (centres d études et de conservation des œufs et du sperme humains) recevaient environ 650 donneurs par an, contre 350 en Le décalage entre la demande et l offre reste toutefois important : il faut attendre en moyenne 18 mois pour bénéficier d un don de spermatozoïdes. Les principes des dons de sperme et d ovocytes Pour des raisons éthiques, les dons sont très encadrés par la législation française et sont soumis à des règles sanitaires strictes : Ω Les dons sont gratuits. Ω Les dons sont anonymes. Ω Les donneurs et donneuses doivent être mariés ou vivre en couple et avoir au moins un enfant ; le consentement de leur conjoint est requis. Ω Une limite d âge est imposée : les donneurs de sperme doivent avoir moins de 45 ans et les donneuses d ovocytes moins de 38 ans. Ω Les dons de sperme et d ovocytes sont recueillis dans les CECOS (centres d études et de conservation des œufs et du sperme humains). 145