PROJET QUALITE GESTION DES RISQUES

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1 PROJET QUALITE GESTION DES RISQUES Projet d Etablissement

2 Projet d Etablissement

3 1. Engagement dans la démarche d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques La qualité et la gestion des risques doivent faire partie intégrante du déploiement des activités de l établissement, que ce soit au service de l usager, en droit d attendre une prise en charge adaptée à ses besoins et à ses attentes dans des conditions optimales de sécurité, que ce soit au service du personnel, en droit d aspirer à une valorisation de son implication professionnelle, ou encore au service de l institution elle-même, en droit d être repérée comme un maillon fort du dispositif sanitaire capable, de par ses activités, de générer sa propre dynamique qualité. Les facteurs de réussite de cette intégration sont eux-mêmes intrinsèquement liés à la politique et à la qualité du management, à l optimisation des ressources transversales, au décloisonnement des acteurs ainsi qu à une évaluation régulière des actions et interactions concourant à l efficience des processus de soins. Il s agit d une démarche volontaire qui s appuie sur la nécessité d ancrer au cœur de l institution une véritable culture de la qualité et de la sécurité, irriguant tous les secteurs d activités, valorisant à la fois les efforts de chacun et le travail en équipe. Cette volonté doit reposer sur un socle structuré, comprenant des objectifs clairs et connus de tous. L établissement a fait le choix de s engager dans une politique conciliant trois dimensions essentielles : Assurer la satisfaction des usagers En répondant à leurs besoins et à leurs attentes explicites et implicites. Ceci implique notamment d évaluer régulièrement le degré de satisfaction des usagers au sens large du terme : les patients, l entourage, les correspondants et partenaires internes et externes, les professionnels. Garantir la sécurité des biens et des personnes Cette notion recouvre la sécurisation des pratiques, avec d une part une gestion efficace des vigilances sanitaires réglementées mais également une gestion des risques organisée et coordonnée dans toutes les dimensions qu elle recouvre : environnement, infrastructures, équipements, risques liés aux soins, risques professionnels, risques environnementaux, risques exceptionnels, Diminuer les coûts de non qualité La non-qualité a un coût. Elle est source de dépenses inutiles et reste un facteur de démotivation pour les professionnels. De plus, elle ouvre la voie à de nombreuses procédures contentieuses qui pénalisent l établissement et nuisent à l image de marque de celui-ci. Afin de concrétiser cette politique, le Centre Hospitalier MONTPERRIN s engage à entretenir de façon permanente une démarche coordonnée d amélioration continue de la qualité. Il cherche, tout en gardant un pilotage inscrit dans un cadre managérial lisible, à développer l appropriation de la démarche par les équipes de terrain au plus près des attentes des usagers : En communiquant auprès des professionnels sur la démarche d amélioration continue de la qualité, En orientant les démarches d amélioration sur les processus de travail, Projet d Etablissement

4 En soutenant la pratique d analyses des risques au niveau des processus pour identifier les risques principaux et prioriser les actions d amélioration, En associant les professionnels et la représentation des usagers dans la réalisation du compte qualité et du programme d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, En développant des outils d évaluation permettant de mesurer l efficacité des actions menées, En étant à l écoute des patients et de leur entourage, en assurant le respect de leurs droits, la promotion de la bientraitance, la qualité des soins à la lecture de la méthode du patient traceur, En développant les processus supports notamment techniques, financiers, humains, logistiques contribuant à une prise en charge optimale du patient en termes de sécurité et de confort, En offrant une qualité de vie au travail et des conditions permettant aux professionnels d être au plus près des patients et d exprimer au mieux leurs compétences, En répondant aux exigences réglementaires et légales. 2. Bilan du projet qualité gestion des risques La démarche de certification HAS Le suivi de la certification V 2010 La visite de certification V 2010 s est déroulée du 16 au 23 novembre Elle a abouti à un rapport de certification initial qui est parvenu à l établissement en mars 2011, comportant 3 réserves et 7 recommandations. Réserves 1c (Démarche éthique) 12a-SM (Prise en charge de la douleur) 15a-SM (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) Recommandations 6d (Gestion du linge) 7d (Hygiène des locaux) 10a-SM (Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance) 14a-SM (Gestion du dossier du patient) 19a- Populations nécessitant une prise en charge particulière les personnes âgées et les personnes atteintes d'un handicap 20a-SM (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) 28c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) L établissement a fourni un rapport de suivi en mai A ce titre, les deux réserves portant sur la démarche éthique et sur la douleur ont été commuées en recommandations. La réserve portant sur l identitovigilance et la recommandation portant sur la prise en charge médicamenteuse ont été levées. L établissement a donc été certifié avec 8 recommandations intégrées dans le Programme Pluriannuel Qualité et Risques (PPQR) et plusieurs mesures ont d ores et déjà été engagées. Les actions non clôturées ont été reconduites systématiquement dans le plan d actions du compte qualité comme actions prioritaires. 1.c (Démarche éthique) 6.d (Gestion du linge) 7.d (Hygiène des locaux) Projet d Etablissement

5 10.a Santé mentale (Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance) 12.a Santé mentale (Prise en charge de la douleur) 14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient) 19.a Populations nécessitant une prise en charge particulière : les personnes âgées et les personnes atteintes d'un handicap 28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) Certification V La préparation de la visite La visite de certification V2014 aura lieu en novembre 2015 avec un envoi du compte qualité fixé au 4 mai L établissement se prépare depuis juin 2014 à la configuration attendue dans la procédure de certification V2014, à travers l élaboration des éléments incontournables qui lui permettront de répondre aux exigences portées par la HAS : - Le compte-qualité, porte d entrée dans la démarche et support du PPQR institutionnel, - L organisation des processus et la maîtrise des risques associés, - La réalisation d audits de «patients traceurs» Un retro planning a été établi et présenté au Comité de Coordination Qualité Gestion des risques ainsi qu en CME Mise en place du Compte qualité La stratégie d élaboration de validation et de communication du compte qualité a été définie lors du Comité de Coordination Qualité gestion des Risques de juin Les 15 processus suivants ont été inscrits dans le compte qualité qui sera transmis à la HAS en mai 2015 : Processus obligatoires : 9 Management de la qualité et des risques Qualité de vie au travail Gestion du risque infectieux Droits des patients Parcours du patient Dossier patient Prise en charge de la douleur Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Management de la prise en charge médicamenteuse Gestion du système d information Processus optionnels : 5 Management stratégique et gouvernance Biologie médicale Gestion des ressources humaines Gestion des ressources financières Processus logistique : linge Pour le choix des processus optionnels, la stratégie définie a été d inscrire automatiquement les processus ayant fait l objet d une décision lors de la précédente visite de certification ainsi que les processus présentant des enjeux pour l établissement. Projet d Etablissement

6 2.2 Organisation du système documentaire Une évaluation de la gestion du système documentaire de l établissement a été menée en octobre 2014 auprès du personnel, permettant de déterminer des axes d amélioration. A ce titre, la procédure de gestion des documents qualité de l établissement a été mise à jour en 2015 en intégrant de nouvelles modalités d organisation avec notamment une organisation des documents en 5 niveaux (Fiche d identité du processus, procédure, instruction, enregistrement, spécification) et l obligation d un enregistrement des documents au niveau de la Direction qualité. L objectif de cette évolution du dispositif est de permettre à la Direction Qualité d avoir une vision transversale des documents existants dans l établissement, d harmoniser les pratiques, d organiser une gestion documentaire par processus en référence aux exigences de la procédure de certification V2014 de la Haute Autorité de Santé. En effet, avec près de 600 documents présents dans la base de données intranet, il est indispensable que la gestion de ces supports soit opérationnelle, ergonomique et fiable, pour permettre à tout personnel d accéder facilement aux documents de référence. 2.3 Enquête de satisfaction des usagers Mesure de la satisfaction des patients hospitalisés en psychiatrie générale adulte et en addictologie L établissement dispose d un questionnaire interne remis de façon systématique aux usagers hospitalisés. Une mise à jour du questionnaire de satisfaction a été effectuée en Il intègre des nouvelles questions relatives, notamment, à la qualité de la prestation du linge fourni, à la bientraitance, au respect de l intimité, au consentement aux soins, à la remise du livret d accueil, à la personne de confiance. Le taux de retour du questionnaire de satisfaction a progressé régulièrement ces dernières années sur l ensemble de l établissement : Année % retour 19,8 28,6 29,3 33,7 32 Taux de satisfaction global 2014 : exprimé sous forme d indicateur synthétique en moyenne (1 très insatisfait à 5 très satisfait) Impression générale 3,47 Informations et droits 3,49 Attention du personnel 3,94 Conditions de repos 3,79 Hygiène sanitaire 3,54 Repas 3,25 Prise en compte douleur 3,77 Amélioration santé perçue 4,23 Une autre enquête est menée pour mesurer la satisfaction des patients hospitalisés à Oxalis (Unité pour adolescents).le taux de retour est de 80,2%. Projet d Etablissement

7 2.4 Gestion des risques a priori Des analyses préliminaires de risques ont été menées pour déterminer les risques principaux à inscrire au niveau du compte qualité. Dans le cadre du Programme pluriannuel qualité et gestion des risques (PPQR) et comme suite à la recommandation de la V 2010 sur la prise en charge d une population spécifique (personnes âgées), une cartographie des risques relative à la prise en charge des personnes âgées a été menée en mai Le Document unique d évaluation des risques professionnels (DUERP) a été profondément révisé et mis à jour en novembre Cependant, il reste difficile à exploiter sous sa forme actuelle pour élaborer un plan de réduction des risques professionnels réalisable. Aussi, l établissement a constitué en 2014 deux comités de pilotage (dont un spécifique pour les risques psychosociaux) chargés de réaliser une nouvelle évaluation des risques et de bâtir le plan de prévention associé. Pour ce qui concerne les risques exceptionnels, les plans de gestion de crise en cas d H1N1 et Ebola ont été élaborés. 2.5 Gestion des risques a posteriori L exploitation des événements indésirables L année 2013 a été une année de transition, avec la mise en place de l informatisation du dispositif de déclarations d évènements indésirables durant le mois d août. Un accompagnement des services déclarants a été réalisé visant une plus grande pertinence de l utilisation de l outil. Le gestionnaire des risques et Qualité avec le Cadre supérieur de santé référent des événements indésirables ont assuré le suivi et le traitement des signalements. L établissement voit un nombre significatif de signalement, la baisse de 2013 étant due à la mise en place des déclarations en ligne et à l appropriation de l outil et celle en 2014 à une plus grande sélectivité chez les déclarants eux-mêmes des signalements d évènements indésirables : En 2012 => 346 évènements indésirables déclarés sur papier En 2013 => 309 déclarations en ligne En 2014 => 255 déclarations en ligne Les risques encourus ou les dommages subis directement par le personnel représentent cependant plus de la moitié des signalements, avec un focus sur les faits de violence. Par ailleurs, les événements indésirables associés aux soins demeurent sous déclarés. En 2014, le service qualité gestion des risques s est attaché à : Rendre plus accessible et lisible au déclarant l identification du risque sur le site de signalement des événements indésirables avec la création de nouvelles rubriques, le regroupement de certains risques par thématique ; Identifier un référent ou un binôme par domaine de risque, responsable du traitement de l EI et du suivi des actions d amélioration et les former ; Identifier les risques associés aux soins au niveau de l arborescence des risques ; Développer des outils d aide à la déclaration disponibles sur la gestion documentaire intranet avec notamment l élaboration du «guide du déclarant», du «guide du référent», d une affiche mise à disposition au niveau des services et l actualisation de la procédure de gestion des évènements indésirables ; Projet d Etablissement

8 Favoriser la déclaration des évènements indésirables associés aux soins en contribuant à la mise en place d un environnement favorable au signalement et en élaborant la charte de la qualité et de la sécurité des soins signée par le Directeur et la Présidente de la CME. Le déploiement des analyses des causes des évènements indésirables Depuis septembre 2014, un Comité de Retour d Expérience (CREX) institutionnel a été mis en place. Le rapport d activité des CREX 2014 a été transmis à l ARS. Un système documentaire dédié a été élaboré et diffusé. 2.6 EPP/DPC Le Centre Hospitalier a été enregistré auprès de l Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu (OGDPC) en avril Il est en attente de la validation du programme témoin déposé auprès de l OGDPC lors de la demande d agrément. Le programme témoin est la «Prévention des évènements indésirables associés aux soins». Cette organisation repose sur une Commission DPC et sur une Sous - Commission EPP, sous-commission de la CME. Le tableau de bord des EPP est régulièrement mis à jour. Des indicateurs de pratiques cliniques évalués par l ensemble des pôles ont été mis en place. 2.7 Gestion des indicateurs nationaux généralisés et internes Le DIM organise et coordonne le recueil des IPAQSS. Les médecins et les cadres paramédicaux participent à ce recueil. Les résultats font l objet de restitutions aux différentes instances. En complément du recueil des IPAQSS, le service qualité procède, en collaboration avec le DIM, à des audits complémentaires de deux dossiers par unités d intra hospitaliers (adultes) depuis 2013.Il s agit d une enquête prospective sur le dossier patient reprenant les critères IPAQSS et incluant d autres thématiques comme le dépistage de la douleur, le recueil de données infirmières, la gestion de l isolement. Une enquête sur la tenue du dossier patient en pédopsychiatrie est également réalisée reprenant également certains critères IPAQSS. 2.8 Formation et sensibilisation du personnel Formation dispensée par des organismes externes Une formation à la gestion des risques a été réalisée en janvier 2013 dans le cadre du plan de formation. Elle a comporté un temps commun à des médecins et professionnels non médicaux portant sur les principes généraux de la gestion des risques et un temps réservé aux non médicaux sur les outils opérationnels de gestion des risques. Des formations à la démarche de retour d expérience (CREX) ont été diligentées en décembre 2014 afin d accompagner la mise en place progressive des CREX dans tous les secteurs d activité. Une formation sur la certification V2014 (compte qualité, approche processus, patient traceur) a été réalisée en décembre 2014 auprès des pilotes et copilotes de processus ainsi que quelques membres de équipes opérationnelles. Projet d Etablissement

9 Formation et sensibilisation réalisées en interne par le Service Qualité et Gestion des risques Des formations auprès de l ensemble des référents des événements indésirables ont été menées en octobre Le service qualité et gestion des risques a organisé, en octobre 2014, une séance d information plénière auprès des groupes de pilotage de processus afin de présenter la procédure de certification V2014 et le calendrier. Des articles sont régulièrement réalisés au niveau du journal interne (Lettre de Montperrin) sur la thématique de la qualité et de la gestion des risques. 2.9 Reconnaissance externe Accréditation laboratoire Qualification Bio-Qualité sous contrôle AFNOR certification : 21 janvier 2013 Notification COFRAC de vérification d entrée dans la démarche d accréditation : 13 septembre 2013 Evaluation interne et externe des établissements médico-sociaux Le service qualité accompagne le CSAPA au niveau méthodologique dans la réalisation de l évaluation interne dont l échéance est fixée à novembre Projet Qualité Gestion des Risques Modalités de pilotage et de gouvernance L établissement est doté d une Direction des usagers, de la qualité et des affaires générales (DUQAG) en charge de la qualité et de la gestion des risques. Cette Direction organise le management de la qualité et de la gestion des risques selon des modalités qui visent d une part l engagement et l implication des structures de pilotage, d autre part un déploiement effectif de la démarche au sein de l ensemble de l établissement. Projet d Etablissement

10 3.1.1 Le Service Qualité, Gestion des Risques (SQGR) Il est composé de : Un Directeur adjoint, responsable du service Une Gestionnaire des risques et qualité Un Cadre supérieur de santé (depuis février 2015) Un Adjoint administratif, secrétaire qualité à 50% En matière de qualité et de gestion des risques, le SQGR pilote la démarche institutionnelle et en assure la mise en œuvre dans tous les domaines concernés. Ses missions principales sont les suivantes : Définir et décliner le projet d établissement dans sa composante qualité/gdr Assurer la veille règlementaire et le suivi de sa mise en application Assurer la coordination et la mise en œuvre du PPQR Piloter les actions d amélioration au niveau institutionnel Promouvoir et coordonner les démarches de GDR a priori (cartographies) et a posteriori (DEI, analyses de risques, ALARM, RMM, CREX, EPP, DPC, ) Animer ou accompagner les démarches de certification (HAS COFRAC) Accompagner les recueils d indicateurs, en effectuer un suivi et assurer les actions de communication et de sensibilisation qui y sont liées (CPOM, contrats de pôle, IPAQSS, ) Déployer une aide méthodologique Q-GDR au sein des pôles d activité (EPP, RMM, CREX, DPC, cartographies des risques, approches processus, ) Projet d Etablissement

11 Organiser et conduire les évaluations internes (enquêtes, audits, questionnaires de satisfaction, évaluations du champ médico-social, ) Déterminer, planifier et mettre en œuvre des formations et des programmes DPC dans le domaine Q-GDR Organiser une «écoute client», par le recueil et l analyse de questionnaires à destination des usagers (questionnaire institutionnel), accompagnés en tant que de besoin de questionnaires ciblés et d enquêtes ponctuelles La Direction de la qualité est en charge de la mise en œuvre d une telle organisation. Pour mener à bien ses missions, elle s appuie sur différentes instances, dont un Comité de Coordination Qualité et de Gestion des risques, un Comité des Evènements Indésirables Associés aux Soins et un Comité de Gestion des Risques Hors Soins Le Comité de Coordination Qualité et de Gestion des Risques Un Comité de Coordination Qualité et de Gestion des Risques (CCQGR) est en place depuis la préparation de la V Il est présidé par le Directeur de l établissement et la Présidente de la CME, qui assure également la fonction de coordinatrice de la gestion des risques associés aux soins. La composition du CCQGR a été revue en juin 2014 et vise à rassembler les compétences nécessaires sur les principaux domaines de risques identifiés. Cette instance permet de réaliser un point à périodicité définie sur la maîtrise des risques identifiés comme prioritairement à traiter. Ainsi, le comité a pour mission : D établir et de suivre les risques institutionnels pour favoriser la maîtrise des processus management, prise en charge et support définis par la HAS ; Définir la stratégie de la démarche de certification ; Définir les règles internes de fonctionnement des analyses de processus ; Valider le compte qualité pour les processus concernés ; Assurer le suivi du PPQR Le Comité des Evénements Indésirables Associés aux Soins Ce comité est devenu un comité à part entière depuis juin 2014 (auparavant, il s agissait d un souscomité traitant de l ensemble des risques au sein de la commission DPC). Il est animé par le Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins, assisté par le Gestionnaire des Risques de l Etablissement et un Cadre Supérieur de Santé. C est un groupe de professionnels médicaux, paramédicaux et administratifs, représenté par les différents responsables des domaines de risques associés aux soins de l établissement (EIAS médicaux, EIAS paramédicaux, Vigilances réglementées, Identitovigilance, Risques liés à la PEC médicamenteuse et DMS, Risques infectieux, Risques exceptionnels) Cette sous-commission de la CME répond au décret du 12 Novembre 2010 et à la circulaire du 18 novembre 2011 pour ce qui concerne la gestion des événements indésirables associés aux soins. Tous les membres de cette Commission sont formés à la qualité et à la gestion des risques. Projet d Etablissement

12 Les missions du CEIAS sont les suivantes : Centraliser tous les signalements internes et externes ; Définir un programme de formation des personnels, d information des personnels et des usagers ; Effectuer une coordination institutionnelle des actions des pôles et des services ; Actualiser le PPQR au regard des évolutions règlementaires et des risques effectifs ; Présenter au Président de la CME et au Directeur un bilan d activité annuel assorti d un programme d actions comportant des indicateurs de suivi en matière de lutte contre les EI associés aux soins ; Assurer la fonction de Comité de Retour d Expérience au niveau de l institution. Cette commission doit ainsi travailler en lien étroit avec la Commission Médicale d établissement, dont les missions sont, depuis le décret du 30 avril 2010, contributives à l élaboration de la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins Comité Gestion des Risques hors soins Ce comité spécifique a été mis en place depuis juin Il est animé par le Directeur Qualité, assisté par le Gestionnaire des Risques de l Etablissement et un Cadre Supérieur de Santé. C est un groupe de professionnels des services techniques, logistiques et administratifs, avec la présence de représentants du CHSCT et de professionnels médicaux (médecin du travail et médecin représentant la CME au CHSCT), couvrant les risques hors soins de l établissement : risques logistiques, risques techniques, risques incendie, risques alimentaires, risques chimiques, risques informatiques, risques professionnels autres). Il a pour mission de : Définir un programme de lutte contre les EI non liés aux soins Centraliser les signalements Effectuer une coordination institutionnelle des actions des directions fonctionnelles Définir un programme de formation et information des personnels Les moyens en appui de ce dispositif sont : Une gestion opérationnelle des vigilances sanitaires règlementées ou non (la matério-, l infectiola pharmaco-, la réacto-, la cosméto- et l identito vigilances) : leur coordination est assurée par le gestionnaire des risques associés aux soins. Les déclarations relatives aux vigilances se font en ligne sur l intranet de l établissement. Des commissions dont les travaux alimentent les réflexions du CEIAS, notamment : Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) / Equipe opérationnelle d hygiène Le Comité des Produits de Santé (CPS) La Commission des EPP Le Comité de Lutte Contre la Douleur (CLUD) Des réseaux de référents : Existence de correspondants en hygiène hospitalière ainsi que des correspondants «douleur» sous l égide du CLUD et de correspondants Pharmacie. Projet d Etablissement

13 Un réseau de référents EPP est en place au niveau de chaque pôle d activité (pôles cliniques et médicotechniques). 3.2 Approche processus Cartographie des processus Depuis juin 2014, l organisation de la qualité se base désormais sur une approche processus. La cartographie des processus, visible ci-dessous, offre une vue globale du fonctionnement de l établissement. Elle permet de visualiser les processus, leurs interactions et distingue les processus de réalisation, les processus transverses, les processus support et les processus de management. Les processus identifiés correspondent aux processus définis par la HAS. La majorité des processus est illustrée par une fiche d identité de processus. A terme, la totalité des processus disposeront d une fiche d identité. L organisation de la gestion documentaire et la gestion des évènements indésirables sont également organisées en processus. Projet d Etablissement

14 3.2.2 Les acteurs de l approche processus Chaque processus est placé sous la responsabilité d un pilote et/ou copilote assisté d une équipe opérationnelle. Les missions du pilotes et copilote de processus : Ils s assurent de la conformité et de la cohérence du processus par rapport aux exigences internes (le système de management) et aux exigences clients. Ils sont garants du déploiement, au niveau de son processus des objectifs généraux issus des axes stratégiques déterminés par la direction. Ils sont garants de l efficacité et de l efficience du processus notamment par l évaluation des ressources allouées. Ils s assurent de l adaptation du processus aux évolutions de son environnement extérieur. Ils évaluent le niveau de maturité de leur processus afin de situer leur degré de maîtrise dans une démarche d amélioration continue. Ils organisent des revues de processus en présence des membres de l équipe opérationnelle à échéance semestrielle afin d évaluer le processus. Ils renseignent le compte qualité et assurent son suivi Ils rencontrent les experts visiteurs dans le cadre des audits de processus phase «stratégie et pilotage». Les équipes opérationnelles du processus : Elles sont composées de membres acteurs dans le processus qui : contribuent au renseignement du compte qualité participent aux revues de processus assurent le relais d information entre le pilote et les équipes terrains peuvent rencontrer les experts visiteurs dans le cadre des audits de processus «phase terrain» Organigramme qualité fonctionnel Comité de coordination qualité gestion des risques Directeur - Président de CME Directeur adjoint en charge des usagers, de la qualité et des affaires générales Gestionnaire des risques et qualité Cadre Supérieur de Santé Pilotes/Copilotes de processus Equipes opérationnelles de processus Projet d Etablissement

15 3.3 Compte qualité et PPQR Définition et élaboration du compte qualité Il permet de définir un programme d actions priorisées d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins organisé par processus, selon la liste des 20 thématiques V2014 de la HAS. Chaque processus concerné est placé sous la responsabilité d un pilote et d un copilote qui ont en charge de diligenter et d animer : - l élaboration d une fiche d identité du processus dont ils ont la charge - l analyse des risques du processus concerné - la définition d indicateurs associés - la priorisation des risques selon l affectation d un coefficient de criticité (fréquence/gravité/moyens de maîtrise) - la formalisation d un plan d actions au regard des risques prioritaires identifiés, qui sera inclus dans le PPQR - le suivi du compte qualité Des analyses préliminaires de risques sont menées pour déterminer les risques principaux à inscrire au niveau du compte qualité. La stratégie est, dans un premier temps, de décrire le processus sous forme de logigramme formalisé sur une fiche d identité de processus et, dans un second temps, de réaliser un diagnostic des risques principaux au regard des étapes du processus et du PDCA. Afin d aider les pilotes de processus, il a été défini en Comité de Coordination Qualité Gestion des Risques de mettre en place obligatoirement un plan d action pour les risques dont la criticité Gravite x Fréquence 12 et dont le niveau de maitrise est de 4 ou 5.L échelle de cotation des risques utilisée est celle de la HAS. Chaque binôme pilote/copilote bénéfice de l appui du gestionnaire des risques et qualité qui assure un temps de formation et un soutien méthodologique continu à cette démarche. Implication des professionnels et des représentants des usagers dans le compte qualité Chaque pilote et copilote ont la charge de constituer une équipe opérationnelle composée des personnes ressources leur permettant d organiser la mise en œuvre de cette mission. Des représentants des usagers sont présents au niveau des équipes opérationnelles des processus Droits des patients et Parcours patients et au niveau du Comité de Coordination Qualité et de Gestion des risques. Validation, communication, suivi du compte qualité Après validation par le Comité de Coordination Qualité et de Gestion des Risques ainsi que par la CME, le compte-qualité sera présenté aux autres instances compétentes pour leur contribution à la politique de la qualité de la prise en charge (CSIRMT, CRUQPC, Conseil de surveillance). Il sera communiqué aux personnels via intranet et par d autres moyens d information (Lettre de Montperrin, Journée de présentation du compte Qualité à la fin du 1 er semestre ). Le compte qualité, créé pour une durée minimale de quatre ans, bénéficiera d une révision annuelle. Projet d Etablissement

16 3.4 Programme qualité gestion des risques Ce projet s appuie sur des ressources et des organisations qui prennent en compte le bilan de l existant, les actions priorisés inscrites dans le compte qualité et les missions actuelles, tout en projetant à l horizon 2020 les grands axes qui devront être développés en matière de qualité et de gestion des risques La démarche de certification HAS : Analyse Objectifs Modalités de suivi Les 8 recommandations émises par les experts visiteurs lors de la dernière visite de certification V 2010 ne sont pas entièrement clôturées. Traiter les recommandations HAS dans le cadre du suivi V3-V4 PPQR et compte qualité Visite de certification V 2014 programmée en novembre 2015 avec envoi du compte qualité initial en mai 2015 A la suite de l envoi du compte qualité initial en amont de la visite, l établissement peut être amené à envoyer un compte qualité de suivi en cas de décisions à l issue du rapport de certification. Sinon, un compte qualité intermédiaire devra être obligatoirement fourni deux ans après le précédent. Préparer la certification «V2014» : élaborer le compte qualité initial, déployer l approche processus, mettre en œuvre la méthodologie du patient traceur Elaborer le compte qualité de suivi et/ou intermédiaire Compte qualité initial Rapport de certification Rapport de certification Compte qualité intermédiaire Organisation du système documentaire Analyse Objectifs Modalités de suivi La recherche des documents sur le site de gestion Rendre lisible et accessible la gestion documentaire intranet : Enquête de satisfaction sur la gestion documentaire intranet se limite à une requête par mots clés. Etat des lieux des documents existants sur la base actuelle documentaire. Site de gestion Une amélioration du dispositif Refonte de l architecture de la documentaire intranet est en cours avec la mise en gestion documentaire intranet place d un sommaire calé selon en l organisant en processus les processus définis par la HAS. La procédure de gestion des documents a été mise à jour en Rendre opérationnelle et connue la procédure de gestion des documents Nombre de documents crées appliquant les Projet d Etablissement

17 janvier Par ailleurs, elle reste encore peu utilisée et une campagne de sensibilisation doit être menée afin de la rendre connue de tous. de l établissement récemment mise à jour : Communiquer sur la procédure de gestion documentaire au niveau des instances Former le personnel sur l utilisation de la procédure lors des formations des nouveaux arrivants et des formations spécifiques sur la qualité et la gestion des risques critères de la procédure. Enquête de satisfaction sur la gestion documentaire Enquête de satisfaction des usagers et correspondants externes Analyse Objectifs Modalités de suivi Etendre une dynamique Questionnaire de satisfaction d évaluation de la satisfaction ambulatoire et CAP 48. des usagers aux tructures Procédure(s) d évaluation de la ambulatoires et au CAP 48. satisfaction des usagers. L établissement évalue la satisfaction des patients hospitalisés et de l unité d adolescents Oxalis. Toutefois, il n existe pas actuellement de mesure de la satisfaction des patients en ambulatoire, ni au niveau du CAP 48. La satisfaction des correspondants externes n est pas évaluée. Réalisation d enquêtes de satisfaction auprès des correspondants externes. Questionnaires de satisfaction spécifiques. Les résultats des enquêtes sont présentés à la CRUQ. Ils ne sont pas mis à disposition des usagers. Diffuser les résultats globaux des enquêtes par voie d affichage dans les locaux de l établissement ou sur site Internet. Affichage institutionnel. Procédure d évaluation de la satisfaction des usagers. Projet d Etablissement

18 3.4.4 Gestion des risques a priori Analyse Objectifs Modalités de suivi Préparer les professionnels Plan blanc et annexe mis à jour. aux situations de crises. Exercices périodiques. Le plan blanc et ses annexes n ont pas été mis à jour depuis Son évaluation sous forme d exercices n a pas été faite régulièrement. Le DUERP élaboré en novembre 2013, s il est exhaustif, s avère trop complexe pour réaliser le plan de prévention des risques professionnels. Une refonte suivant une nouvelle méthodologie est en cours de réalisation. Elaborer le plan de prévention des risques professionnels. Mise à jour du DUERP. Plan de prévention des risques professionnels Gestion des risques a posteriori : exploitation des déclarations d évènements indésirables Analyse Objectifs Modalités de suivi Une organisation est en place pour assurer le signalement et Favoriser la déclaration des événements indésirables Evolution du nombre d EIAS déclarés / an l analyse des événements associés aux soins : indésirables. La déclaration des évènements indésirables associés aux soins reste sous déclarée. Impliquer les professionnels par des actions de formations (nouveaux arrivants et des formations spécifiques sur la qualité et la gestion des risques) Mettre en place une «chambre des erreurs». Projet d Etablissement

19 3.4.6 Gestion des indicateurs Analyse Objectifs Modalités de suivi Améliorer les scores IPAQSS Suivi scores IPAQSS dans les relatif à la tenue du dossier contrats de pôle. patient, le dépistage des troubles nutritionnels, le délai d envoi du courrier Le score IPAQSS global évolue favorablement depuis 2011 mais n atteint pas l objectif national pour ce qui concerne le dépistage des troubles nutritionnels et le délai d envoi du courrier du médecin au médecin traitant. L indicateur Tenue du dossier patient doit être amélioré au niveau des critères spécifiques suivants : mention des mesures éventuelles de protection judiciaire, mention des personnes désignées et de confiance, présence d un examen psychiatrique dans les 24 heures suivant l admission avec un contenu minimum, courrier de fin d hospitalisation ou CR comprenant les éléments nécessaires à la coordination en aval. Des indicateurs sont mesurés au regard de la majorité des processus. Cependant, des indicateurs doivent être développés notamment pour évaluer l application de la procédure d annonce d un dommage lié aux soins, poursuite d enquêtes sur la bientraitance, évaluation de la journée découverte des nouveaux arrivants, enquête sur la qualité et la sécurité des soins EPP/DPC Des indicateurs de pratiques cliniques transversaux sont mesurés. Il conviendra de continuer dans cette dynamique. Développer des indicateurs utiles et pertinents nécessaires à l analyse des risques des processus dans le cadre du compte qualité. Tableaux de bord des indicateurs. Analyse Objectifs Modalités de suivi Poursuivre le recueil des Tableau de bord des indicateurs. indicateurs de pratiques cliniques transversaux. Le programme DPC «prévenir et traiter les EIAS» sera mis en place dans l établissement à compter de juin Développer des programmes DPC en interne. Nombre de programmes validés Projet d Etablissement

20 La méthode du patient traceur doit être expérimentée dans l établissement. Une formation sur la méthode du patient traceur sera réalisée en mars Il est prévu, dans un premier temps, la réalisation de 3 patients traceurs au 1 er semestre 2015 : 1 pour le pôle infanto juvénile / 1 pour chaque pôle adulte et de l étendre à terme dans chaque unité. En 2015, les investigations seront menées par le service qualité gestion des risques en collaboration avec un médecin expert visiteur mais elles seront délocalisées au sein des pôles fin L objectif est de valoriser le déploiement du patient traceur en méthode de DPC. Les documents dédiés doivent être formalisés. La méthode du patient traceur doit être inscrite dans la politique EPP de l établissement. Un encart dans le livret d accueil sera réalisé lors de sa prochaine mise en jour en 2015 pour informer les patients et leur entourage qu ils peuvent être amenés à rencontrer les experts visiteurs dans le cadre de la visite de certification et des pratiques d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Après la visite de certification V 2014 en novembre 2015, la méthode du patient traceur sera étendue et inscrite dans la continuité d évaluation des pratiques professionnelles. Déployer la méthode du patient traceur Résultats audits. Projet d Etablissement

21 3.4.8 Développer la culture qualité et sécurité des soins Analyse Objectifs Modalités de suivi Promouvoir la formation des % de personnels formés personnels sur la qualité et la gestion des risques, notamment des nouveaux arrivants et des internes. Des formations ponctuelles sont initiées à destination des professionnels depuis 2013 sur la qualité et la gestion des risques. Des formations seront dispensées à compter de 2015 par le service qualité gestion des risques, inscrites et reconduites de façon systématique au niveau du plan de formation. Un CREX institutionnel est en place depuis juin Cependant, des CREX doivent être menés au sein de chaque pôle afin d analyser les évènements précurseurs. Des référents EPP ont été nommés par service ainsi que des référents chargés de mener le recueil IPAQQS et autres évaluations internes. La mise en place de correspondants qualité médicaux et paramédicaux en qualité gestion des risques formés, au sein des pôles, est indispensable pour permettre au service qualité gestion des risques ainsi qu au gestionnaire des risques associés aux soins d avoir un interlocuteur privilégié. Ces correspondants seront un relais pour le management opérationnel de la démarche, en charge notamment de promouvoir la déclaration des évènements indésirables, de mettre en œuvre les CREX, les analyses systémiques en cas d EIG. Développer une gestion des risques en équipe au cœur des pôles. Diffuser les axes stratégiques de la politique qualité et gestion des risques au cœur des équipes Nommer des correspondants qualité gestion des risques au niveau des pôles Bilan CREX Liste des correspondants qualité gestion des risques par pôle. Projet d Etablissement

22 3.4.9 Reconnaissance et évaluation externes Analyse Objectifs Modalités de suivi L.B.M. : Le dépôt de la Respecter des délais Suivi COFRAC demande initiale réglementaires concernant d accréditation du laboratoire de biologie médicale au COFRAC doit être réalisé avant le 30 avril l accréditation. CSAPA : L évaluation interne est en cours. Elle doit être réalisée pour novembre 2015 et externe pour novembre Répondre à l obligation d évaluation interne et externe de l ANESM pour le CSAPA. Rapport ANESM 4 Conclusion La qualité et la gestion des risques sont intrinsèquement liées et font partie intégrante de la politique de l établissement. Ce projet a été élaboré avec les membres du service qualité gestion des risques. Il a été présenté sous sa version provisoire au Comité de Coordination Qualité Gestion des Risques d avril Ce projet vise une démarche globale, collective, organisée et suivie de la gestion de la qualité et des risques. Il fera l objet d une évaluation annuelle au regard de l état d avancement des objectifs cités. Projet d Etablissement

23 SIGLES ANESM Agence Nationale de l'evaluation et de la qualité des établissements et Services sociaux et Médico-sociaux CCQGR Comité de Coordination Qualité et de Gestion des Risques CEIAS Comité des Evènements Indésirables Associés aux Soins CGRHS Comité de Gestion des Risques Hors Soins CME Commission Médicale d Etablissement COFRAC Comité Français d Accréditation CREX Comité de Retour d Expérience CRUPC Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en charge CSAPA Centre de Soins, d'accompagnement et de Prévention en Addictologie CSIRMT Commission des Soins Infirmiers et Rééducation Médico Techniques DPC Développement Professionnel Continu DPPAGQ Direction du Pôle Patient des Affaires Générales et de la Qualité (devenue Direction des Usagers, de la Qualité et des Affaires Générales : DUQAG) EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles HAS Haute Autorité de Santé LMB Laboratoire de Biologie Médicale PPQR Programme Pluriannuel Qualité et de gestion des Risques SQGR Service Qualité et de Gestion des Risques V2014 Version 2014 de la procédure de certification des établissements de santé par la Haute Autorité de Santé Projet d Etablissement