Prise en charge des troubles du rythme en phase aiguë d infarctus du myocarde. Z. Zerrouk Service de cardiologie CH-Martigues

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1 Prise en charge des troubles du rythme en phase aiguë d infarctus du myocarde Z. Zerrouk Service de cardiologie CH-Martigues

2 Points essentiels phase aiguë d IDM : deux priorités (1) éviter la mort subite par fibrillation ventriculaire (défibrillation) (2) prévenir la survenue d une insuffisance cardiaque (reperfusion) L angioplastie primaire est recommandée en première intention dans la prise en charge des IDM (thrombolyse si délai > 120 minutes) (1) limiter l ischémie arythmogène (2) limiter la dysfonction VG arythmogène La revascularisation = la meilleure thérapeutique antiarythmique Existence d une filière de soin spécifique au SCA ST+ permet de diminuer la morbi-mortalité de cette pathologie, elle passe par le Samu-Centre 15 et les Smur.

3 Epidémiologie de l infarctus du myocarde Registre FAST-MI / octobre et décembre 2010 (3079 patients) Mortalité à 30 jours : - 68 % en 15 ans 1995 : 14 % -> 2010 : 4 % Plus de recours à l angioplastie (49 % vs 75 %) Délai entre les symptômes et le premier appel raccourci : de 120 à 74 minutes Plus d appels au 15. Vieillissement de la population prise en charge : Symptômes autres que la douleur (IC) 31 % sont âgés de plus de 75 ans 1 SCA ST+ sur 4 a plus de 75 ans Suivi plus faible des recommandations ou des traitements de reperfusion dans les SCA ST+.

4 Incidence estimée des trouble du rythme à la phase aiguë de l IDM Troubles du rythme Tachycardie sinusale Tachycardie jonctionnelle Tachycardie ventriculaire Fibrillation atriale Rythme idioventriculaire accéléré 30% 10% 25% 6 à 28% 15% Troubles de la conduction Bloc auriculoventriculaire du premier degré Bloc auriculoventriculaire du second degré Bloc auriculoventriculaire du troisième degré Bloc intraventriculaire 10% 5% 5% 15%

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6 La fibrillation auriculaire complique 6 à 28% des infarctus et elle est souvent associée à une atteinte VG sévère et une insuffisance cardiaque: recommandations de l ESC 2012 Recommandations Classe Niveau Cardioversion électrique immédiate est indiquée si un contrôle correct de la fréquence ne peut être obtenu rapidement grâce à des agents pharmacologiques chez les patients en FA avec ischémie persistante, altération hémodynamique sévère ou insuffisance cardiaque L Amiodarone I.V. est indiquée en cas de réponse ventriculaire rapide avec insuffisance cardiaque I B Les bêta-bloquants I.V. sont recommandés pour ralentir une réponse I A ventriculaire rapide de la FA Les ICa non dihydropiridiniques I.V. (vérapamil, diltiazem) doivent être en visagés pour ralentir une réponse ventriculaire rapide de la FA chez les patients avec SCA sans signe cliniques d insuffisance cardiaque La digoxine I.V. peut être envisagée pour ralentir une fréquence ventriculaire IIb C rapide de la FA chez les patients avec SCA et insuffisance cardiaque L administration de flécaïnide ou de propafénone n est pas recommandée chez III B les patients en FA dans le cadre d un SCA I IIa C C

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8 Traitement du RIVA S'il est correctement toléré : abstention thérapeutique. S'il est mal toléré : il suffit pour le réduire d accélérer de façon prudente le rythme auriculaire par de l'atropine en cas de RIVA développé sur un fond de bradycardie sinusale. En cas de présence associée d extrasystoles ventriculaires menaçantes, utilisation de la lidocaïne (60 à 80 mg IVD puis 1200 à 1600 mg/24h).

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11 Prise en charge des troubles du rythme ventriculaires et des troubles de conduction à la phase aiguë de l infarctus : ESC 2012 Recommandations Classe Niveau En cas de bradycardie sinusale avec hypotension, de BAV du 2 (Mobitz 2) ou de BAV III avec bradycardie responsable d une hypotension ou d une insuffisance cardiaque L atropine I.V. est indiquée I C Une stimulation temporaire est indiquée en cas d échec de réponse à l atropine Une coronarographie urgente en vue d une revascularisation est indiquée si le patient n a pas été reperfusé I I C C Dose atropine : 0,5 à 3mg en moyenne 27% de réponse complète, 20% de réponse incomplète et 50% de non réponse

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15 Prise en charge des troubles du rythme ventriculaires et des troubles de la conduction à la phase aiguë d infarctus : ESC 2012 Recommandations Classe Niveau Le choc électique externe est indiqué en cas de TV soutenue ou de FV Les TV monomorphes soutenues récidivantes ou réfractaires au choc électrique externe : considérer le traitement par amiodarone I.V. Les TV monomorphes soutenues récidivantes ou réfractaires au choc électrique externe peuvent être traitées par lidocaïne ou sotalol I.V. Une stimulation endocavitaire par voie veineuse doit être envisagée si la TV résiste au CEE ou récidive fréquemment malgré le traitement antiarythmique Des salves de TV monomorphes non soutenues récidivantes peuvent être traités soit par simple surveillance, soit par bêta-bloquants, sotalol ou amiodarone I.V. Les TV polymorphes doivent être traitées par bêta-bloquants I.V. I B ou amiodarone I.V. I C I IIa IIb IIa IIa C C C C C Une coronarographie en urgence doit être pratiquée si l on ne peut éliminer une ischémie myocardique I C

16 Prise en charge des troubles du rythme ventriculaires et des troubles de conduction à la phase aiguë de l infarctus : ESC 2012 ( suite ) Recommandations Classe Niveau Les TV polymorphes Peuvent être traitées par lidocaïne I.V. IIb C Doivent faire rechercher et corriger rapidement des troubles électrolytiques, envisager le magnésium Doivent être traitées par stimulation grâce à une sonde de stimulation ventriculaire droite temporaire, ou par perfusion d isoprotérénol I IIa C C

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18 conclusion La reperfusion est le meilleur traitement anti-arythmique Agressivité sur les troubles du rythme Spécialité du Médecin urgentiste SAMU, SMUR : nette amélioration de la prise en charge des patients Attention aux sujets âgés

19 Etat de la question 1 La majorité des morts subites correspond à un infarctus du myocarde, c'est-à-dire à une occlusion aiguë d une artère coronaire, compliquée de trouble du rythme ventriculaire. On ne sait pas pourquoi à degré d ischémie myocardique équivalent, à âge, sexe et statut clinique égaux, un patient développera des arythmies ventriculaires alors qu un autre n aura aucune complication rythmique. Peu d études prospectives ont été réalisés permettant d identifier les éléments angiographiques prédisposant à la mort subite à la phase aiguë de l infarctus du myocarde.

20 Etat de la question 2 La fibrillation ventriculaire à la phase aiguë de l infarctus du myocarde obéit à un déterminisme complexe. La conjugaison de plusieurs caractéristiques angiographiques et de l ischémie pourrait être la cause des arythmies ventriculaires compliquant l infarctus du myocarde.

21 But de l étude Etude cas temoin Une comparaison clinico- angiographique entre patients avec et ceux sans fibrillation ventriculaire à la phase aiguë de l infarctus du myocarde permettra l identification des marqueurs de risque de mort subite Population 459 Primo-infarctus XXXXXX

22 Population ( n = 459 ) SCA-ST + avec FV + CEE ( n = 179 ) SCA-ST + sans FV ( n = 280 )

23 Caractéristiques démographiques TV+ CEE (n=179) Contrôle (n=280) Âge 60±2.3 ans 58±3.3 ans Homme 78,2% 73, 9% HTA 50,5 % 45,9% Tabac 36.5 % 42.8% Dislipidémie 30,8% 27,9% ATCD familiaux 21,8% 15,8% Diabete 30.9% 29.8%

24 Caractéristiques angiographiques Localisation Antérieur Inférieur (VD) Latéral TV+ CEE (n=179) 53,8% 33,7% 14,5% Contrôle (n=280) 38,6% 42,9% 18,5% TIMI 0/1 78,2% 63, 2% Artère responsable IVA Cx Cd 56.5% 9.3% 34.2% 38,5% 8.9% 42,6% Door to balloon? 38±13 mn 42±9 mn

25 Résultats 30% des SCA ST+ présente un TIMI 2/3 pré ACTP Le territoire antérieur, l IVA et la perméabilité supposée responsable du SCA semblent être prédictifs de survenue de mort subite par TV

26 Discussion Il s agit de la première étude prospective castémoin effectué chez le primo- infarctus indemne de cardiopathie sous-jacente permettant d identifier les caractéristiques angiographique de mort subite dans le SCA ST+ persistant

27 Conclusion La prise en charge d un SCA ST+ persistant dans le territoire antérieur avec une absence de reperfusion spontanée de l IVA lors de la coronarographie initiale doit conduire à une surveillance accrue en raison d un risque de mort subite par TV plus important