UNIVERSITE PARIS 13. FACULTE DE MEDECINE DE BOBIGNY «Léonard de Vinci» THESE. Pour le. DOCTORAT en MEDECINE (Diplôme d Etat) Par

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1 UNIVERSITE PARIS 13 FACULTE DE MEDECINE DE BOBIGNY «Léonard de Vinci» ANNEE 2014 N THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE (Diplôme d Etat) Par Mme BELGHITH Baraa Née le 27 août 1985 à TOULOUSE Présentée et soutenue publiquement le 15 décembre 2014 LE MEDECIN GENERALISTE ET LE DIABETE GESTATIONNEL Modalités de dépistage, de diagnostic et de prise en charge par le médecin généraliste Etude qualitative à partir de 23 entretiens Directeur de Thèse : Rapporteur de Thèse : Président de Jury : Membre du Jury : Monsieur le Docteur Yannick RUELLE Monsieur le Professeur Emanuel COSSON Monsieur le Professeur Gérard REACH Monsieur le Professeur Lionel CARBILLON

2 2 REMERCIEMENTS A Monsieur le Docteur Yannick RUELLE, Directeur de thèse Maître de Conférences Associé Directeur du Département Universitaire de Médecine Générale à la faculté de Bobigny Je te remercie du fond du cœur cher Yannick, d avoir accepté de diriger cette thèse. Tu as été présent à chaque étape importante et je t en suis entièrement reconnaissante. Tu m as accordé de ton temps, combien même je sais qu il est très précieux. Je te respecte pour ceci, mais également pour tout ce que tu apportes d essentiel à la faculté. A Monsieur le Professeur Emanuel Cosson, Rapporteur de thèse Endocrinologue, Hôpital Jean Verdier Je vous remercie Pr Cosson d avoir accepté d être mon rapporteur. C est à travers vos articles que j ai pu énormément apprendre et voir à quel point vous êtes investis sur le diabète gestationnel. Tous mes respects. A Monsieur le Professeur Gérard REACH, Président de thèse Endocrinologue, Chef de service Endocrinologie Diabétologie, Hôpital Avicenne Merci Cher Professeur Reach d avoir accepté d être Président de mon Jury. Je suis touchée et reconnaissante. Votre présence m honore. A Monsieur le Professeur Lionel CARBILLON, Membre du Jury Gynécologue-obstétricien, Chef de service Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Jean Verdier Merci d avoir accepté de faire partie de mon jury. Merci de m avoir accordé de votre temps. Merci pour vos conseils au début de cette thèse. Je vous dois le respect.

3 3 Au Docteur Ramzi JOUIDA, Gynécologue obstétricien, Hôpital Melun A mon amie, Un grand merci à vous deux pour avoir triangulé avec moi les données. Sans vous cette thèse n aurait pas la même valeur. Je suis consciente du temps et du courage que cela a nécessité. Je vous en suis entièrement reconnaissante. Aux médecins généralistes ayant participé à cette thèse, Merci de m avoir accordé de votre temps, sans vous ce travail n aurait pas existé. A mes parents Mille mercis pour tout. Pour votre confiance, vos encouragements et votre patience tout au long de ce chemin. Je vous offre toutes mes années d étude ainsi que mon diplôme. Ressentir de la fierté à travers vos yeux est ce qui compte le plus pour moi. A mon frère, A ma sœur, Merci tout simplement d être là. Merci pour toute votre aide et votre soutien. Je suis très heureuse de partager avec vous ce jour. A ma moitié, A ma chère grand-mère, qui compte énormément pour moi, longue vie à toi. A mes chers oncles, tantes, cousins, cousines, A mes grands-parents et aux membres de ma famille décédés, paix et âme soit sur vous A mes amis, merci pour tous ces bons moments passés ensemble et ce n est pas encore finit. A tous, Je dédie cette thèse.

4 LISTE DES ABREVIATIONS 4 ACHOIS : Australian Carbohydrate Intolerance Study ANAES : Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé ARS : Agence Régionale de Santé BMI : Body Mass Index CCTIRS : Comité Consultatif sur le Traitement de l'information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé CDOM : Conseil Départemental de l'ordre des Médecins CGNOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français CNGE : Collège National des Généralistes Enseignants CPAM : Caisse Primaire d'assurance Maladie DIANEFRA : Diabète, Nutrition et Environnement en Tant que Facteur de Risque de L Athérosclérose DMP : Dossier Médical Personnalisé DRESS : Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques ETP : Education thérapeutique FMC : Formation Médicale Continue GAJ : Glycémie à jeun HAPO: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome HAS : Haute Autorité de Santé HBA1C : Hémoglobine glycée HGPO : Hyperglycémie Provoquée par Voie Orale, test d hyper glycémique provoquée IADPSG: International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups IDE : Infirmière Diplômée d'etat INPS : Institut national de prévention et d'éducation pour la santé NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence OMS : Organisation Mondiale de la Santé OR : Odds Ratio RATS : Echelle d évaluation de la pertinence d une recherche qualitative. Relevance of the study Question- Appropriateness of qualitative method- Transparency of procedures- Soudness of interpretive approach SA : Semaine Aménorrhée SFD : Société Francophone de Diabétologie

5 5 SOMMAIRE REMERCIEMENTS... 2 LISTE DES ABREVIATIONS... 4 SOMMAIRE... 5 INTRODUCTION... 8 DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE... 8 CONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNEL... 8 DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL... 9 TRAITEMENT DU DIABETE GESTATIONNEL DEPISTAGE DU DIABETE DE TYPE 2 EN POST-PARTUM MEDECINS GENERALISTE ET DIABETE GESTATIONNEL METHODE RESULTATS A. CARACTERISTIQUES DES ENTRETIENS ET DES MEDECINS INTERROGÉS B. RESULTATS DE L ANALYSE THEMATIQUE I. DESCRIPTION DES PRATIQUES DU SUIVI DE GROSSESSE PAR LES MEDECINS GENERALISTES PERCEPTION DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE DESCRIPTION DES PRATIQUES DU SUIVI DE GROSSESSE PAR LES MEDECINS GENERALISTES Réalisation du suivi de grossesse Terme du suivi de grossesse Optimisation du suivi de grossesse Bilan de début de grossesse Relation médecins-patientes pendant la grossesse Action Considération des recommandations pendant le suivi de grossesse II. PRATIQUES ET RESSENTI DES MEDECINS GENERALISTES CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL CONFRONTATION A LA MALADIE RESSENTI EPIDEMIOLOGIQUE PERCEPTION DE LA MALADIE DEPISTAGE Glycémie à jeun Test d hyperglycémie provoquée Test urinaire HBA1C Absence de dépistage Rattrapage de prescription Interprétation des résultats Confirmation du diagnostic PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL Eléments de la prise en charge INTERVENTION PENDANT LA PRISE EN CHARGE RESEAUX DE SUIVI DE GROSSESSE POST-PARTUM... 33

6 6 SYNTHESE DE LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL PAR LES MEDECINS GENERALISTES III. ELEMENTS AYANT PERMIS LA CONSTRUCTION DES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES PRISE EN CONSIDERATION DES RECOMMANDATIONS Considération des recommandations de manière générale Considération spécifique des recommandations du diabète gestationnel ainsi que de sa diffusion Moyens pour connaitre les recommandations ASPECTS MEDICO-LEGAUX COURTE DUREE DE PRISE EN CHARGE PENDANT LA GROSSESSE PARAMETRES LIES AU MEDECIN GENERALISTE Ses atouts Le temps Isolement Règles hygiéno-diététiques COLLABORATION IV. PROPOSITIONS D AMELIORATION PROPOSITIONS D AMELIORATION DE LA DIFFUSION DES RECOMMANDATIONS PROPOSITIONS D AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL Collaboration Réseaux Règles hygiéno-diététiques et auto-surveillance glycémique Rappel de prévention du diabète de type 2 en post-partum Education thérapeutique DISCUSSION FORCES ET FAIBLESSES DE L ETUDE PRINCIPAUX RESULTATS I. SUIVI DE GROSSESSE II. Dépistage Glycémie à jeun HGPO /O Sullivan Répartition des laboratoires Test systématique ou pas III. Prise en charge Règles hygiéno-diététiques Auto-surveillance glycémique possible ou non? Insulinothérapie Collaboration avec les maternités et les réseaux Dossier commun Responsabilisation de la patiente IV. Post-partum V. Diffusion des recommandations APPORT POUR LA MEDECINE ET INTERET POUR LA SANTE DE LA FEMME CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE DES ANNEXES ANNEXE 1 : GUIDE D ENTRETIEN ANNEXE 2 : CONSENTEMENT ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE DE PROFIL... 71

7 7 ANNEXE 4 : ENTRETIENS ANNEXE 5 : LIVRE DE CODES ANNEXE 6 : TABLEAU DESCRIPTIF DES PROFILS SERMENT D HIPPOCRATE ABSTRACT RESUME... 86

8 8 INTRODUCTION DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE Le diabète gestationnel (DG) est défini par l Organisation Mondiale de la Santé comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et l évolution dans le post-partum. L insulino-résistance est physiologique durant la grossesse et permet l épargne du glucose maternel qui reste disponible pour le fœtus. Elle apparaît au cours du deuxième trimestre et s accentue durant le troisième trimestre (1). Cette insulino-résistance, due en partie à l augmentation des hormones placentaires et des cytokines, est transitoire et s améliore en post-partum. Le DG résulte d une aggravation de cette insulino-résistance associée à des anomalies de la sécrétion d insuline. A noté qu un diabète patent, le plus souvent de type 2, préexistant à la grossesse est également pris en compte dans la définition. Il est estimé à environ 30 % le taux de diabète de type 2 (DT2) méconnu et à environ 15 % sa proportion du diabète gestationnel (2). Le diabète gestationnel est l une des complications les plus courantes de la grossesse et sa prévalence est passée de 4-6 % à 17.8 % de 2008 à 2010 (3). CONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNEL Le DG présente un risque pour le fœtus. Les principales complications observées sont la macrosomie fœtale, dont la prévalence varie de 15 à 30 % chez la femme enceinte présentant un DG contre 10 % dans la population générale. Cette macrosomie expose à des complications périnatales sévères telles que la dystocie des épaules et les lésions du plexus brachial (prévalence de 4 à 11 % chez les nouveaux nés de plus de g nés par voie basse). Elle s accompagne également d une augmentation du taux de césarienne (4). Si d autres facteurs de risque que l hyperglycémie maternelle, en particulier l obésité maternelle préexistante et la prise de poids excessive pendant la grossesse, sont incriminés dans la macrosomie fœtale, les résultats de l étude HAPO illustrent particulièrement bien le lien étroit et continu entre la glycémie maternelle, le poids de naissance et le taux de césarienne (5). Les autres complications fœtales sont représentées par un plus grand risque d hypoglycémie néonatale, d ictère néonatal prolongé, d hyper bilirubinémie, d hypocalcémie, de détresse respiratoire par immaturité pulmonaire, de polyglobulie et d un risque accru de surcharge pondérale à plus long terme (6). La récurrence du DG est de 30 à 84 %, plus fréquente chez les non-caucasiennes ou en cas de DG insulino-traité (7).

9 9 L antécédent de DG augmente le risque de DT2 (x 7), de syndrome métabolique (x 2 à 5) et de maladies cardiovasculaires (x 1,7). (7) Le DT2 peut apparaître dès le post-partum (5 à 14 % des cas) ou plus tard (sur-risque jusqu à 25 ans). DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL Certaines controverses et incertitudes sur le dépistage, le diagnostic et les modalités de traitement ont perduré et rendu la prise en charge difficile sur le plan international, y compris en France. Initialement, les critères de diagnostic du diabète gestationnel avaient été déterminés vers 1960, en fonction du risque d apparition d un diabète de type 2 chez la mère en post-partum et non pas en fonction de l apparition de complications materno-fœtales pendant la grossesse (8). L étude HAPO (9), multicentrique et prospective, publiée en 2008 et réalisée sur femmes, a montré que le risque de complications materno-fœtales augmente de manière linéaire en corrélation avec les chiffres glycémiques de la mère. Toutefois, aucun seuil d intervention n a pu être mis en évidence, même si la fréquence des complications augmente pour des niveaux glycémiques plus élevés. Ces valeurs ont été choisies en considérant un sur-risque de complication de 75 % (OR = 1,75) (9), ce qui explique notamment l augmentation de la prévalence. Suite à ces résultats, un consensus international a été émis par l International association of diabetes pregnancy study group (IAPDSG) en mars De ce fait, la Société Francophone du Diabète (SFD) et le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) se sont réunis en décembre 2010 et ont rédigé un référentiel sur les modalités de dépistage, de diagnostic, de prise en charge thérapeutique et de suivi (1). Idéalement en présence de facteur de risque de DT2, ce dépistage doit être fait en préconceptionnel devant un risque de complication materno-fœtale majoré. En conceptionnel, le dépistage est recommandé par le dosage d une glycémie à jeun au premier trimestre, en présence de facteur de risque. Si cette glycémie à jeun est normale, elle sera alors complétée par un test d HGPO 75 g de glucose entre 24 et 28 semaines aménorrhées (SA) avec une mesure de glycémie à 0, 1 et 2 heures. Les facteurs de risques pris en compte sont la présence d au moins l un des critères suivants : âge maternel 35 ans, IMC 25 kg/m2, antécédent de diabète chez les apparentés au premier degré, antécédent personnel de diabète gestationnel ou d enfant macrosome.

10 10 Les critères de diagnostic sont la présence d une glycémie à jeun 0,92 g/l ; et/ou une glycémie à une heure 1,8 g/l ; et/ou une glycémie à deux heures 1,53 g/l. TRAITEMENT DU DIABETE GESTATIONNEL Les données concernant l efficacité du traitement du DG en termes de réduction de complication périnatale sont issues d étude relativement peu nombreuses (9-10). L étude australienne ACHOIS (principale étude d intervention dans le DG) a l intérêt de montrer qu une prise en charge active du DG permet de réduire significativement la macrosomie fœtale (13 % vs 22 % ; p<0,001) et de diminuer les complications néonatales sévères regroupées dans un critère de jugement composite comprenant la dystocie des épaules, la paralysie du plexus brachial et le décès périnatal (1% vs 4% ; RR=0,32 [0,14-0,73], p=0,004). Et ceci y compris pour les formes les plus modérées de DG (11). Dans l étude cas-témoins de Langer et al. (12), les complications périnatales observées dans le groupe DG non traité sont significativement plus nombreuses que celles du groupe DG traité et du groupe témoin (respectivement 59 %, 18 % et 11 %). Il existe un intérêt à la prise en charge précoce du DG. Le traitement spécifique du DG est essentiellement celui de la diététique, de l autosurveillance glycémique et de l insulinothérapie si besoin. L auto surveillance glycémique permet de surveiller les patientes et d indiquer l insulinothérapie. Elle est indispensable pour adapter les doses d insuline et est recommandée entre quatre et six fois par jour. Au moins une fois à jeun et deux heures après les repas selon les traitements (diététique ou insuline) et l équilibre obtenu. L objectif est celui d obtenir une glycémie à jeun inférieure à 0,95 g/l et une glycémie post prandiale une heure après à 1,3-1,4 g/l ou deux heures après à 1,2 g/l. L apport calorique doit être déterminé individuellement selon l IMC préconceptionnel, la prise de poids gestationnelle et les habitudes alimentaires. L apport recommandé est entre 25 et 35 kcal/kg/jour. Il doit être réparti entre trois repas et deux à trois collations. L activité physique régulière, environ trente minutes, trois à cinq fois par semaine est recommandée en l absence de contre-indication obstétricale. Le recours à l insuline est nécessaire si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après sept-dix jours de règles hygiéno-diététiques. Le schéma d insulinothérapie est adapté en fonction des profils glycémiques. En post-partum immédiat, l insuline doit être poursuivie jusqu à la normalisation des chiffres glycémiques.

11 11 DEPISTAGE DU DIABETE DE TYPE 2 EN POST-PARTUM Le dépistage du DT2 est recommandé lors de la consultation post-natale, avant une nouvelle grossesse, puis tous les uns à trois ans, selon les facteurs de risques, pendant au moins 25 ans. Ce dépistage peut être réalisé par la glycémie à jeun, l HGPO, ou encore l hémoglobine glyquée. Les recommandations précisent que la sensibilité du test HGPO est supérieure à celle de la sensibilité de la glycémie à jeun. De plus, le dosage de l hémoglobine glyquée est plus simple et pragmatique, mais il n est pas actuellement recommandé en France. Le dépistage du DG offre une opportunité unique d identifier précocement une population de jeunes femmes à risque ultérieur de DT2. Le suivi doit alors inciter à poursuivre les modifications d hygiène de vie après la grossesse. D autant plus que les stratégies de prévention du DT2 actuelles ont fait preuve de leur efficacité (13). En effet, chez les femmes en surpoids ou obèses et ayant des troubles persistants mineurs de la glyco-régulation, les modifications intensives de leur mode de vie ou un traitement par metformine réduisent de moitié le risque de DT2 (2). Ce risque élevé justifie l information de la patiente et son dépistage. Il est très important que l éducation thérapeutique porte également sur la programmation des grossesses ultérieures. MEDECINS GENERALISTE ET DIABETE GESTATIONNEL Face au nombre important de patientes diagnostiquées et l enjeu de l apparition de complications materno-fœtales ainsi que d un DT2 en post-partum, le médecin généraliste est appelé à participer à une réorganisation du parcours de soins autour de la prise en charge du diabète gestationnel. Il est le premier professionnel de santé que la femme enceinte va solliciter. Mais quel est son degré d implication? Concernant le dépistage du DG, seule une étude quantitative a fait un état des lieux en 2012 sur les pratiques des médecins généralistes de Sarthe (14). Les résultats avaient montré qu il était prescrit en grande partie de façon systématique par une glycémie à jeun au premier trimestre. Les pratiques de dépistage étaient très diverses et les recommandations n étaient que partiellement appropriées. Aucune étude n a été faite concernant la vision et les pratiques de prise en charge globale du diabète gestationnel par le MG.

12 12 La question de recherche est de savoir quels sont, selon les médecins généralistes, les freins à la prise en charge globale des patientes ayant un diabète gestationnel en ville? Une étude qualitative a donc semblé nécessaire afin de pouvoir compléter les données. Explorer le terrain permettrait d apporter des éléments explicatifs sur les pratiques diverses de dépistage, de prise en charge et de suivi en post-partum. Deux objectifs ont été fixés : L objectif principal est de décrire et analyser les pratiques et le ressenti des médecins généralistes dans le suivi de grossesse et la prise en charge globale du diabète gestationnel. Les objectifs secondaires sont : - identifier les freins pouvant justifier une éventuelle réticence à prendre en charge ces patientes, - Repérer les leviers sur lesquels il est possible d intervenir afin d améliorer leur implication.

13 13 METHODE Il s agit d une étude qualitative réalisée à partir d entretiens individuels semi-dirigés, auprès de médecins généralistes installés en Ile de France. Le recrutement des participants a été établi selon un échantillonnage raisonné en variation maximale (15). Les critères d échantillonnage étaient : - l âge, - le sexe, - le nombre d années d installation, - le type d installation en groupe ou seule, - la proximité des correspondants spécialistes pour la prise en charge du diabète gestationnel, - l activité professionnelle parallèle, - la formation complémentaire en gynécologie ou en diabétologie, - la formation sur le DG. Les MG ont été contactés par le chercheur à partir de l annuaire essentiellement. La méthode de «proche en proche» a également était utilisée (orientation d un participant vers un autre participant). Le thème annoncé était celui du «suivi de grossesse». Aucune autre précision n avait été révélée afin de ne pas influencer leur discours. Des questions ouvertes et des questions de relances avaient été préalablement choisies. Elles figurent dans un guide d entretien (Cf. Annexe 1) (16). Elles ont permis d orienter les discussions. L entretien explorait dans un premier temps les pratiques et les ressentis des MG quant à la prise en charge du diabète gestationnel : - dépistage, - prise en charge, - comportement en cas de délais longs vers le correspondant spécialiste,

14 14 - intervention pendant la prise en charge, - suivi en post-partum. Puis un rappel sur les recommandations SFD et CGNOF 2010 était proposé. Le CCTIRS (Comité Consultatif sur le Traitement de l'information en matière de Recherche dans le domaine de la Santé) a été contacté au début de l étude. Un consentement (Cf. Annexe 2) par écrit a été recueilli au début de chaque entretien et l anonymat a été garanti. Un enregistrement audio des conversations a été possible avec l accord des participants. Quelques questions de profil ont été posées à la fin des entretiens (Cf. Annexe 3). Le nombre de participants a été obtenu en fonction de la saturation des données, atteinte lorsqu un nouvel entretien n apporte plus de donnée inédite par rapport à la précédente (17-18). L analyse des données a suivi les principes de la «grounded theory», théorisation ancrée sur les données ( ), en suivant le processus en trois étapes : retranscription, codage puis regroupement en thèmes. - Les entretiens ont été initialement retranscrits, mot pour mot par le chercheur principal, afin de constituer le verbatim. (Cf. Annexe 4) - Le codage descriptif du verbatim a été établi selon la méthode inductive, à l aide du logiciel Nvivo10. - Les codes du livre de codes (Cf. Annexe 5) ont ensuite été regroupés en thème. La triangulation (20) de l analyse des données a été effectuée sur 100 % des données. Le codage des 6 premiers entretiens a été effectué de manière indépendante par le chercheur principal (médecin généraliste) et deux autres chercheurs (un gynécologue obstétricien et un non-médecin). Le codage des entretiens suivants a été effectué de manière indépendante par le chercheur principal et le chercheur non-médecin.

15 Nombre de médecins 15 RESULTATS A. CARACTERISTIQUES DES ENTRETIENS ET DES MEDECINS INTERROGÉS 23 entretiens individuels ont été réalisés. La durée totale des entretiens a été de 7 heures avec une durée moyenne de 18 minutes. Les MG ayant refusé de participer à l étude avaient pour motif le manque de temps. La saturation des données a été atteinte au 21 ème entretien. Deux entretiens supplémentaires ont été réalisés et ont confirmé cette saturation. Les caractéristiques des médecins généralistes de l échantillon sont représentées ci-dessous. 13 femmes et 10 hommes de 32 à 68 ans ont fait partie de l étude. NOMBRE DE MEDECINS PAR TRANCHE D'AGES ET SEXE FEMMES HOMMES Tranche d'âges Figure 1 : Age et sexe des médecins

16 16 16 médecins étaient installés en milieu urbain et 7 en milieu rural. Leur proximité avec leur correspondant spécialiste était en moyenne à 20 minutes, quelque soit le milieu Nombre de médecins en fonction de la proximité avec le correspondant commune urbaine commune rurale d 15min 15min< d 20min 20min< d 30min 30min< d 40min Figure 2 : Proximité des correspondants spécialistes pour la prise en charge du diabète gestationnel. Milieu rural - milieu urbain 56 % des MG étaient installés en groupe et 44% des MG étaient installés seuls. Installation en groupe ou seule Seule Regroupement entre 2 et 3 médecins Regroupement entre 4 et 5 médecins 13% 44% 43% Figure 3 : Type d installation des médecins généralistes

17 17 48 % des MG étaient installés depuis moins de 20 ans et 52 % étaient installés depuis plus de 20 ans. Nombre d années d'installation N 10ans 10ans < N 20ans 20ans < N 30ans N > 30ans 22% 35% 30% 13% Figure 4 : Nombre d années d installation des médecins généralistes

18 18 66% des MG avaient soit suivi une formation complémentaire en gynécologie ou en diabétologie, soit assisté à une formation médicale sur le DG. Activités, Formations et Associations 17% 9% Activités professionnelles parallèles avec une formation complémentaire Gyn ou Diab et FMC DG Formation complémentaire Gyn ou Diab et FMC DG, mais pas d'activité professionnelles parallèles 4% 22% 17% 13% 0% 18% Activités professionnelles parallèles avec FMC DG, mais pas de formation complémentaire Gyn ou Diab Activités professionnelles parallèles avec une formation complémentaire Gyn ou Diab, mais pas FMC DG Activités professionnelles parallèles mais pas de formation complémentaire Gyn ou Diab ni de FMC DG FMC DG, mais pas d'activités professionnelles parallèles ni de formation complémentaire Gyn ou Diab Formation complémentaire Gyn ou Diab, mais pas d'activités professionnelles parallèles ni de FMC DG Figure 5 : représentation des diverses activités de formation, activités professionnelles parallèles et formations complémentaires en gynécologie ou en diabétologie

19 19 B. RESULTATS DE L ANALYSE THEMATIQUE À l issue du codage descriptif, 485 codes descriptifs ont été mis à disposition (Cf. annexe 4) dont 447 ont permis de dégager quatre grand thèmes : Description des pratiques du suivi de grossesse par les MG, Pratiques et ressenti des MG concernant la prise en charge du diabète gestationnel, Eléments ayant permis la construction des pratiques, Propositions d amélioration. Les entretiens ont été numérotés de 1 à 23 par ordre chronologique de réalisation. Les interventions du chercheur ont été désignées par «CH», celle du médecin interrogé par la lettre «M» suivi du numéro de l entretien «E». I. DESCRIPTION DES PRATIQUES DU SUIVI DE GROSSESSE PAR LES MEDECINS GENERALISTES PERCEPTION DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE Plusieurs médecins généralistes ont confié le fait d avoir ressenti une nette diminution de la disponibilité des gynécologues (M1 M17 M3 M4). E1 : «Maintenant je pense qu il n y a plus autant de gynéco» L offre de suivi de grossesse leur paraissait déficitaire (M15 M22 M2 M14 M17 M4 M8 M3 M20 M6). E6 : «C est aussi compliqué que de trouver une place en crèche pour le gosse hein!» E8 : «vu les délais de rendez-vous à la mater ou chez un gynéco qui sont gravissimes et dramatiques.» Les médecins généralistes exprimaient la volonté de l hôpital de leur transférer une partie du suivi des grossesses (M13 M15 M2 M20). E2 : «maintenant ils ont changé parce qu ils n ont plus le temps de s occuper de toutes les femmes enceintes donc, ils aimeraient bien que les généralistes suivent un peu les femmes enceintes en ville»

20 20 DESCRIPTION DES PRATIQUES DU SUIVI DE GROSSESSE PAR LES MEDECINS GENERALISTES Réalisation du suivi de grossesse La patiente était souvent informée de la possibilité de suivi de grossesse par le médecin généraliste, il la laissait à son choix (M16 M2 M3 M11 M4 M5). E2 : «je leur annonce la grossesse, et je leur explique qu en France, le médecin généraliste peut suivre les débuts de grossesse, et que si elle veut elle peut également être suivie à l hôpital, ou par un gynécologue, une sage-femme, je leur laisse le choix.» Beaucoup de médecins généralistes suivaient des grossesses (M1 M10 M12 M13 M15 M16 M18 M19 M2 M20 M21 M22 M23 M3 M4 M5 M9), parfois même fréquemment (M16 M2 M20 M23 M3 M4 M5). E 12: «ca date de la semaine dernière c était pour le suivi de grossesse, puisque j assure les suivis de grossesses» E3 : «Oui, j en vois tous les jours enfin j en vois très souvent.» D autres n en réalisaient pas (M6 M14 M17 M10 M8 M2 M4) et dirigeaient leurs patientes vers des gynécologues (M14 M17 M6 M8) ou des sages-femmes (M14 M12 M15 M19 M4 M6 M8). E17 : «je ne suis pas les femmes enceintes» E14 : «je leur demande de se rapprocher d un gynéco ou d une sage-femme» Terme du suivi de grossesse Le terme du suivi de grossesse était variable selon les médecins, la plupart les suivaient jusqu au 6ème mois (M1 M10 M12 M13 M16 M2) d autres jusqu au 7ème mois (M19 M22 M23), 8ème mois (M5), voire jusqu au 9ème mois (M15). E19 : «quand j en suis c est jusqu au 7e mois» Lorsque le médecin suivait jusqu au 8-9ème mois, cela était dans un cadre de réseau villehôpital (M5 M15) E5 : «nous en fait, on travaille en réseau avec la maternité X» Optimisation du suivi de grossesse Quelques méthodes organisationnelles ont été mises en place : Systématisation du suivi de grossesse pour la plupart (M1 M10 M12 M13 M15 M16 M18 M22 M2 M23 M3 M7). E12 : «tout est informatisé j ai systématisé, ce qui évite d oublier des choses» Ordonnance de suivi de grossesse modulable (M22 M16 M12). E22 : «En début de grossesse je fais une ordonnance qui sert tous les mois comme ça je suis sûr que je n oublie pas j ai systématisé» Utilisation d un dossier de suivi commun avec la maternité (M5 M15 M21).

21 21 E 15: «ben en fait c est leur dossier de suivi médical donc nous on doit remplir tous les antécédents» Bilan de début de grossesse La plupart des médecins généralistes prescrivaient le bilan de début de grossesse (M12 M13 M14 M17 M19 M23 M3 M4 M5 M6 M8) même parmi ceux qui ne faisaient pas le suivi de grossesse, soucieux de faire avancer la prise en charge. (M6 M14 M4) E 17: «très souvent je leur prescris le bilan, le 1er bilan» E 6 : «même si après je ne la revois pas... Parce que si elle est suivie ailleurs, bien souvent elle ne me le montre pas mais je fais avancer je fais systématiquement» Relation médecins-patientes pendant la grossesse La relation médecins-patientes semblait être développée à chaque fois. Les médecins accompagnaient les patientes (M15 M22 M10 M14 M15 M6 M4), les rassuraient (M1 M12 M2 M4) et répondaient à leurs questions diverses (M1 M18 M6). E4 : «je vous accompagnerais!» E2 : «bon je l avais un petit peu rassurée par rapport à ça, je lui disais que chaque grossesse est différente» E6 : «quand elles viennent si elles me posent des questions sur les petits troubles liés à la grossesse, je sais répondre, je sais absolument répondre voilà» En effet, les patientes étaient souvent décrites comme inquiètes (M1 M13 M15 M2 M4 M6) et interrogatives (M1 M11 M12 M13 M4 M6). E1: «Elle était assez inquiète et elle posait des questions en général assez pertinentes» Action Parfois les médecins généralistes donnaient leurs avis sur la qualité des correspondants (M6 M12), les orientaient vers ceux qu ils considéraient comme les meilleurs (M6 M12) et complétaient leurs connaissances (M4). E6 : «donc moi on peut me demander mon avis concernant LES meilleurs échographistes qui font ça, ça je sais les orienter, j ai un réseau effectivement, savoir où on peut faire ça et que ça soit bien» E4 : «Elle savait déjà, elle était allée sur internet et donc elle avait déjà éliminé des choses, elle savait très bien qu il ne fallait pas qu elle mange des viandes CRUS voilà.par rapport à la Toxo, donc voilà on a complété simplement ce qu elle connaissait». Même si le médecin ne suivait pas la grossesse, il se sentait comme acteur secondaire (M6), s assurait que les prescriptions étaient bien faites (M6 M14), et vérifiaient si les patientes réalisaient leurs examens (M14). Le médecin disait être en lien avec l acteur principal de la grossesse (M14).

22 22 E6 : «en tout cas je ne me désintéresse pas du tout même si je ne suis pas l acteur principal du suivi de grossesse» E14 : «on permet de faire le point entre le gynéco et puis et puis le médecin traitant, ça fait un lien, ça permet de voir s il n y a pas de choses qui ont été oubliées, ça permet de savoir si elles ont bien fait leur examens aussi» Considération des recommandations pendant le suivi de grossesse Pour la plupart, connaitre les recommandations pour le suivi de grossesse était considéré comme nécessaire pour procéder (M3 M12 M7 M6). E 3 : «le suivi de grossesse, il est quand même assez réglementé donc à partir du moment en tant que généraliste si on souhaite suivre une grossesse, on se réfère à ces documents-là» II. PRATIQUES ET RESSENTI DES MEDECINS GENERALISTES CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL CONFRONTATION A LA MALADIE Dans leurs pratiques, les médecins généralistes étaient majoritairement confrontés au diabète gestationnel (M2 M3 M13 M6 M8 M12 M14 M15 M16 M17 M20 M4 M5 M7). Pourtant ce n était pas le cas pour certains (M1 M4 M11 M23). E2 : «j ai eu des cas et bien oui, en bientôt 30 ans d activité» E1 : «ben comme je n ai jamais été confronté à la situation» Les raisons principales évoquées, d une non confrontation étaient : - une installation récente (M23 M11) - une patientèle considérée à faible risque (M7 M10 M15 M23 M6). E7 : «moi ma patientèle présente peu de diabète gestationnel» RESSENTI EPIDEMIOLOGIQUE Le diabète gestationnel était décrit comme rare par certains médecins (M10 M13). D autres ressentaient une augmentation de sa prévalence (M6 M3). E13 : «alors ça m est arrivée une seule fois jusqu à maintenant» E3 : «Parce que j ai l impression qu il y en a de plus en plus des femmes enceintes diabétiques. Vraiment»

23 23 PERCEPTION DE LA MALADIE Certains médecins considéraient la grossesse avec un DG comme une grossesse pathologique (M12 M21 M23 M3 M4 M5). E3 : «Je ne prends pas en charge les grossesses pathologiques. C'est-à-dire que si la patiente a un diabète gestationnel ou une hypertension gravidique, je l adresse je ne la prends pas en charge.» Le risque de complication était perçu (M21 M4 M12). E4 : «on a vu les macrosomes que peuvent être les bébés de femmes diabétiques» Les seuils de diagnostic n étaient pas très clairs pour certains (M18 M13 M10). E18 : «naaan ce n était pas un diabète gestationnel, enfin je ne suis pas sûr, en fait c était un peu au-dessus mais pour eux ils n ont pas considéré ça comme un diabète gestationnel.» DEPISTAGE La mission de dépistage pouvait être attribuée au professionnel qui réalisait le suivi de grossesse (M8). E8 : «en sachant que la gynéco elle l a voit combien de fois sa patiente? Ou la sagefemme?! Tous les mois! Donc ça serait peut-être plus logique à elle de faire la surveillance régulière ou une prise de sang!» Beaucoup prescrivaient un dépistage, mais les méthodes utilisées étaient différentes. Ce dépistage était demandé de façon systématique ou non. Glycémie à jeun Une glycémie à jeun en début de grossesse était souvent prescrite de façon systématique (M12 M13 M15 M17 M18 M2 M20 M23 M3 M4 M19 M6 M21). E2 : «c'est-à-dire que je fais une glycémie au début systématiquement.» Quelques médecins la prescrivaient en fonction du profil de la patiente (M7 M5). E7 : «ben en général, suivant les patientes, ça peut être une glycémie à jeun dès le départ.» Il arrivait que le MG prescrive la glycémie à jeun dans le cadre d un bilan complet sans pour autant chercher à respecter la recommandation (M18). E18 : «une glycémie, oui, oui, mais je ne sais pas si oui, enfin c est un bilan un peu général, je regarde aussi le foie alors que ça n a rien avoir avec la grossesse.»

24 24 Test d hyperglycémie provoquée Le dépistage était complété ou non par la prescription d un test HGPO 75 g de sucre de façon également systématique chez la plupart des médecins (M10 M14 M15 M16 M18 M19 M2 M23 M3 M5 M7 M6). E19 : «je fais la prescription d une ordonnance au 6e mois d une glycémie avec une glycémie après 75g d absorption de sucre au bout d une heure et deux heures.» Parfois l écriture prescriptive était simplifiée (M2) E2 : «Alors moi je fais comme ça «recherche de diabète gestationnel» et après au laboratoire, je pense qu ils le font directement.» Parfois la prescription était réalisée sur une ordonnance annexe (M16). E16 : «Quand il y a des prises de sang annexes type l HGPO ou hépatites B des choses comme ça je leur donne en plus» M22 et M9 ne réalisaient une HGPO 75 g qu en fonction du profil de la patiente. E22 : «après euhhh en fonction des facteurs de risques, on fait faire directement l HGPO.» Le test HGPO 75 g était prescrit au 6ème mois, c est à dire entre la 24ème et la 28ème SA (M3 M2 M4 M5 M6 M7 M8 M12 M14 M15 M16 M19 M20 M21 M22). E3 : «HGPO75 entre 24et28SA.» Mais M10 relevait le fait que cette date de prescription pouvait varier en fonction des médecins. E10 : «elle le fera à 6 mois et demi -7 mois - 8 mois ça dépend des médecins comment ils le demandent il y en a même qui le font à 7 mois et demi, 8 mois.» Ce complément de dépistage était réalisé pour certains non pas par un test HGPO 75 g mais plutôt par un test de O Sullivan. De façon systématique pour certains (M12 M21 M20), en fonction du profil de la patiente pour d autres (M13 M9). E21 : «on fait un OSULIVAN..À tout le monde.» E13 : «je le fais vers le 6ème mois le O Sullivan voilà, voilà, je regarde les facteurs de risques» Les facteurs de risque pris en compte étaient principalement l indice de masse corporelle (M10) et les antécédents familiaux (M6 M10). E6: «ils ont le surpoids» E10: «Quand elle est obèse» E10 : «enceinte de 6 mois et qui n a pas d antécédents ni euh chez les parents, ni dans l entourage» En cas du refus du test d hyperglycémie provoquée par la patiente, le médecin pouvait prescrire une glycémie à jeun pré et postprandiale à la place (M20). E20 : «celle qui ne veulent vraiment pas parce qu elles ont vomis la fois d avant etc et auquel cas je leur prescris euhhh une glycémie à jeun et post-prandial»

25 25 Test urinaire Un test urinaire était également prescrit dans plusieurs cas, à la recherche d une glycosurie et d une albuminurie (M8 M4 M18 M16 M12 M10), mais le manque d efficacité de ce dépistage a été soulevé (M1 M18 M8). E18 : «la glycosurie tous les mois.» E8 : «À part cette petite bandelette de glycosurie!! Alors là ca reste dans les traditions les bandelettes glycosuries, ce n est pas un repère fiable hein quand même, on est d accord!» HBA1C Si des facteurs de risques de diabète étaient repérés, il arrivait qu ils dosent l HBA1C (M13). E13 : «je fais éventuellement des fois même une hémoglobine glycée dans ces cas là» Absence de dépistage Seul M1 nous expliquait qu il ne dépistait pas le diabète gestationnel. E1: «Euh Ca fait pas partis des examens que je dépiste classiquement je ne dépiste pas le diabète gestationnel» En effet il considérait que le dépistage gestationnel n était pas une priorité. Il le trouvait même utopiste et supplémentaire. E1 : «ajouter le dépistage au dépistage ça devient extrêmement compliqué et finalement on finit par plus rien faire du tout» E1 : «il y a à mon avis d autre priorités ne serait-ce que la consommation d alcool ou de tabac qui interviennent avant le diabète gestationnel.» Une prise de sang de plus pour la patiente représentait pour lui une contrainte. E1 : «on peut faire une glycémie en plus, ça gêne pas mais si elle n a pas de raison d avoir de prise de sang» Il semblait être désintéressé. E1 : «c est vrai que je ne suis pas très très penché sur le diabète gestationnel» E1 : «le diabète gestationnel n est pas mon leitmotiv» Il avait une pratique axée sur d autres domaines. E1 : «Moi, ben j ai une pratique pas très axée sur la gynéco, parce que bon ben je pense qu on peut pas tout faire, et que j ai une pratique axée sur d autres domaines»

26 26 Plusieurs contraintes liées à la réalisation du test HGPO 75g ont été soulevées par les médecins : Contraintes organisationnelles liées à la concentration des labos (M13) E13 : «beaucoup de labos ce sont concentrés ou se sont re-concentrés pour répondre à ces besoins, donc là par exemple, ce laboratoire à coté est devenu au fond maintenant un centre de prélèvement» E13 : «donc ça part tôt, donc si on doit faire l HGPO sur 3h donc la dame il faut qu elle soit là à 7H30 puisque le coursier à 10H30 il est partis» Problème de disponibilité des patientes (M1 M3) E3 : «c est le fait d être bloqué aussi au laboratoire pendant 2h, parce qu on n a pas le droit de sortir pendant l HGPO, c est pas du tout agréable» E3 : «les femmes ont toutes d autres choses à faire, d autre enfants, ou donc le fait de devoir réserver vraiment 2H rester au labo» Vécu du test HGPO (M1 M13 M3 M7) E3 : «C est absolument écœurant, avaler un verre d eau avec 75g de sucre, c est écœurant, c est vraiment ca fait mal au crane tellement c est sucré» Rattrapage de prescription Il arrivait, parfois, que le MG puisse «rattraper» les prescriptions manquantes du gynécologue. (M8 M14 M6). E14 : «oui, et du coup c est vrai que ben parfois ca m arrive en fait de faire, en fait de prescrire parce que des fois ben c est les gynécos qui oublient le dépistage, ouais ça arrive que pour certaines ben du coup ça passe à l as donc du coup ça implique que ce soit moi qui soit obligée de dire ben qu il faut qu elle y aille. L HGPO, ouais ouais ouais, c est vrai que ça arrive hein en consultation, presque 1 personne sur 3 peut être que j ai pu voir qui n ont pas fait systématiquement, je trouve quand même qu il y en a beaucoup.» Interprétation des résultats La plupart des médecins généralistes interprétaient les résultats des tests (M10 M15 M16 M18 M19 M2 M20 M22 M3 M6 M7 M9 M12 M14) et étaient amenés à poser le diagnostic de diabète gestationnel (M10 M12 M14 M15 M16 M19 M1 M22 M3 M5 M9). E2 : «Ah oui, oui, je les interprètes oui» E16 : «CH : d accord, donc en fait vous êtes amenés à diagnostiquer?» E16: «ah ouais! Ah oui oui oui, puisque c est moi qui les voit.» Parfois la patiente ne revenait pas avec ses résultats. Le médecin ne faisait pas le diagnostic et ne la revoyait qu après l accouchement (M13 M17). E13: «parce que des fois elles ne viennent pas.»

27 27 Confirmation du diagnostic Le MG commençait par vérifier les conditions de réalisation du test en questionnant la patiente (M15). M15 : «euh..ben en fait quand tu tu vois qu elle a une glycémie élevée donc dans ce cas-là, généralement, je lui demande quand même si elle était bien à jeun!» Dans certains cas, le MG jugeait nécessaire de confirmer le diagnostic par d autres prélèvements (M15 M16 M10 M23). M16 : «alors, si c est douteux, je refais une HGPO à 4H avec 100g de glucose» M23 : «Alors de toute façon on le recontrôle hein» Pour poser le diagnostic, les nouveaux seuils de chiffres glycémiques étaient généralement pris en compte (M2 M3 M4 M9 M12 M15 M16). E2 : «0,90» Pour d autre, ces seuils n étaient pas très clairs (M10 M18). E18 : «naaan ce n était pas un diabète gestationnel, enfin je ne suis pas sûr, en fait c était un peu au-dessus mais pour eux ils n ont pas considéré ça comme un diabète gestationnel.» En fonction des chiffres et de l examen clinique, le MG pouvait soupçonner un diabète de type 2 latent (M5), par ailleurs il éliminait les pathologies intercurrentes (M10 M19). E5: «si on trouve une glycémie à jeun à supérieure à 1,26 là on traite ça pareil qu un diabète enfin en tout cas c est plus important» E10: «Si vous avez une femme qui a un vitiligo, qui a une hyperglycémie, ça sera avant tout, si une ferritine est augmentée, ben là ça sera avant tout une hémochromatose» E19 : «elle a un diabète gestationnel, euhhh je lui ai fait faire une analyse d urine parce que je voulais vérifier puisqu elle avait de petites douleurs dans le bas du ventre» PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL La plupart des médecins généralistes adressaient leurs patientes pour une prise en charge spécialisée (M12 M19 M18 M16 M20 M23 M21 M2 M22 M3 M5 M6 M7 M9). E5 : «en cas vraiment de problème ben je passe la main» E12 : «il faut passer la main» Certains adressaient leurs patientes pour ne pas prendre de risques dans leur pratique, notamment sur le plan médico-légal (M3 M12). E12 : «c est un problème médico-légal bon d abord c est la santé de la patiente et de son enfant à venir mais c est également un problème médico-légal»

28 28 Certains adressaient dès que le diagnostic était posé (M7), d autres mettaient en place un certain nombre d éléments avant de les adresser (détaillés dans la partie suivante : Eléments de la prise en charge). E7 : «si je diagnostique un diabète gestationnel, alors je dis je passe la main» La gravité du diabète pouvait influencer la conduite du médecin (M4 M10 M20 M2 M5 M6). E2 : «si c est un diabète qui est important, je l adresse directement à l hôpital». Les médecins expliquaient que les délais étaient assez courts pour agir, étant donné que le diagnostic était réalisé en fin de trimestre (M7 M13). E13 : «elle est partis à l hôpital, donc c était très court.» Certains ressentaient un manque de compétence (M4) et d expérience (M13 M14). E14 : «bon je n ai pas non plus une expérience énorme» E4 : «je me sens tout à fait incompétent» Eléments de la prise en charge Règles hygénio-diététiques Les médecins généralistes délivraient souvent des conseils de règles hygiéno-diététiques (M2 M3 M10 M12 M15 M22). E9 : «Ah ba leur expliquer ce qu il faut manger hein! C est surtout ça moi c est les règles hygiéno-diététiques et puis un petit peu de bouger aussi!» E2 : «Règles hygiéno-diététiques, ouais, ça c est important» Ces conseils pouvaient passer par la remise de documents écrits (M2). E2 : «L alimentation de la femme enceinte, j en ai pas mal, voilà c est, des trucs comme ça, je donne hein» E2 : «De l INPES. Oui, oui, on fait la demande» D autres adressaient leurs patientes vers une diététicienne (M16, M15, M14). E14 : «je ne trouvais pas être la plus à même à faire le suivi nutritionnel en plus de la grossesse.» E15 : «je préfère quand même qu elle voit une diététicienne» Malheureusement, elles n étaient pas toujours comprises par la patiente (M4 M20). E4 : «on a beau dire qu il faut manger plus de salade quand dans certaines familles la salade on ne sait même pas ce que c est!... c est bon pour donner ca aux animaux»

29 29 Auto-surveillance glycémique Un lecteur glycémique était prescrit (M10 M19 M20 M22 M8 M9 M3) et l auto-surveillance était expliquée à la patiente (M22 M20 M3 M4 M12 M16 M10) dans plusieurs cas. E20 : «je leur prescrits quand même un appareil glycémique en leur disant qu il faut qu elle soit entre telle valeur et telle valeur.» E22 : «je leur explique gentiment qu il va falloir qu elle se pique le doigt 6 fois par jour» Il arrivait que le médecin généraliste prête son lecteur glycémique (M4). E4 : «j en ai toujours un dans le cabinet de lui prêter un lecteur glycémie pour euh au début de sa grossesse et après elle revient me voir avec les chiffres» Avant de prescrire l auto-surveillance glycémique (ASG), le MG évaluait la capacité de compréhension de la patiente (M13 M20) à partir de son suivi antérieur (M2 M4 M20). E20 : «quand c est un diabète gestationnel parce que c est supérieur à 1,35 à la première heure, à 60 minutes ben à ce moment-là, je leur prescris quand même un appareil glycémique en leur disant qu il faut qu elle soit entre telle valeur et telle valeur et après ça dépend de la personne : si elle est cortiquée ou pas cortiquée. Voilà, si elle est cortiquée et ben je la fait revenir au bout d une semaine avec tous euhhh les chiffres en leur disant voilà on s est fait piquer 6 fois par jour même plus non, ah non, parce que non avant, après donc 6 fois et puis après si elle n est pas cortiquée, ben à ce moment je passe la main je les envoie en consultation patho, voilà avec une infirmière à la maison pour expliquer» E20 : «Ben en général on les connaît hein, voilà donc euhhh moi en fonction des expériences antérieures, je me dis vraiment bon ben celle-là ça va à peu près, ça va le faire.» Un cycle glycémique était prescrit après 8 jours de RHD selon le protocole de prise en charge proposé par la maternité avec laquelle il coopérait. Ce qui lui permettait de ne pas mettre en place l ASG (M15). E15: «c est eux qui m ont donné leur protocole.» E15 : «au bout de 8 jours tout un cycle glycémique sur une journée c'est-à-dire le cycle glycémique elles sont obligées d aller au labo sur 4 ou 5 euh enfin sur la journée en fait elles ont différents horaires à respecter pour aller faire les glycémies à jeun et post prandial» Les médecins généralistes qui instauraient l ASG ne rencontraient pas de difficultés particulières (M6 M22). L ASG était considérée comme une étape importante de prise de conscience pour la patiente (M4 M10 M13 M20 M23). Si les chiffres glycémiques étaient équilibrés, le MG temporisait le délai de la consultation vers le spécialiste (M20). E6 : «l auto surveillance glycémique, biensûr, ça c est pas compliqué» E4 : «elle revient me voir avec les chiffres oui c est ça, ça lui permet de se cadrer et surtout de la responsabiliser»

30 30 E20 : «en fin de compte on a besoin juste de faire où elles font juste attention, elles n ont pas besoin d être mise sous insuline etc ben du coup qui restent avec moi jusqu à ce que finalement ben pas grand-chose puisque du coup normalement je fais en sortes qu elles soient après suivies à l hôpital» La patiente était en générale compliante dès qu il s agissait de son enfant (M13 M19). E15 : «on mais les femmes si tu veux à partir du moment où c est pour leur bébé, elles le comprennent» A l inverse, certains médecins généralistes n étaient pas favorables à l ASG, soucieux du coût de l appareil, des bandelettes et des lancettes (M1 M13). E1 : «Ah c est les glycémies capillaires? Et donc on leur fait acheter un appareil à glycémie capillaire? E13: «mais ça coute cher!» Insuline La décision de mise sous insuline n avait jamais été prise (M21 M4 M15). Elle était laissée aux soins du spécialiste (M13 M15). Même si le médecin généraliste disait être théoriquement apte à le faire (M4 M5 M6 M15). E15 : «enfin je ne l ai jamais fait mais je pense que je pourrais débuter le traitement par insuline» E4: «même si je pense que je serais capable de le faire» Les patientes semblaient accepter l insulinothérapie. E15 : «les femmes enceintes en règle général tu leur dit euh vous avez un diabète, on passe sous insuline, ben voilà, j en ai jamais vu refuser hein pour le diabète gestationnel» Malgré un recours rare à l insulinothérapie (M10 M8), certains médecins généralistes tenaient au suivi spécialisé (M2 M4 M5 M7 M21). E8 : «jusqu à l insuline, je n en ai pas beaucoup hein» E21 : «je préfère passer quand même par les diabétologues, parce c est une grossesse» Ils souhaitaient (M4 M12) ne pas retarder la prise en charge. E4: «on sait tout le retard de mise de traitement peut être je dirais préjudiciable pour la fin de la grossesse et puis surtout pour le jeune enfant»

31 31 Adressage La correspondance se faisait vers un gynécologue (M12 M19 M2 M5 M7), ou un diabétologue (M19 M20 M21 M5 M6 M7 M9), ou les deux (M19 M6) en fonction des affinités. E19 : «j adresse directement au deux ben j envoie une lettre au deux, et je dis à la patiente de voir, d être plus surveiller au niveau de la gynéco et puis une lettre au diabétologue.» E19:» Euhhh non pour le diabétologue, je téléphone... Il est très gentil.» La sage-femme de l hôpital faisait également partie des correspondants (M12 M16 M19 M20), parfois plus disponible (M19 M16). E19 : «Elles sont prises facilement en charge à l hôpital avec les sages-femmes hein maintenant» E16 : «Je leur dit d aller voir les sages-femmes puisqu elles n ont pas de rendez-vous avec le gynécologue» La correspondance se faisait vers un spécialiste en ville (M19 M21 M7) ou vers une structure hospitalière (M12 M18 M19 M2 M20 M22 M5 M6 M7 M16). Mais le stress du milieu hospitalier a été soulevé (M3). E21 : «j envoie tout de suite au diabétologue tout de suite en ville» E16 : «je l adresse directement à l hôpital.» E3: «Je pense que c est beaucoup de stress pour la patiente, parfois pour pas grandchose» Plusieurs MG ont affirmé n avoir jamais été confrontés à des délais longs de correspondance (M9 M7 M6 M16 M15). E6 : «les délais??? C est un correspondant il me prend tout de suite c est une filiation totale, ça c est le réseau informel, c est le réseau amical.» Le téléphone (M1 M15 M2 M7 M9) et la lettre (M16 M13) étaient utilisés comme outil d adressage. Plusieurs faisaient appel à leur réseau informel (M6 M19 M12 M21). E12 : «je décroche le téléphone, j appelle mon correspondant «E13 : «je leur donne une lettre en leur disant d aller directement en consultation obstétrique» Devant la nécessité d un suivi plus rapproché, les médecins généralistes trouvaient que la prise en charge multidisciplinaire était bénéfique (M20 M4). E20 : «J adresse.parce qu il a besoin d un cadre, besoin d un cadre et parfois il y a besoin de plus personnes à la fois pour réexpliquer, que ce soit pluridisciplinaire.» Beaucoup travaillaient en équipe (M12 M13 M14 M15 M16 M20 M22 M23), en collaboration avec les spécialistes de l hôpital (M5 M11 M12 M13 M15). E12 : «je la confie ou on travaille en équipe.» E16 : «on travaille assez main dans la main donc ça se passe bien»

32 32 INTERVENTION PENDANT LA PRISE EN CHARGE La plupart des médecins intervenaient dans la prise en charge de la patiente (M10 M12 M13 M19 M2 M22 M3 M4 M5 M6 M9). Les MG s intéressaient au suivi du diabète gestationnel, lors de consultations pour d autres motifs (M10 M11 M14 M15 M17 M5 M6 M8). E10 : «on questionne toujours on leur demande comment évolue leurs glycémies pendant la grossesse» Ils donnaient des compléments d informations (M16 M12 M4 M6) et se montraient plus disponibles (M16 M4 M5 M15 M12). E4: «et donc parfois ils veulent un petit débriefing après la consultation «je n ai pas compris»» E16 : «si elles ont besoin, moi je suis toujours là! Si elles ont des questions, si elles ont besoin, elles savent qu elles peuvent venir me voir et qu il n y a aucun souci quoi.» Ils se sentaient parfois acteur secondaire de la prise en charge (M16 M6). E16 : «intervenir secondairement ça m est arrivée qu une jeune femme me montre des résultats» Ils donnaient leur avis sur l équilibre glycémique (M4 M6 M3 M10 M12 M13 M15 M20 M22 M8). E4 : «si elle se retrouve avec un bilan qui est perturbé je leur dit venez me voir, on va en discuter, ce qui nous permet de prendre un peu de temps pour voir si c est GRAVE ou PAS GRAVE» Ils adaptaient les doses d insulines (M1 M4 M9 M12 M23), seuls ou en lien avec le primoprescripteur (M1). E1 : «Elle est déjà traitée?... bon ben j assume le traitement, je lui augmenterais l insuline, ou éventuellement passer un coup de fil à la personne qui a initié le traitement» E23 : «Ben je réajuste sa glycémie en fonction des chiffres» En effet, ils avaient la capacité d adapter les doses d insulines (M1 M11 M21 M4 M6 M9). E6 : «Oui ca je sais adapter il n y a pas de problème» Certains étaient notamment motivés par le fait de ne pas encombrer les urgences (M4 M18). E4 «on souhaite ne pas encombrer les urgences avec des choses qui peuvent être traitées en ville» M8 proposait des séances d acupuncture accompagnant la prise en charge (M8). E8 : «je ré-interviens seulement ponctuellement en rappelant les règles hygiénodiététiques et en proposant de l homéopathie ou de l acupuncture»

33 33 Certains médecins, au contraire, n intervenaient pas dans la prise en charge de la patiente. Ils n avaient pas l occasion de vérifier les suivis glycémiques, ni d adapter les dose d insuline. Ils ne la revoyaient qu après l accouchement (M15 M7 M17 M21 M3). E 15 : «alors là franchement, je veux dire que je n en ai pas revue après hein c est vrai que souvent elles s adressent directement là-bas» RESEAUX DE SUIVI DE GROSSESSE Au cours des différents entretiens, un réseau de suivi de grossesse a été identifié (M12, M21). En effet, il s agissait d un réseau multidisciplinaire, mis en place à la demande des autorités de santé (M12 M21). Il offrait des possibilités de suivi dans quatre communes. E12 : «on avait monté des réseaux de suivi de grossesse, donc dans le département il y avait 4 réseaux, et ça fonctionnait très très bien» E21: «mais en ville vous êtes tout seul, il n y a pas l infirmière à côté, le machin, le bidule chose hein» Toutes les femmes enceintes avaient une consultation diététique gratuite en début de grossesse. Si un diabète gestationnel était diagnostiqué, la prise en charge était faite sur place. 6 consultations diététiques gratuites supplémentaires étaient prises en charge et les maris étaient inclus dans le programme. L auto surveillance glycémique était instaurée ainsi que toute l éducation thérapeutique. La décision d insuline était prise sur place. E21: «tout le monde passait avec la diététicienne au moins une fois au début, il y avait des réunions avec plusieurs femmes enceintes qui ont de façon à discuter avec les maris sur le plans diététique, et puis si il y a avait des choses un peu plus spécialisée et qui nécessitait l insuline, à ce moment-là c était pris en charge par nous, par notre association» E21: «les obstétriciens, les échographistes, les sages-femmes, donc ça fonctionnait très bien!» Cependant, les médecins généralistes nous ont relaté l arrêt brutal des subventions de l État. Ce réseau ne permet plus aux patientes de bénéficier de ces avantages. E12: «les budgets ont été subitement coupés» POST-PARTUM Le risque d apparition du diabète du type 2 après avoir eu un DG était connu par plusieurs médecins (M12 M15 M16 M21 M22 M3 M4 M5 M6 M7 M9 M20). Pour certains, cette relation étaient ambiguë (M1 M13 M2 M20 M23). E22 : «À risques, particulier concernant le diabète. Un développement de diabète.» E1 : «Aucune idée, Je ne sais pas... peut-être au bout d un certain temps... ou ben Je ne suis même pas certain que ce soit donc... j ai une vague idée»

34 34 Le risque était évalué comme faible pour quelques-uns (M12 M21) et la régression de la maladie était fréquente (M11 M12 M13 M14 M21). E12 : «c est assez rare, on a quand même très rarement un diabète qui se développe» E21 : «en général tout rentre dans l ordre» Pour certains, au contraire, la patiente était considérée comme diabétique (M10 M17). E17 : «moi je la suis après comme si elle était diabétique» Le médecin généraliste prenait le relais (M10 M17), faisait un point avec la patiente (M5) et récupérait les informations par téléphone ou à travers le compte-rendu d hospitalisation (M4). E5 : «j ai vu avec elle où elle en était comment ça se passait et elle m a expliqué voilà» E4: «j ai eu le compte-rendu, après l accouchement» Plusieurs médecins généralistes préféraient que la consultation post-natale soit faite à l hôpital (M10 M13 M3 M4 M7 M8 M19 M20 M23). E20 : «on leur dit qu il faut qu elle fasse la visite de contrôle à l hôpital parce que c était une grossesse pathologique» Certains poursuivaient le traitement lorsque cela était nécessaire (M10 M2 M23 M7). E2 : «Et le suivi de son traitement si elles a un traitement...» M8 adressait lorsque la patiente était sous insuline. Le médecin demandait un avis spécialisé pour arrêter l insuline (M1 M23). E8 : «une femme qui m a fait un diabète gestationnel ben je vais d autant plus être vigilante à lui faire la surveillance, et si après on doit passer à l insuline il y a l endocrino» E1: «par téléphone oui carrément ou par lettre qu il me donne des explications pour savoir si on continu l insuline ou si on l arrête» E 23: «je n arrête pas le traitement, moi je ne l arrête pas, je ne suis pas apte à le faire» La patiente était souvent informée du risque de développer un diabète de type 2 (M10 M12 M16 M2 M3 M7 M15) et du risque de DG pour les prochaines grossesses (M12 M15). E3 : «je lui dis qu elle a quand même un risque de faire un DT2 et qu il faut qu elle fasse attention.» E15 : «il faut être assez vigilent là-dessus, à la fois pour les grossesses ultérieures et puis euh sur le plan général» Les médecins généralistes rappelaient les règles hygiéno-diététiques (M7 M11 M10 M3 M12 M16 M2 M20 M3M4 M5 M8) et recherchaient d autres facteurs de risques cardiovasculaires (M1 M16 M10 M17). E2 : «on reprend toujours les règles hygiéno-diététiques, ca c est sur hein... c est la première des choses à faire»

35 35 E1 : «Chercher les autres facteurs de risque cardio-vasculaire» La glycémie à jeun était souvent dosée (M1 M10 M15 M13 M17 M2 M20 M21 M22 M3 M4 M5 M7 M8), parfois déjà prescrite par l hôpital (M5 M3). E21 : «Je lui fais des glycémies régulièrement» E3 : «mais en général elles ont déjà l ordonnance toute prête de l hôpital» L HBA1C était parfois régulièrement dosée (M10 M4). De même que l HGPO (M4). E4 : «on peut lui refaire à nouveau une nouvelle hyperglycémie hein, tout simplement, hein l HGPO ou alors on peut très bien tout simplement, moi ce que je fais le plus souvent maintenant quand j ai le moindre doute, c est que je leur fais une Hémoglobine glycée» E13 : «on fait des hémoglobines glycée régulièrement après» D autres médecins généralistes n adhéraient pas à la prescription d HGPO en post-partum, (M7 M3) compte tenu des contraintes. E3 : «l HGPO, ce n est pas motivant» La simplicité de la prévention du diabète de type 2 était expliquée à la patiente (M6 M12). Le médecin lui fixé des objectifs de perte de poids (M10 M12 M15). E6 : «on leur dit que c est très simples, on ne leur donne pas des médicaments et qu on fait des choses qui sont simples» E10 : «donc on conseille une alimentation équilibrée, de perdre un peu de poids» Les MG étaient soucieux de reculer son échéance (M10 M6 M21). E6 : «C est important de reculer l échéance du diabète, même si possible reculer éternellement» E21 : «C est qu on diminue le facteur de risques au maximum pour qu elle développe le plus tard possible.» Certains médecins généralistes portaient un intérêt particulier à la prévention du diabète du type du 2 et s impliquaient (M6 M21). E6 : «Non mais c est vrai moi la prévention ça me passionne!» En effet, M6 était membre actif d un réseau préventif de DT2. Il s agissait d un projet accordé par l ARS dans le cadre d une étude Mondiale préventive. Il proposait aux patientes une prévention gratuite, il leur offrait des compétences pluridisciplinaires et un programme de préventions gratuites : - «Coach RHD» - «Soutien psychologique» - «Kinésithérapie» - «Activité physique adaptée» - «ETP+Sport» -

36 36 Le personnel était formé à l éducation thérapeutique. «Recruter des staps Apa qui sont formés à l éducation thérapeutique» Un noyau dur de patientes motivées permettait une dynamique de groupe. «Il ya un noyau dur de motivés autour duquel peuvent s agréger d autre» La patiente pouvait ainsi prendre conscience de l intérêt de la prévention par le biais du réseau, qui n était qu une aide ponctuel. «À un moment donné, on permet aux gens de prendre conscience» Cette étude était expérimentale sur neuf villes en Ile de France. Cependant, quelques difficultés de recrutement de personnel, mais également de patientes, étaient rencontrées. «J ai un mal fou à recruter les gens» «Difficulté pour obtenir des coachs femmes» En effet, la collaboration de médecins traitants adressant leurs patientes au réseau était insuffisante. M6 ressentait un manque de sensibilisation pour la prévention de la part des MG de façon générale. «Tu sais ils sont hostiles aux réseaux» «Mais ils m appellent très rarement pour le diabète gestationnel ils s en foutent complètement de la prévention» Malgré une organisation adaptée, certaines patientes pouvaient tout de même manquer de rigueur. «On leur donne TOUT et elles ne font RIEN» «Elles sont féniasses quoi, elles ne veulent pas y aller» Ce réseau ne fonctionnait qu en fonction des subventions. «Pour l instant on a l autorisation de l ARS, on a l argent» A l inverse, un médecin ne faisait pas de bilan (M1). E1 : «lui dire des choses particulières par rapport aux autres? À part lui donner des conseils d hygiène alimentaire habituels, que je donne aussi aux autres» E1 : «je préfère traiter les autres facteurs de risque, ceux dont on sait qu on peut agir dessus»

37 37 Synthèse de la prise en charge du diabète gestationnel par les médecins généralistes Patiente: Découverte de grossesse MG : Bilan du début de grossesse avec GAJ NON Suivi de grossesse par le MG? OUI Terme de grossesse? Le MG devient acteur secondaire du SG < 3 mois 6 mois 9 mois ADRESSAGE VILLE DEPISTAGE Test HGPO O'sullivan SF INTERPRETATION & DIAGNOSTIC Gynéco PRISE EN CHARGE (8 à 15 jrs) RHD ASG CONFIRMATION (8 à 15 jrs) Equilibre glycémique Diabéto NON Equilibre glycémique? OUI Accouchement DECISION INSULINE HÔPITAL Figure 6 : Schéma représentant la prise en charge du diabète gestationnel par les médecins généralistes pendant la grossesse

38 38 III. ELEMENTS AYANT PERMIS LA CONSTRUCTION DES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES PRISE EN CONSIDERATION DES RECOMMANDATIONS Considération des recommandations de manière générale La plupart des médecins généralistes tenaient compte des recommandations dans leurs pratiques (M14 M16 M2 M3 M5 M6 M12 M22 M23 M7). E 3 : «Je demande systématiquement la glycémie à jeun puisqu il y a eu de nouvelles recommandations» E23: «c est souvent à nous d aller les chercher les recommandations dans nos pratiques habituelles et dans nos pratiques quotidiennes, essayer le plus possible de les suivre.» Certains faisaient plutôt appel à leurs intuitions, notamment les médecins qui se disaient âgés (M9 M23). E9 : «je m en fiche des recommandations! CH : vous ne regardez pas les recommandations? M9 : non, ça m énerve, ça m énerve!. Les médecins âgés qui n ont plus du tout envie qu on les enquiquine!les recommandations : on s en fiche! Rires! CH : D accord! M9 : on fait comme on le sent! CH : vous regardez un peu de temps en temps? M9 : ouais, mais je prends ou je ne prends pas» Les jeunes médecins faisaient appel aux connaissances acquises lors de leur formation initiale (M16). E16 : «quand on vient de commencer on ne sait pas forcément où aller, ni forcément l envie! Vous venez de finir vos études, il y en a marre quoi!» Certains médecins généralistes ont mis en évidence la problématique de la restriction de la rémunération des formations (M4 M6 M7), revendiquant celle-ci comme un droit (M4). E4 : «en disons que le médecin conventionné paye, déjà!...pour sa formation, tous les ans, euros et ne participe à RIEN et ça serait intéressant qu il récupère son argent au moins!» E7 : «je crois que là, ils ont diminués même la formation continue, je crois qu on a le droit qu à une par an hein c est aberrant! Une par an et à perpette! À Paris ou je ne sais pas où.ça nous oblige à nous déplacer, à bloquer toute la journée alors qu avec les laboratoires c était super»

39 39 Considération spécifique des recommandations du diabète gestationnel ainsi que de sa diffusion Certains n ont émis aucun avis particulier sur la diffusion des recommandations (M7 M1 M11 M13 M4 M8). E7 : «j en sais rien moi» La diffusion était large pour certains (M2 M3) et insuffisante pour d autres (M12 M8 M11 M4). E2 : «je pense que oui. Oui, oui, je pense que c est quand même bien médiatisé» E13 : «vous êtes la première à m en parler» Certains médecins ont soulevé la labilité des recommandations concernant le diabète gestationnel ces dernières années (M12 M14 M16 M20 M22). E22 : «Euhhh, alors ça change tout le temps! Ça change tout le temps!» E20 : «Ça change tout le temps oui il n y a pas très longtemps en 2010 on disait en fonction des risques et finalement on est revenu, c est pour ça que moi je ne veux pas changer des milliards de fois» Le fait que ces recommandations aient été émises sans la participation de sociétés savantes de médecine générale était un frein à leur application (M1). E1 : «les sociétés savantes ont tendance à faire des recommandations euh un petit peu je dirais à tort et à travers sans tenir comptent de la réalité de la pratique de la médecine générale ils voient des tranches de population bien définies et ils s imaginent que c est que c est la terre entière euh et donc je mets en doute les recommandations issues des spécialistes.» Leur impact sur la pratique était mis en doute (M13 M9). E13 : «bon maintenant ce que je veux dire c est que ça peut être diffusé est-ce que ça sera appliqué? Ça c est un autre débat!» Moyens pour connaitre les recommandations Les moyens qu ils avaient mis en place pour accéder aux recommandations étaient diverses : Abonnement à des revues (M10) et lecture d articles (M10 M18 M4) E10 : «c est comme ça que je suis au courant et on reçoit les documentations, les revues médicales, la revue du praticien, je suis abonné.» Participation à des congrès professionnels (M10), soirées labos (M7) et cercle de perfectionnement (M20), permettant des discussions et des échanges (M4). E22 : «nous d ailleurs c est pour ça qu on va à nos réunions mensuelles le soir organisées par une association pour essayer de se tenir à jour» E4 : «je l ai appris par discussions dans la communauté médicale»

40 40 Certains à travers leur activité d enseignement (M4). E4 : «le fait d enseigner, m obligeait à être quasiment à jour en permanence en plus étant maitre de stage, je suis obligé d être le plus à jour possible dans les informations puisqu il faut que je valide mes dires auprès des étudiants» L hôpital semblait avoir un rôle important dans l organisation de la diffusion de l information (M5 M9 M11 M15). E11 : «et c est pour ça que je ne quitterais pas l hôpital voilà voilà entre autre pour ma formation» Certains recevaient de la documentation de la part de la HAS (M11 M3). E 3 : «c est des choses qui sont évidentes puisqu on reçoit les documents de la HAS» Un médecin nous a confié avoir pris connaissance de la recommandation à travers le biologiste du laboratoire d analyses correspondant (M18). E 18 : «Ah ba parce que j ai prescrit le test de O Sullivan à une patiente et le laboratoire s est moqué de moi en disant que c était finit et qu on le faisait plus et tout euh et j ai dit : ahh c est une blague, mais non non c était vrai» ASPECTS MEDICO-LEGAUX Les aspects médico-légaux ont parfois été évoqués par les MG comme motif pour ne pas prendre en charge le diabète gestationnel (M3 M12). E 12 : «c est un problème médico-légal bon d abord c est la santé de la patiente et de son enfant à venir mais c est également un problème médico-légal,» E12 : «un problème médico-légal c'est-à-dire que le médecin généraliste qui continuerait à suivre seul dans son coin sans avis euh spécialisé, une grossesse pathologique, engagerait sa responsabilité voilà c est un problème médicolégal» E3 : «je ne prendrais pas de risque» COURTE DUREE DE PRISE EN CHARGE PENDANT LA GROSSESSE La courte durée de prise en charge du diabète gestationnel, entre le diagnostic et l accouchement, freinait spontanément l implication du médecin généraliste (M15). E7 : «qu est ce qu il reste il reste trois fois rien enfin en plus le temps qu elle aille à l hôpital je ne vois pas quand on va la revoir nous ça passe vite une grossesse quand même»

41 41 PARAMETRES LIES AU MEDECIN GENERALISTE Ses atouts La patiente était connue par le médecin généraliste dans la plupart des cas (M12 M13 M14 M17 M19 M23 M3 M4 M5 M6 M8). De plus, le premier bilan de grossesse était souvent réalisé par le MG (M1). E1 : «je connais les femmes avant qu elles soient enceintes, on peut éventuellement parler d un désir de grossesse» Le médecin généraliste était conscient de la nécessité d une bonne prise en charge, au regard de la prévalence des grossesses (M4 M6 M12). E4: «surtout qu on est encore un pays qui se reproduit quand même plus que les autres pays européens on a un indice de fécondité qui est encore bon voilà!!» En post-partum, ils restaient en contact avec leurs patientes (tous les participants de M1 à M23). E1 : «je la vois assez régulièrement, elle et son bébé, dans le cadre d un suivi habituel.» E18 : «Elle est venu avec son bébé quoi, c était post-partum» E2 : «Ouiii biensurrrr, souvent avec le bébé rire» E8 : «ah Ba après c est sûr qu elles reviennent chez nous!» Le temps Le MG soulignait un manque de temps qui pouvait se répercuter sur la mise en pratique des recommandations (M13). Certains exerçaient en milieu dit «sous-médicalisé», un départ des médecins généralistes impliquait une surcharge de travail (M2 M21 M6). D autres disaient ne pas pouvoir tout faire dans leur pratique (M7 M1 M6). E13 : «la moitié des médecins du coin ont foutus le camps, et que donc on est plutôt dans le style débordement» E2 : «ils sont noyés sous le boulot» E7 : «on ne peut pas tout faire hein» Instaurer l ASG (M4 M20) était considéré chronophage (M1 M13). E13 : «je ne sais pas si on a le temps de passer 15 minutes pour expliquer à quelqu un comment faire son dextro»

42 42 Isolement Certains MG se sentaient isolés (M12 M13 M4 M7 M21 M11). E4 : «on ne peut pas rester seul dans son coin avec sa patiente, ça nécessite, je dirais à ce moment-là qu elle soit d avantage suivie» Règles hygiéno-diététiques Leurs connaissances sur les conseils hygiéno-diététiques étaient parfois insuffisantes (M15 M16 M14). E15 : «je préfère quand même qu elles voient une diététicienne, parce que moi je ne suis pas voilà, je n ai pas le régime tout prêt à leur donner ajouter le dépistage au dépistage ca devient extrêmement compliqué et finalement on finit par plus rien faire du tout» D autre part, la consultation diététique en ville pouvait être financièrement difficile d accès (M21). E21 : «bon évidemment la diététique n est pas prise en charge euhhh par la sécu» E21 : «à ce moment-là ça va à l hôpital quoi, ou alors si elles veulent payer ben elles vont voir une diététicienne en ville» COLLABORATION La collaboration avec les autres spécialistes semblait être un élément essentiel à la bonne prise en charge (M11 M12 M13 M15 M5). M18 : «une réunion de formation ou d information? Une réunion de collaboration. Plus une réunion où on dit ce qu on veut les uns et les autres quoi. Voilà c est ça. Donc ce n est pas un problème de suivre les grossesses mais à condition qu on ait presque un numéro quoi, où, au cas où, on sait où appeler.» En effet, des protocoles de conduites avaient été élaborés afin de faciliter les pratiques (rappel de dépistage, cycle glycémique à J8 dans les régions où l ASG était difficilement envisageable, correspondance téléphonique indiquée) (M15 M18). E15 : «ben moi je trouvais coté réunion, c était intéressant, et après parfois, tu sais les médecins, on reçoit parfois, là tu vois juste une conduite à tenir tu vois. Par le service, tu vois on avait reçu ca.» M15 : «ouais avec l hôpital, là c était pas mal» La collaboration à travers un réseau ville-hôpital ou un autre réseau présentait comme avantage l accès à l information et à des formations (M6 M15 M12 M2 M5 M21). E6 : «tu sais comment fonctionne un réseau... autant d information que de formation» E12 : «on faisait chaque mois, une séance de formation, par exemple sur le diabète gestationnel»

43 43 De plus, l utilisation d un dossier commun optimisait le lien. E15 : «sauf quand j ai euh les dossiers maternités par exemple à remplir, où là c est plus facile» IV. PROPOSITIONS D AMELIORATION PROPOSITIONS D AMELIORATION DE LA DIFFUSION DES RECOMMANDATIONS Beaucoup de médecins généralistes ont répondu à la question de l amélioration de la diffusion des recommandations comme étant une tâche difficile (M14 M17 M19 M2 M23 M5) E19 : «C est difficile, c est difficile» Ils recevaient déjà beaucoup d informations (M17 M19 M14) et il paraissait difficile de les sélectionner (M17 M19 M14). L information devait être le plus simple possible (M17 M9 M15). E17 : «Vous savez on a tellement d information que pas facile de cibler.» E15 : «bon là, c est très, peut-être un peu trop chargé, mais bon, c est déjà bien hein» Le médecin généraliste avait besoin de connaître notamment la fréquence, le danger du diabète gestationnel ainsi que l utilité du test (M1). E1: «je veux bien dépister si je sais à quoi ça sert» E1: «je veux savoir à quelle fréquence quel est le risque» Certains demandaient que la société savante des médecins généralistes se prononce et émette un communiqué sur le sujet (M1). E1: «Ah Ba si ça passe par le CNGE ou les sociétés savantes du collège de la médecine générale, j écouterais beaucoup plus» Pour la plupart, une campagne de diffusion impliquant plusieurs protagonistes devait s organiser (M4 M6). E4 : «ça serait des grandes campagnes à ce moment-là» Il était nécessaire de relancer la Formation Médicale Continue notamment à travers la formation ciblée (M4). E4 : «alors moi je pense qu il faut relancer la formation médicale, peut être ciblée» Il fallait également vulgariser l information notamment via la presse (M5 M23). E23 : «si on peut les vulgariser le plus possible» E5 : «est ce que ça peut être par la presse»

44 44 En effet, la patiente était responsabilisée par le médecin (M1 M2 M4 M10). Aussi, ils trouvaient intéressant de fournir un prospectus attractif aux femmes enceintes, et de mettre à disposition ces informations en salle d attente (M2 M6). E4 : «et surtout de la responsabiliser surtout» E2 : «il faudrait inciter la femme enceinte à en parler quoi, faire passer le message à ce niveau-là, et après voilà peut-être par des posters, dans les salles d attentes ou?» La CPAM (M16 M4 M5 M19 M14) devait d avantage s impliquer dans la diffusion de l information, notamment lors des visites des délégués de la sécurité sociale, où le médecin retenait plus facilement le message (M14). L envoi d un document de rappel à la patiente concernant la prévention du DT2 par la CPAM a été proposée comme solution (M19). E5 : «moi je pense qu il y a aussi la sécurité sociale qui peut soutenir mais je n ai pas trop l impression qu elle le fait» E14 : «finalement celle qu on lit le plus c est celle qu on reçoit via la sécu, quand ils viennent nous voir quand ils viennent faire un point, les délégués de la CPAM, ils viennent faire le point 1 fois tous les 2 mois, 3 mois, et je pense que c est peut être celle-là par finalement par laquelle on est le plus sensibilisé ouais, ouais, ouais, bizarrement c est celle-ci» Les médecins généralistes appréciaient particulièrement les sollicitations personnalisées : par mail (M14 M17) E17 : «un mail, par mail, par brochure, je ne sais pas quelque chose de personnalisé en tout cas» les informations de la part du CDOM (M11 M16) E11 : «c est vrai qu il y avait notamment le conseil de l ordre envoyait régulièrement des formations» E16 : «après ils peuvent utiliser le conseil de l ordre également» voir de développer un système Intranet (M11). E11 : «des petites informations via intranet euh»

45 45 PROPOSITIONS D AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL Collaboration Les MG étaient en demande d une collaboration avec l hôpital (M18). Ils souhaitaient que les rôles de chacun soient bien définis (M18) par le biais de protocoles (M15 M18), mentionnant les numéros des correspondants (M18). E18 : «j étais déçu quoi, parce que justement je pensais qu à la limite ils allaient nous dire : on veut ça ça ça ça voilà clairement! Non ils nous ont dit : à vous de prendre en charge plus de consults. Au début je m étais inscris pour être sur leur liste et puis non finalement je leur ai dit : enlevez moi de votre liste» E18 : «une réunion de collaboration. Plus une réunion où on dit ce qu on veut les uns et les autres quoi. Voilà c est ça. Donc ce n est pas un problème de suivre les grossesses mais à condition qu on est presque un numéro où on sait où appeler au cas où...» Réseaux La mise en place de subventions pérennes (M12 M21) était indispensable pour le développement de réseaux. E12 : «La proposition que j ai c est de remettre en place des budgets pérennes, mais quand je dis pérennes, ce n est pas au bout de 4 ans les arrêter, qui permettent à ces réseaux de vivre, pour que les professionnels de santé qu ils soient libéraux ou hospitaliers, puissent travailler de concert» La simplification des démarches administratives (M12 M6 M21) était une condition nécessaire à un meilleur fonctionnement. E12 : «C est excessivement compliqué, puisque la moitié du budget du réseau part en administratif!" Entre autre au comptable et commissaire aux comptes, ce qui est complètement fou donc si on vous donne 10 euros, vous savez déjà que vous n en avez que 5, puisque les 5 autres vont partir, pour pouvoir envoyer des rapports d activité et certifier les comptes, donc là, je pense qu il y aurait aussi un travail important à faire, pour que si on veut avoir des réseaux euh simplifier les choses pour que l argent ne soit pas gaspillé en administratif pur.»

46 46 Règles hygiéno-diététiques et auto-surveillance glycémique Concernant les règles d hygiéno-diététiques, l adaptation de menus en fonction des ethnies était réclamée et paressait essentiel (M1 M11 M21 M4 M6 M9). E4 : «diffuser des menus de grossesse adaptés en fonction des différentes cultures» L emprunt d un lecteur glycémique a été proposé afin de responsabiliser la patiente (M4). E4 : «ça lui permet de se cadrer et surtout de la responsabiliser surtout par rapport à ses apports glucidiques entre sucre lents, sucre rapides nécessaires à une bonne grossesse.» Rappel de prévention du diabète de type 2 en post-partum L envoi d un courrier de rappel à la patiente en post-partum de la part de la CPAM mentionnant le diagnostic et la nécessité de mise en place de la prévention du diabète de type 2 a été mis en avant (M19). E19 : «peut-être nous le rappeler par l intermédiaire des patientes, oui ça serait bien parce que souvent ils nous ils nous posent des questions ils nous disent ah ben tiens j ai reçu quelques choses de la sécu» Education thérapeutique En matière d éducation thérapeutique, le projet de mise en place d ETP globale était évoqué (M1). E1 : «il y a des gens qui y pensent. C est en projet.» Une des stratégies proposées pour améliorer l adhésion de la patiente à sa PEC était la ruse (M13 M17) E 17 : «mais oui, mais biensûr qu il faut leur faire peur! Il faut mentir, ce sont des purs mensonges! Moi c est comme ça que je les coince!» Enfin, un espoir en matière de prévention du DT2 était porté aux jeunes médecins (M6). E6 : «c est grâce à vous les jeunes, je pense que vous avez été élevés là-dedans, je pense que ce n est pas pareil»

47 47 Figure 7 : Schéma illustrant les freins et les leviers rencontrés par les médecins généralistes dans la prise en charge du diabète gestationnel

48 48 DISCUSSION FORCES ET FAIBLESSES DE L ETUDE Cette étude respecte les critères de la grille RATS (21). Il s agit d une étude qualitative réalisée à partir d entretiens individuels semi-dirigés auprès de médecins généralistes. Ce type d étude a permis un travail exploratoire, le but étant de recueillir les pratiques et le ressenti singuliers à chaque médecin généraliste, à propos de la prise en charge du diabète gestationnel. L entretien individuel a consisté en une conversation en tête à tête entre le chercheur et le participant, initié à partir d une expérience concrète (22). Ce type de recherche est la méthode la plus appropriée à ce sujet de thèse. La diversification de l échantillon a pour but d obtenir un maximum de réponses différentes pour enrichir les données. La description du profil des participants est mise à disposition (Cf. annexes 6). Par ailleurs, l absence de rémunération des participants pouvaient réduire la diversité des profils, ce qui aurait pu fournir d autres données. Cette contrainte financière n a pas pu être dépassée dans ce cadre de travail de thèse. Le manque d expérience de la conduite des entretiens par le chercheur a limité la richesse des données. D autant plus qu il n était pas possible de trianguler quant à la réalisation des entretiens (un seul chercheur a réalisé l ensemble des entretiens). Néanmoins la triangulation de l analyse de l ensemble des données donne davantage de valeur aux résultats. La saturation des données a été atteinte lorsque la réalisation de 2 entretiens consécutifs n apportait pas de données nouvelles. Un comité d éthique (CCTIRS : Comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche) a été contacté au début de l étude et le consentement des participants a été recueilli avant chaque entretien. L anonymat et la confidentialité des données ont également été respectés.

49 49 PRINCIPAUX RESULTATS I. SUIVI DE GROSSESSE Les médecins généralistes mettaient en avant le fait qu ils étaient davantage sollicités pour les suivis de grossesse, parfois jusqu au 9 ème mois. Surchargées de travail, les maternités transfèrent une partie de leur activité vers les médecins généralistes. Le manque de gynécologues a également été ressenti. Plusieurs mesures et plans de périnatalités successifs ont été mis en place ( , et ) (23). La contribution des différents professionnels dans le suivi de grossesse s est diversifiée avec un rôle plus important pour les généralistes. Le suivi de grossesse a été réglementé par le décret n du 16 février 1992, les recommandations ANAES (24), puis par la HAS (25). Dans les recommandations HAS 2007 (16) sur le suivi et l orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, il est notifié : «lorsque la grossesse se déroule sans situation à risque ou lorsque ces situations relèvent d un faible niveau de risque, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue obstétricien) selon le choix de la femme». Une évolution nette du suivi de grossesse par le MG a été observée en France: - En 2000, seuls 8 % des grossesses étaient suivies par un MG (27). - En 2007, les MG assuraient un quart des déclarations de grossesse, mais intervenaient moins dans le suivi de son déroulement (28). - En 2010, 23,8 % des suivis de grossesse après la déclaration de grossesse étaient assurés par les MG, d après le rapport périnatal du Ministère de la santé (29). La place du MG est essentielle dans le suivi de grossesse : il connait la femme, ses antécédents et son histoire. Sa consultation est plus accessible (géographiquement et financièrement) que celle d un gynécologue. Il est l intervenant de première ligne dans le suivi des grossesses normales et oriente de manière adaptée les patientes en cas de complications. Les gynécologues-obstétriciens sont de moins en moins nombreux et ne peuvent pas suivre toutes les grossesses. En 2013, la région Île-de-France comptait 773 gynécologues et l estimation pour l année 2020 prévoyait une diminution à 180 praticiens (30).

50 50 Par ailleurs, certains auteurs encouragent l adhésion à des réseaux de suivi de grossesse tel que des réseaux ville-hôpital (31). Ces réseaux tentent de se développer depuis plus de 10 ans. Ils ont été conçus afin de favoriser la communication entre les professionnels hospitaliers et les professionnels ambulatoires. Ils sont basés sur l échange pluridisciplinaire. Ils proposent également des formations continues aux professionnels adhérents. Les médecins traitants ne suivant pas les grossesses affirmaient se tenir informés de son déroulement. Ils questionnaient la patiente quant à la réalisation de ses examens. Ils assuraient leur rôle de coordinateur pendant la grossesse, à savoir, donner un avis et une orientation vers les meilleurs correspondants. Ils leurs arrivaient fréquemment de voir les patientes après une consultation de suivi, à la demande des patientes, qui exprimaient un manque éventuel de compréhension. Assurant ou non le suivi des grossesses, les médecins généralistes sont toujours impliqués, par les patientes, dans ce suivi. II. Dépistage Glycémie à jeun La plupart des MG interrogés réalisaient une glycémie à jeun au premier trimestre, l inscrivant ainsi dans le bilan dit «classique» de début de grossesse. Ce bilan était également prescrit par des médecins ne suivant pas la grossesse dans le cadre de la première consultation de découverte de grossesse. L expérience du terrain étaye l hypothèse de Domitille Niogret-Buisson (14) selon laquelle les médecins ajoutent de manière systématique, au bilan de début de grossesse, la glycémie à jeun, sans tenir compte des facteurs de risques. Malgré les recommandations en faveur d une prescription ciblée, 64,4 % des médecins généralistes de Sarthes prescrivaient la GAJ de manière systématique. Pourtant 79,2 % d entre eux connaissaient les recommandations. Cependant, une glycémie à jeun supérieure à 1,05 g/l au 1 er trimestre est associée à un risque accrue de malformation congénitale (OR : 3,4 [1,9-6,2]) (32). Dans ce cas n est-il pas préférable de réaliser une GAJ de façon systématique en début de grossesse?

51 51 HGPO /O Sullivan Le changement de test de dépistage d hyperglycémie provoquée par la méthode HGPO 75 g n était pas intégré par tous. Le test O Sullivan est encore utilisé, essentiellement recommandations. par méconnaissance des Ce test se réalise en deux temps, avec 50 g de glucose. Il ne nécessite pas d être à jeun et peut être fait à tout moment de la journée. Cependant, en cas de positivité, le test de diagnostic par l HGPO 100 g est très contraignant pour les patientes et souvent mal toléré. Le test HGPO 75 g a l avantage d être réalisé en un seul temps. Sa tolérance est meilleure que l HGPO à 100 g, mais moins bonne que celle à 50 g. Trois prises de sang sont nécessaires : à jeun, à une heure, et à deux heures. Le choix du test diagnostic par HGPO 75 g de l IADPSG reposait sur le fait que de nombreuses études avaient été basées sur cette méthode diagnostique (étude HAPO (9) et ACHOIS (10)). L échange avec les professionnels de santé (par exemple le biologiste) était un moyen de mettre à jour les connaissances des MG, quant au changement de test. Cela montre bien l importance de la communication interprofessionnelle. La plupart des médecins réalisaient ce test entre 24 et 28 SA, comme préconisé par la recommandation. La diversité des tests diagnostiques se reflète à l échelle internationale, puisque, en 2009, 7 recommandations différentes avaient été identifiées. Tableau 1 : 11 recommandations internationales, 7 conduites à tenir différentes en 2009 (33).