Société belge de bienfaisance

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1 Société belge de bienfaisance La Société belge de bienfaisance désire promouvoir la poursuite des études universitaires auprès des étudiantes et étudiants d ascendance ou d origine belge dont la situation financière est précaire. Critères d admissibilité Le dossier de candidature doit être reçu au plus tard le 11 octobre 2013 Avoir la citoyenneté canadienne ou le statut de résidente ou de résident permanent; Être d'origine belge ou de descendance belge (un de ses parents) et faire la preuve de cette origine; Être inscrite ou inscrit à temps complet dans un programme universitaire pendant l'année d'attribution de la bourse et avoir complété une première année du programme; Avoir un bon dossier scolaire; Être en situation financière précaire. Renseignements personnels Nom Prénom Adresse Matricule Masculin Féminin Oui Non Oui Non Oui Non Citoyenneté belge de l étudiant : du père : de la mère : Études Faculté Cycle Année de programme Programme d études # de crédits obtenus à ce jour Date prévue de fin du programme

2 Situation personnelle et ressources financières Indiquez votre situation personnelle pour l année académique : J'habite chez mes parents ou l'un de mes parents. J'ai (nombre) enfant(s) et j habite seul. Je n'habite pas chez mes parents ou l'un de mes parents. J'ai (nombre) enfant(s) et j habite avec mon conjoint. J habite avec mon conjoint. Si vous habitez chez vos parents, indiquez : Nombre d enfants dans la famille Encerclez votre rang : (1 indique l ainé) Est-ce que vos parents contribuent financièrement à vos études? Pourquoi? Oui Bénéficieriez-vous d un programme d aide financière gouvernementale pour l année académique (Programme de prêts et bourses)? Oui Montant en prêt : Montant en bourse : Bénéficieriez-vous d autres bourses pour l année académique 2013-? Oui Précisez : Avez-vous déjà bénéficié d une bourse d études de la Société belge de bienfaisance? Oui Si oui, indiquez l année d attribution: et le montant :

3 suivants : Inscrire vos occupations pour les trimestres Été 2013 Automne 2013 Hiver Été Études (crédits ou statut) Travail (heures / semaine) Autre* *Précisez Quelle est votre situation financière actuelle (en dollars canadiens) : Actifs et liquidités : Solde bancaire (Somme des comptes) $ Placement $ Si oui, expliquez : Autre $ Si oui, expliquez : Passifs : Prêt gouvernemental Carte de crédit (solde impayé) $ $ Si oui, expliquez Marge de crédit utilisée $ Si oui, expliquez Marge de crédit accordée $ Prêt bancaire $ Si oui, expliquez Autre prêt contracté $ Si oui, expliquez

4 Budget Session Été 2013 Automne 2013 Hiver Été Revenus er septembre au 31 décembre er janvier au 30 avril Revenus bruts d emploi Revenus de travailleur autonome Contribution parentale Contribution du conjoint ou d une autre personne Bourses d études Aide financière gouvernementale Revenus d intérêts / placement Autres types de revenus- Précisez : Total des revenus Session Été 2013 Automne 2013 Hiver Été Dépenses er septembre au 31 décembre er janvier au 30 avril Droits de scolarité Livres et matériel scolaire Logement Nourriture Transport Santé Dépenses pour les enfants Autres dépenses : Précisez : Total des dépenses Revenus moins les dépenses

5 Déclaration du candidat Les renseignements que j ai fournis dans le présent formulaire de demande de bourse sont exacts, véridiques et complets. J ai lu et je comprends les critères d admissibilité de la bourse. Si une bourse m est octroyée dans le cadre du présent concours, je m engage à maintenir le statut d études exigé dans les critères d admissibilité de la bourse et ce pour l année universitaire En soumettant, le présent formulaire, j autorise : Les différents services de l Université de Montréal à transmettre au Comité de sélection les renseignements nécessaires pour l étude de ma demande de bourse; L Université de Montréal à transférer mon dossier de candidature de bourse d études ainsi que les renseignements relatifs à mon dossier académique à la Société belge de bienfaisance. Signature Date

6 Documents à fournir Les demandes incomplètes ne seront pas étudiées Formulaire dûment rempli ; Preuve de citoyenneté belge (copie du certificat de naissance); Copie du dernier relevé de notes; Lettre de motivation. Pour votre lettre de motivation: Décrivez clairement votre situation personnelle et financière. Précisez toutes circonstances particulières qui pourraient justifier votre besoin d aide financière. Expliquez pourquoi la Société belge de bienfaisance devrait vous accorder une bourse de soutien financier et à quelle fin l utiliseriez-vous. Dépôt de la demande Déposer ou envoyer par la poste (le cachet de la poste faisant foi) votre formulaire ainsi que les documents exigés au service des Bourses d'études avant le 11 octobre 2013 Adresse civique : Adresse postale : SAÉ - Bourses d études Université de Montréal Pavillon J.A. DeSève SAÉ service des Bourses d études 2332, boul. Édouard-Montpetit C.P. 6128, succursale Centre-ville 4 e étage Montréal (Québec) H3C 3J7 Note : Seuls les candidats retenus recevront un avis.