Cartographie des risques

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Emmanuel Labonté
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1 Cartographie des risques en gynécologie cologie-obstétriquetrique Prévention ou gestion? Marc MOULAIRE gestionnaire des risques SEMINAIRE Qualité et gestion des risques en périnatalité et Gynécologie PARIS, 6 décembre 2012

Marc MOULAIRE gestionnaire des risques SEMINAIRE

2 Cartographie: Q.Q.O.Q.C.P.? 2

3 Définitions: risque QUOI? situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d un ou plusieurs événements dont l occurrence est incertaine Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé, ANAES 3

résultant de la survenue d un ou plusieurs événements dont l

4 Caractéristiques du risque QUOI? GRAVITÉ X FRÉQUENCE = CRITICITÉ 4

5 Caractéristiques du risque QUOI? Forte MFIU HPP RISQUES INACCEPTABLES GRAVITE Traumatisme obstétrical trical Souffrance fœtale aigüe Césarienne non justifiée Faible RISQUES ACCEPTABLES Insatisfaction accouchée Douleur parturiente Faible PROBABILITE, FREQUENCE Forte 5

obstétrical trical Souffrance fœtale aigüe Césarienne non

6 Méthodes d analyse du risque QUOI? GRAVITE A PRIORI MFIU Cartographie et prévention HPP Traumatisme obstétrical trical RISQUES ACCEPTABLES Souffrance fœtale aigüe Césarienne non justifiée A POSTERIORI RISQUES INACCEPTABLES Signalement et analyse des EI Douleur Insatisfaction parturiente accouchée PROBABILITE, FREQUENCE 6

trical RISQUES ACCEPTABLES Souffrance fœtale aigüe Césarienne non justifiée A

7 Définitions: cartographie QUOI? Successivement la cartographie a été: L art de dresser les cartes, géographiques, astronomiques, etc. La représentation d'un phénomène par une carte. La représentation graphique et synthétique des risques d une organisation. >> 7

8 Cartographie: la méthode COMMENT? Identification des risques Evaluation et hiérarchisation Représentation graphique Risques & Qualité en milieu de soins, septembre

9 Cartographie: la méthode COMMENT? Identification des risques Evaluation et hiérarchisation Représentation graphique Par approche processus Management Parcours du patient Support 9

10 Cartographie: la méthode COMMENT? Identification des risques Evaluation et hiérarchisation Représentation graphique Par référentiel (bibliothèque de risques) Signalement des EPR CNGOF Patient Safety indicators AFGRIS BAQIMEHP 10

Représentation graphique Par référentiel (bibliothèque

11 Cartographie: la méthode COMMENT? Identification des risques Evaluation et hiérarchisation Représentation graphique P : PROBABILITE D'OCCURRENCE Note Niveau Appréciation G : GRAVITE Note Niveau Appréciation 4 Très probable 3 Probable 2 Improbable 1 Très improbable évènement courant dans l'établissement; se produit au moins plusieurs fois par an évènement qui se produit jusqu'à une fois par an dans l'établissement antériorité ou risque reconnu dans la profession événement très rare conséquences permanentes sur la 4 Majeure santé d un ou plusieurs patients Décès - Risque Vital 3 importante séquelles permanentes conséquences temporaires 2 Modérée situation réversible 1 Mineuresans séquelles - inconfort 11

Très probable 3 Probable 2 Improbable 1 Très improbable évènement courant dans l'établissement; se produit au moins plusieurs fois par an évènement qui se produit jusqu'à une

12 Cartographie: la méthode COMMENT? Identification des risques Evaluation et hiérarchisation Représentation graphique 12

13 Cartographie: la méthode COMMENT? GRAVITE Majeure 4 Importante 3 Modérée 2 Mineure 1 MFIU 4 3 Matrice criticité de FARMER : C=PxG HPP Traumatisme obstétrical trical Risque acceptable 1 2 Souffrance fœtale aigüe Risque Césarienne tolérable non sous justifiée contrôle Insatisfaction accouchée 3 16 Risque non acceptable 12 8 Douleur parturiente Très improbable Improbable Probable Très probable PROBABILITE 13

Traumatisme obstétrical trical 8 6 2 4 Risque acceptable 1 2 Souffrance fœtale aigüe Risque Césarienne

14 Cartographie: la méthode COMMENT? Diagramme de KIVIAT ou radar RISQUES LIÉS AU PARCOURS DU PATIENT inacceptable tolérable sous contrôle acceptable Criticité résiduelle moyenne RISQUES LIÉS AU MANAGEMENT RISQUES LIÉS AUX PRESTATIONS MEDICO-TECHNIQUES RISQUES LOGISTIQUES RISQUES LIÉS AUX MEDICAMENTS ET PRODUITS DE SANTE RISQUES LIÉS AUX DROITS DES PATIENTS RISQUES LIÉS AU SYSTÈME D'INFORMATION HYGIENE ET LUTTE CONTRE LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS CARTOGRAPHIE GLOBALE DES RISQUES 14

résiduelle moyenne RISQUES LIÉS AU MANAGEMENT RISQUES LIÉS AUX PRESTATIONS MEDICO-TECHNIQUES RISQUES LOGISTIQUES RISQUES

15 Gestion de projet QUI? Un pilotage stratégique (direction générale, CME, chef de pôle ) Une conduite opérationnelle par un professionnel formé, Un groupe de travail pluridisciplinaire>> 15

16 Gestion de projet OÙ? La cartographie des risques permet de disposer d un état des lieux global des vulnérabilités dans un périmètre défini. Le périmètre peut-être: une prise en charge, un processus, une activité, l ensemble des processus Mais tous les risques sont à évaluer>> 16

17 Gestion de projet QUAND? La cartographie est chronophage. Les ré-évaluations sont nécessaires tous les 2 à 4 ans >> 17

18 Intérêt de la cartographie POURQUOI? Une composante nécessaire du management des risques en santé, complémentaire de l analyse des évènements indésirables. Une vision complète sur les vulnérabilités. Un outil de gouvernance pour orienter les choix stratégiques d action. Un outil de suivi de l efficacité de ces actions. 18

19 Obligation? POURQUOI? V2010 critère 8d, évaluation des risques a priori: «L établissement évalue les risques dans les secteurs d activité et les hiérarchise selon une méthode définie» Circ. du 18/11/2011 en application du décret du 12/11/10 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins: La démarche de gestion des risques comporte: l identification a priori des risques, en privilégiant les méthodes et outils validés par la HAS et les sociétés savantes l analyse a posteriori des événements indésirables ou considérés comme porteurs de risques Guide HAS de mars 2012: mettre en œuvre la gestion des risques associés aux dans les établissements de santé: Fiche 9 Arrêté du 6/04/11 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les ES: procéder à une étude des risques encourus par les patients, liés à la prise en charge médicamenteuse. 19

risques, en privilégiant les méthodes et outils validés par la HAS et les sociétés savantes l analyse a posteriori des événements indésirables ou considérés comme porteurs de risques Guide HAS de

20 Exemple: bloc opératoire Vraisemblance RISQUES Nb.cités E Electrique 9 M Mécanique 4 T Thermique 7 Y Hydraulique 5 P Pneumatique 8 C Chimique 10 R Radiation 2 B Biologique 14 I Informatique 8 O Organisationnel 44 H Humain Vraisemblance Gravité Gravité O I H R Y O E P I T C H M B Vraisemblance 5 R. initiaux R. résiduels E M T Y Gravité O I H E O R Y E P I M T H C T M Y B B P B P R C R C 20

Informatique 8 O Organisationnel 44 H Humain 45 156 Vraisemblance 5 0 2 0 0 0 4 0 2 4 0 2 3 0 8 5 17 22 2 0 5 6 13 41 1 1 1 3 2

21 Exemple: sécurité anesthésique ANEST'INDIC % I % I 2005 Décembre 2005 I 100% VI 50% II VI 50% II VI 50% II 0% 0% 0% V III V III V III I II III IV V VI IV IV Engagement de la direction, rédaction de document, évaluation périodique Environnement lié à la pratique de l' anesthésie Contrôle à la mise en service ou remise en service ( formalisation). Modalités de vérification des DM avant utilisation Organisation de la maintenance Systèmes et procédures mises en place en cas de défaillance : électricité,gaz médicaux. IV 21

22 Exemple: médicament 22

23 MERCI DE VOTRE ATTENTION!

24 Je déclare ne pas avoir de conflit d intérêts

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