Lambeaux et microchirurgie
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- Nicolas Milot
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1 Lambeaux et microchirurgie S. Pannier, Ch. Glorion Hôpital Necker Enfants Malades Université Paris Descartes
2 Couverture d une perte de substance Défi pour les chirurgiens 6 ème siècle avant JC : SUSHRUTA lambeau frontal pédiculé pour reconstruction du nez
3 John Wood (1862) 1 ère description du lambeau inguinal pour couvrir une grande libération de poignet et de main Historique Ignio Tansini (1892) 1 ère description du lambeau pédiculé de grand dorsal pour couvrir une mastectomie radicale
4 Historique Etude anatomique Carl Manchot 1889 Michel Salmon ( ) «Les artères de la peau»
5 Historique Anastomose vasculaire et microchirurgie Alexis Carrel (1902) : étude expérimentale sur les anastomoses termino-terminales Carl Nylen (1921) : introduction du microscope Microchirurgie et microchirurgie vasculaire = catalyseur du développement de la chirurgie réparatrice moderne 1946 : Shaw et Payne (lambeau hypogastrique) 1950 : Littler (lambeau en ilot) 1960 : Jacobson et Suarez (anastomose de vx de 1 mm) 1972 : Mac Gregor et Jackson (lambeau inguinal)
6 Lambeau de couverture des membres Quelles indications? Traumatologie : Fracture ouverte Délabrement de membre Chirurgie septique Reconstruction tumorale
7 Lambeau de couverture des membres Quelles indications? Perte de substance non synonyme de lambeau!!! Arsenal thérapeutique à adapter à chaque cas Couvrir une structure profonde exposée Os et foyer de fracture +++ Articulations et tendons Vaisseaux, nerfs, pontages Evaluation des possibilités de bourgeonnement - Possible? - Souhaitable? - VAC?
8
9 VAC = aide à la cicatrisation
10 VAC = cicatrisation
11 Différents types de lambeaux Lambeau péninsulaire : maintien d une charnière cutanée proximale ou distale (lambeau de rotation) Source vasculaire à proximité du site receveur Lambeau en ilot : la longueur du pédicule vasculaire donne l arc de rotation Lambeau libre : anastomoses microchirurgicales
12 Lambeau de couverture des membres Unité tissulaire Isolée : peau, muscle, fascia Combinée : fascia et peau Muscle et peau Os, muscle et peau Autonomie vasculaire
13 Etude anatomique : vascularisation Epiderme : avasculaire Hypoderme : voie de transit pour les vaisseaux Derme : plexus dermiques et sous dermiques : base de la survie des lambeaux cutanés. Réseau distributeur alimenté par des artères Cutanées directes (lambeaux axiaux) Musculo-cutanées (lambeaux musculo-cutanés) Septo-cutanées (lambeaux fascio-cutanés) Neuro-cutanés
14 A- Cutanées directes B- Septo cutanées directe de gros calibres C- Cutanées directes d artères musculaires D- Perforantes d artères musculaires de gros calibre E- Septo-cutanéees de petit calibre F- Perforante musculo-cutanées de petit calibre Nakajima H et al. A new concept of vascular supply to skin and classification of skin flaps according to the vascuarization. Ann Plst surg 1986
15 Lambeau cutané et fascio-cutané Lambeau cutané «au hasard» Avancement Rotation Transposition
16 Lambeau cutané et fascio-cutané Lambeau cutané «axiaux» Axe vasculaire anatomique - Lambeau inguinal (Mc Gregor 1972) artère circonflexe iliaque superficielle - Lambeau hypogastrique (Shaw et Payne 1946) Col C. Romana
17 Lambeau musculaire et musculo-cutané Anatomie vasculaire des muscles (Mathes et Nahai) Type I : un seul pédicule vasculaire Lambeau de jumeau médial, latéral, tenseur fascia lata Type II : un pédicule dominant et plusieurs mineurs Biceps fémoral, gracilis, fibulaires, vaste latéral Type III : 2 pédicules vasculaires dominant Gluteus major, serratus Type IV : plusieurs pédicules vasculaires segmentaires Sartorius, long extenseur hallux, orteil Type V : un pédicule dominant et plusieurs secondaires segmentaires Grand dorsal, grand pectoral
18 Lambeau musculaire et musculo-cutané Pédiculé ou libre Anatomie vasculaire constante Variation de longueur, largeur et épaisseur
19 Lambeau septo-cutané à méso vasculaire axial continu, vascularisé par des perforantes septocutanées étagées issues d axe vasculaires profond des membres Lambeau antébrachial radial (chinois) Lambeau interosseux postérieur Col Ph Pelissier EMC, chir plastique
20 Lambeau neuro cutané Repose sur la vascularisation des nerfs sensitifs superficiels Fiable, pédicule adipo-fascial Lambeau sural (pédicule proximal ou distal)
21 Arbre décisionnel / programmation opératoire Cas par cas Artériographie? Angio TDM? Tabac? Terrain septique?
22 Arbre décisionnel / programmation opératoire Les lambeaux pédiculé de couverture des membres. Guide Pratique. Oberlin. Expansion scientifique française
23 Arbre décisionnel / programmation opératoire - Ne pas oublier les suites post opératoires Pansement - Elévation modérée du membre - Analgésie post opératoire, ALR? - Remplissage - Surveillance - Traitement vasodilatateur? -Traitement anti agrégant, héparine?
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