OBESITE ET GROSSESSE SOPHIE MENARD (MATERNITÉ PORT ROYAL) SOIRÉE DIAGNOSTIC ANTENATAL, CH POISSY-ST GERMAIN MARDI 28 JANVIER 2014

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1 OBESITE ET GROSSESSE SOPHIE MENARD (MATERNITÉ PORT ROYAL) SOIRÉE DIAGNOSTIC ANTENATAL, CH POISSY-ST GERMAIN MARDI 28 JANVIER 2014

2 PLAN Définition Epidémiologie / physiopathologie Complications maternelles En cours de grossesse Anesthésie Péri-partum Post-partum Complications fœtales Recommandations Pré-conceptionnelles Prévention des complications Dépistage des complications Conclusion

3 DEFINITION OMS = Accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui représente un risque pour la santé. IMC = indice de masse corporelle IMC = P/T² (kg/m²) Selon l OMS: 25 surcharge pondérale 30 obésité modérée (classe I) 35 obésité sévère (classe II) 40 obésité morbide (classe III)

4 EPIDEMIOLOGIE En 2012, chez les français de 18 ans: 32,3% = surpoids 15% = obésité IMC moyen 2012 = 25,4 kg/m² vs 23,4 kg/m² en 1997 (p<0,05) moyenne de IMC = 1,1 kg/m² en 15 ans 6-25% des femmes enceintes Obépi 2012

5 EPIDEMIOLOGIE Evolution de la prévalence de l obésité en France de 1997 à 2012 Obépi 2012

6 EPIDEMIOLOGIE Evolution des classes d obésité depuis 1997 Obépi 2012

7 EPIDEMIOLOGIE Prévalence obésité féminine tend à augmenter + vite que obésité masculine Obépi 2012

8 PHYSIOPATHOLOGIE Complexe = interactions entre: des facteurs de prédisposition biologique et génétique, des déterminants comportementaux et environnementaux. Déséquilibre de la balance entrées/sorties: Dépense énergétique de repos (dépend de la masse maigre, de l âge, du sexe, du statut hormonal, et de facteurs génétiques) Activité physique / mode de vie sédentaire Thermogénèse post-prandiale Maladie chronique évolutive Davies et al. Int J Gynaecol Obstet 2010

9 FACTEURS FAVORISANTS Hygiène de vie Alimentation Facteurs génétiques: poids de naissance, enfance, parents Facteurs socio-comportementaux Facteurs endocriniens et métaboliques: diabète Facteurs psychologiques Métabolisme de base

10 RISQUES PERI-CONCEPTIONNELS Aménorrhée Dysovulation (SOPK) Infertilité: libido diminuée, dérèglement hormonal IMC > 27: infertilité X 3 Risque de grossesses inopinées ou diagnostiquées avec retard Risque d avortement spontané X 1,2 Risque d avortement spontané répété X 3,5 Lashen et al. Hum Reprod 2004 Catalano et al. Obstet Gynecol 2007

11 COMPLICATIONS MATERNELLES En cours de grossesse Risques augmentés: Pathologie cardio-vasculaire Pathologie pulmonaire HTA gravidique Pré-éclampsie Diabète Syndrome d apnée du sommeil Davies et al. Int J Gynaecol Obstet 2010

12 COMPLICATIONS MATERNELLES En cours de grossesse Etude prospective, multicentrique, Columbia NY 3 groupes d IMC: < 30 (contrôles) n= (obésité) n=1473 >=35 (obésité morbide) n=877 OR Paramètre étudié Obésité Obésité Morbide Hypertension gravidique 2,5 [2,1-3,0] 3,2 [2,6-4,0] Pré éclampsie 1,6 [1,1-2,25] 3,3 [2,4-4,5] Diabète Gestationnel 2,6 [2,1-3,4] 4 [3,1-5,2] Weiss et al. AJOG 2004

13 COMPLICATIONS MATERNELLES En cours de grossesse: HTA/PE Brassard adapté < >35 IMC HTAG PE Weiss et al. AJOG 2004

14 COMPLICATIONS MATERNELLES En cours de grossesse: diabète Diabète type 2: Asymptomatique méconnu Grave +++: mortalité périnatale X 6 Fréquent: 15% des DG Cundy et al. Diabetic Medicine 2000 Dépistage: idéalement en pré-conceptionnel ou lors de la 1 ère consultation prénatale Diabète gestationnel: Favorisé par l existence d un hyperinsulinisme avec insulino-résistance en cas d obésité Dépistage: 1 ère consultation prénatale (GAJ), SA (HGPO)

15 COMPLICATIONS MATERNELLES En cours de grossesse: diabète 6 4 RR DG en comparaison à des patientes avec IMC normal: 2 Surpoids: 1,68 (1,53 1,84) Obésité: 3,6 (3,25 3,98) >30 >40 IMC Sebire et al. Obes Relat Metab Disord 2001

16 COMPLICATIONS MATERNELLES Anesthésie Augmentation du risque opératoire: Allongement du temps opératoire Augmentation de la perte sanguine Risque d insuffisance respiratoire sévère chez les patientes obèses morbides sous l effet des produits anesthésiques Difficultés techniques: Hamza et al. J Clin Anesth 1995, Saravanakumar et al.anaesthesia 2006 Voie d abord veineuse Mise en place ALR Difficultés, échec intubation Syndrome de compression aorto-cave Collaboration, ALR précoce

17 COMPLICATIONS MATERNELLES Péri-partum Surpoids n=69143 Obésité n=12402 Obésité morbide n=3386 Césarienne 1 1,76 (1,72-1,80) 2,32 (2,22-2,42) 2,69 (2,49-2,90) Extraction instrumentale 1,16 (1,12-1,21) 1,18 ( 1,09-1,28) 1,34 (1,16-1,56) Dystocie épaules 2,14 (1,83-2,49) 2,82 (2,10-3,71) 3,14 (1,86-5,31) Hémorragie délivrance 1,19 (1,15-1,23) 1,36 (1,25-1,48) 1,70 (1,45-1,98) Déclenchement 1,77 (1,73-1,81) 2,27 (2,16-2,38) 2,53 (2,32-2,75) 1 disproportion foetopelvienne pour macrosomie foetale, la souffrance foetale et les échecs de déclenchement Par rapport aux femmes de poids normal, la durée du travail est similaire pour certains et plus élevé pour d autres. Cedergren et al. Obstet Gynecol 2004

18 COMPLICATIONS MATERNELLES Péri-partum: césarienne IMC > 50kg/m² 20 césarienne = 60% des cas 16 Alanis et al. Acta 2010 Augmentation de 7% du risque de césarienne par point d IMC Non obèse IMC IMC>35 Brost et al. AJOG CS avant W CS en W Ovesen et al. Obstet Gynecol 2011

19 COMPLICATIONS MATERNELLES Péri-partum: dystocie des épaules Non obèse IMC IMC>35 0 PN>4500 Dystocie épaules Ovesen et al. Obstet Gynecol 2011

20 COMPLICATIONS MATERNELLES Péri-partum: HPP Hesleshurst et al. Obes Rev 2008

21 COMPLICATIONS MATERNELLES Post-partum Risques augmentés: Endométrites Infections de cicatrice Hématomes et abcès de paroi Thromboses veineuses profondes Davies et al. Int J Gynaecol Obstet 2010 Hadar et al. Arch Gynecol Obstet. 2011

22 COMPLICATIONS MATERNELLES Post-partum: MTEV/TVP Obésité le risque de survenue d une thrombose veineuse par un facteur 2 à 5: Stase veineuse viscosité sanguine Activation de la coagulation État pro-inflammatoire source de dysfonction endothéliale Prévention +++ Posologie traitement anticoagulant à adapter au poids Robinson et al. OG 2005

23 COMPLICATIONS FOETALES Waller et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2007

24 COMPLICATIONS FŒTALES: AFTN IMC (Kg/m2) OR IC 95% [ ] [ ] > [ ] Rasmussen et al. Am J Obstet Gynecol 2008

25 COMPLICATIONS FOETALES Macrosomie fœtale: Catalano et al. Reproduction 2010, Briese et al. Homo 2010 Poids antérieur à la grossesse Prise de poids au cours de la grossesse RCIU: si HTA, tabagisme+++ Krishnamoorthy et al. BJOG 2006 MFIU: population générale 2 à 7 / 1000 Facteurs confondants: HTA, diabète, RCIU Chu et al. AJOG 2007 OR Fréquence / 1000 Surpoids 1.47 [ ] 2-14 Obèses 2.07 [ ] 4-19

26 COMPLICATIONS FOETALES Nombreuses théories physiopathologiques: Anomalies métaboliques liées à l obésité Augmentation de l insuline, Augmentation des triglycérides, Augmentation de l acide urique Augmentation des œstrogènes circulants même type que celles propres au DID Complications liées au diabète Hypoxie et Hypercapnie? Déficit en acide folique sérique? (défaut absorption et de la demande métabolique)

27 COMPLICATIONS FŒTALES Problème du dépistage Visibilité de % Hendler et al. IJORMD 2004 Profondeur à atteindre Absorption de l énergie des US par le tissu adipeux performance des marqueurs sériques: taux de FP majoré de 0,5% en l absence d ajustement pour le poids maternel Spencer et al. Prenat Diag 2003 Morphologie précoce et examens répétés Thornburg et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Techniques adaptées: Voie vaginale Ombilic Surveillance MAF: moins bonne perception?

28 RECOMMANDATIONS Pré-conceptionnelles Informer les femmes ayant un IMC 30 kg/m²: Bénéfices pour la santé de la perte de poids (pour elle-même et l enfant à concevoir) Risques liés à leur poids pour elle-même et pour le futur enfant conseiller, aider et encourager les femmes IMC 30 kg/m² à réduire leur poids avant la grossesse Perdre 5 à 10% du poids: Effet bénéfique significatif sur la santé Augmentation des chances de grossesse Proposer des programmes de perte de poids: Activité physique Mesures alimentaires

29 RECOMMANDATIONS Prévention des complications Supplémentation en acide folique Suivi diététique, pas de régime restrictif (pas de perte de poids) Limiter prise de poids pendant la grossesse moins de 6 kg diminution des complications maternelles Conseils pratiques sur activité physique pendant la grossesse: une activité physique de loisirs (natation/marche rapide) renforcement musculaire = exercices sûrs et bénéfiques encourager à marcher et à intégrer l activité physique dans la vie de tous les jours BAT adaptés, tabagisme Consultation anesthésie anténatale +++ SOGC (IIIB) avec évaluation du risque thrombo-embolique Matériel adapté (Brassard)

30 RECOMMANDATIONS Prévention des complications

31 RECOMMANDATIONS Dépistage des complications Informations des patientes du risque d anomalies congénitales Organiser un dépistage adapté SOGC (II-2B) Échographie morphologique T2 précoce vers SA SOGC (IIIB) Échographie de référence Surveillance échographique adaptée en cas de pathologie (HTAG, DG) Surveillance clinique adaptée

32 RECOMMANDATIONS Dépistage des complications Surveillance GROSSESSE: Clinique (1/mois en consultation): SA, TA (brassard adapté), poids, bandelette urinaire Dépistage précoce du diabète: 1 ère consultation GAJ/HGPO 24-28SA Dépistage HTA, SAS (ronflement, somnolence diurne) Morphologie précoce, Échographie mensuelle au T3? (croissance foetale) SF à domicile à partir du 6ème mois (TA, monitorage foetal), BU/sem T3 (autosurveillance) Hospitalisation si complication, consultation anesthésie PRUDENCE A L ACCOUCHEMENT: HTA, Dystocie, Hémorragie POST-PARTUM: Anticoagulation préventive si césarienne Surveillance: thromboses, infections

33 CONCLUSION Grossesse à risque +++: risque maternel ET fœtal Prévalence, problème de Santé Publique Surcoût X 5 Complications graves: Proportionnelles à l IMC (++ IMC > 35) Liées à la prise de poids pendant la grossesse Diabète, HTA Programmation pré-conceptionnelle ET information sur les risques Choix du lieu du suivi obstétrical et d accouchement (niveau III) Prévention +++

34 Merci de votre attention..

35

36 Grossesse après Bypass Complications métaboliques Vomissements Dumping Syndrome: (Précoce et Tardif) Tests de surcharge mal tolérés: Préférer GAJ-GPP ou surveillance dextro pendant 3 jours Jovanovic L. Diabetes Technol Ther 2000.Wittgrove AC et al. Obes Surg cas d'hypoglycémie symptomatique Dénutrition protéique avec diminution de la masse maigre Carences nutritionnelles: Fer (30-50%) 1 cas d anémie, 2-3éme T: Hb 5,1g/dl, 4 CB Vit B12 (12-33%) 1 cas déficit neonatal en AM strict Folates 4 cas d AFTN Vit B1 (rare) Vitamines liposolubles (A D E K) Calcium (Risque d hyperparathyroïdie Iiaire) Zinc, sélénium, magnésium