plaies Prévention rage tétanos plaies morsures Olivier Jonquet Réanimation Médicale La rage Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

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1 plaies Prévention rage tétanos plaies morsures Olivier Jonquet Réanimation Médicale Effraction de la barrière cutanée par un agent vulnérant, survenant par coupure, écrasement ou abrasion 13% des admissions aux urgences Risque infectieux augmente avec le délai de prise en charge (A) Lavage au sérum physiologique en premier(a) Antisepsie et détersion à la polyvidone iodée ou à l hypochlorite de Na ou chlorhéxidine (accord professionnel) Il n y a pas d antibioprophylaxie, il y a selon le contexte -un traitement antibiotique -une prévention(prophylaxie) de la rage et du tétanos La rage Maladie mortelle une fois déclarée Prévention repose sur vaccination Déclaration obligatoire

2 La rage Rage canine enzootique ou rage urbaine -Amérique centrale ou du sud -Afrique -Moyen Orient -s/continent indien et Asie du Sud Est 90% des morts annuels Rage sauvage des carnassiers ou selvatique Rage des chiroptères Rage en France Rage vulpine au nord d une ligne Seine Maritime/Isère. Le front recule avec vaccination orale des renards Rage des chiroptères (1989) est transmissible à l homme et aux mammifères par morsure. Cas sporadiques Rage : transmission à l homme Rage traitement 1 Par la salive des animaux A l exception des chiroptères, les animaux ne sont contaminants que dans les 5 à 7 jours précédant leur décès La salive virulente contamine l homme à l occasion d une morsure, d une griffure Le virus ne traverse pas la peau saine Inoculation par léchage des muqueuses est possible. La contamination par manipulation d animaux morts est possible Transmission interhumaine par greffe de cornée L incubation est de 20 à 90 jours, d autant plus courte que la porte d entrée est dans une région proche du système nerveux central. Diagnostic : IF salive, LCR, biopsie cérébrales ana path : corps de negri dans la corne d Ammon Local non spécifique -lavage abondant à l eau savonneuse puis rinçage à l eau pure -désinfection par povidone iodée -aucune raison ne s oppose à une suture immédiate

3 Rage traitement 2 Risque de contamination -zone d enzootie -animal suspect : changement de comportement, hydrophobie -animal vivant : surveillance vétérinaire J0, J7, J14. Si à J14 animal vivant, blessure non infectante. -animal mort tête dans glace par services vétérinaires à l IP Rage traitement 3 Siège de la morsure :face, cou, extrémités, muqueuses, les plus dangereuses. Interposition de vêtements est protectrice. Plaies par morsure, griffure ou objet acéré inoculant salive d animal enragé, comportent un risque sérieux. Toute morsure de chauve souris est une indication absolue de traitement Rage traitement spécifique 4 Dans centre régional de vaccination (LR service des MIT) Immunoglobulines : morsures de catégorie III chiroptères Rage Imogan (origine humaine) : -20U/kg une partie au niveau de la blessure, l autre à distance de l injection de vaccin. -dans un délai de moins de 7 jours suivant le début de la vaccination Rage traitement spécifique 5 1- animal inconnu ou disparu : traitement vaccinal complet 2-animal mort, encéphale intact : l adresser à lp, la vaccination sera interrompue si Dg rage infirmé 3-animal vivant et suspect : débuter traitement vaccinal qui sera interrompu si l animal s avère sain 4-animal vivant et sain lors de la morsure : surveillance vétérinaire, pas de traitement. Vaccination si signes de rage

4 Rage traitement spécifique 5 Vaccins inactivés sur cultures cellulaires -Zagreb court :J0 : 2 injections en deux sites J7 : 1 injection J28 : 1 injection -Essen : injection à J0, J3, J7, J14, J28 NB : Immunodéprimé nécessite IG+Essen Prévention chez l homme Vétérinaires, personnels de labo spécialisés, équarisseurs, taxidermistes, spéléologues, animaliers, gardes chasse dans zones d enzootie. Voyageurs dans pays du tiers monde Protocole Zagreb : J0, J7, J28 rappel 1 an puis 5 ans Maladie professionnelle et à déclaration obligatoire Si morsure chez un vacciné : une injection de rappel à J0 et J3. Si dernier rappel est à plus de 5 ans ou vaccination incomplète : revaccination complète. - En post-mortem Biopsie cérébrale obtenue par prélèvement occipital ou par voie rétro-orbitaire. Elle permet de porter le diagnostic de certitude (conservation à +4 C ou 20 C). Pour le prélèvement rétroorbiaire, il est nécessaire de percer la paroi avec un trocard de 4-5 mm de diamètre et de 10 à 15 cm de longueur afin d'obtenir une carotte de 2-4 cm environ. Exemple de référence du type d aiguille à biopsie utilisable : Aiguille à biopsie pour tissu mou TRU CUT à guillotine manuelle, 14 Gauge, longueur 114 mm, (Référence 2N 2702X, Cardinal Health, 78310Maurepas). - Règles d expédition L expédition peut se faire en carboglace ou à 20 C dans un récipient agréé (triple emballage). Classe 6.2 des matières dangereuse, risque 3. (consulter le site http : A expédier au Centre National de Référence pour la Rage, Institut Pasteur, 28 rue du docteur Roux, Paris Cedex 15.

5 tétanos Toxi infection évitable grâce à vaccination Maladie à déclaration obligatoire Due à Clostridium tetani : anaérobie strict sporulé Diagnostic clinique statut vaccinal défectueux trismus sans fièvre faciès sardonique opisthotonos D autant plus grave que : incubation courte<7j invasion brève<2j âge>70ans ou nouveau né contractures généralisées lincosamides

6 Antibiothérapie et plaies en général Situations cliniques Orientation étiol Hypothèses microbiologiques Traitement première intention Alternative Plaie nette, 0 signe infectieux, 0 facteur de risque infectieux abstention O signe infectieux, plaies contaminées Staphylocoque Streptocoque Pénicilline M Pristinamycine Clindamycine Fractures ouvertes, exposition articulaire et tendineuse Staphylocoque Streptocoque C2G Céfazoline Clindamycine+/- Gentamycine Ischémie locale, diabète, conta tellurique, excrétats Staphylocoque Streptocoque Entérobactéries Anaérobies Amoxicilline-ac clavulanique C2G+métronidazole Clindamycine+/- Gentamycine