Note d information aux participants du séminaire territorial «Améliorer le parcours des personnes âgées» sur le territoire de santé n 4

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1 Code direction : DSQP Pôle émetteur : Appui à la Performance et Gestion du Risque Note d information aux participants du séminaire territorial «Améliorer le parcours des personnes âgées» sur le territoire de santé n 4 Affaire suivie par : Adeline Jenner Courriel : adeline.jenner@ars.sante.fr Téléphone : Réf : NS / DSQP / APGDR /2013/10 Référence version précédente : NS / DSQP / APGDR/2013/03/jour-JJ.n de la note (le cas échéant) Date : 11 octobre 2013 Objet : Note d information aux participants du séminaire territorial «Améliorer le parcours des personnes âgées» sur le territoire de santé n 4 La concertation territoriale organisée par l Agence régionale de santé en partenariat avec le Conseil Général du Haut-Rhin et le Centre hospitalier de Mulhouse, le 24 septembre dernier, sur l «Amélioration du parcours de santé des personnes âgées sur le territoire de santé n 4» a réuni une soixantaine de professionnels de santé issus des secteurs médico-sociaux, sanitaires, libéraux et sociaux. Les usagers et les institutionnels étaient également représentés. Répartition des professionnels et usagers présents au séminaire Parcours PA Médecins libéraux 7% CH psy 7% MAIA 6% médico-social 28% réseaux 4% usagers 2% CH privé 15% CH public 31% Cité administrative Gaujot 14, rue du Maréchal Juin Strasbourg Standard :

2 Les professionnels ont ainsi pu partager leurs explications sur les points de rupture du parcours des personnes âgées et identifier ensemble les axes d amélioration. Le partage des constats s est articulé autour des ruptures suivantes : 2

3 Le recours à l hôpital ne se fait pas toujours de manière adéquate, soit parce qu une prise en charge alternative pourrait être identifiée, soit parce que l entrée par les urgences est privilégiée alors qu une consultation ou une hospitalisation programmée seraient plus adaptées. Les principales explications partagées par les professionnels ont été les suivantes : - Une moindre sensibilisation des proches aux alternatives à l hospitalisation et une prévention insuffisantes - Une méconnaissance par les professionnels eux-mêmes des autres acteurs et de l offre sur le territoire, en particulier des alternatives à l hospitalisation - Une anticipation insuffisante de la dégradation de la personne âgée - Des difficultés à trouver l'interlocuteur à certains horaires notamment dans le médico-social - Des offres libérales et médico-sociales hétérogènes sur le territoire et une réactivité pouvant être tardive en raison du manque de places - Un accès compliqué aux compétences hospitalières, ou, en cas de survenue d un épisode aigu, aux services spécialisés - Des connaissances gériatriques insuffisantes dans les services spécialisés hospitaliers - L amélioration de la prévention, et l accroissement de la sensibilisation - L amélioration des relations entre l hôpital et la médecine de ville (dématérialisation, annuaire papier, accessibilité téléphonique, rencontres médicales, DLU) - L organisation d un recours à l expertise médicale ou gériatrique à domicile: - La formalisation des pratiques de repérage - L amélioration de la lisibilité de l offre médicosociale, sanitaire et ambulatoire - L adaptation de l offre - La traçabilité des intervenants La sortie d hôpital, est également génératrice de ruptures de prise en charge lorsqu elle est mal préparée et que les échanges entre l établissement de santé et les acteurs du domicile sont insuffisants. Une sortie mal préparée au sein de l hôpital peut empêcher ou retarder la mise en place des services nécessaires à la personne âgée, et être ainsi facteur d allongement de la DMS ou de rupture de prise en charge. L information sur l état de santé du patient est souvent jugée insuffisante par les acteurs du domicile. Enfin, des refus d aides et de soins dans certains cas mettent en péril le maintien à domicile. Les principales explications partagées par les professionnels ont été les suivantes : - Alors que les patients fragiles peuvent le plus souvent être repérés aux urgences par l équipe mobile de gériatrie, les actions pour anticiper les conséquences de la fragilité à l issue de ce repérage sont jugées insuffisantes - En période de tension hospitalière, les sorties peuvent avoir tendance à être trop anticipées - Entre l hôpital et le domicile, la concertation plurisectorielle fait défaut pour les suites de certaines prises en charge, et le médecin traitant est trop rarement associé à la préparation de la sortie - L accès aux soins infirmiers en post SSR, le coût élevé de la prise en charge par les SSIAD des personnes âgées lourdes ou fortement dépendantes ou l aménagement du domicile parfois complexe sont considérés comme des freins au retour à domicile - La systématisation des actions à l issue du repérage des patients et la psychiatrie de liaison - L utilisation d une fiche de sortie et la mise en place de concertation en sortie d hôpital - L amélioration de la lisibilité de l offre de services à domicile afin de tirer profit du maillage du territoire, en raisonnant en zone ou bassin de population plutôt qu en territoire - L utilisation du logiciel d orientation «Trajectoire SSR» et le déploiement de «Trajectoire EHPAD» - La dématérialisation des comptes rendus d hospitalisation et la transmission des autres informations à communiquer à l issue de l hospitalisation - L adaptation de l offre (Centre mémoire à Altkirch en cours de labellisation, les places de SSIAD, l hébergement temporaire d urgence, SSIAD d urgence) 3

4 La coordination des acteurs au domicile et la circulation de l information doivent elles-aussi être améliorées. En effet, l alourdissement des situations à domicile mobilise plusieurs intervenants et rend crucial le besoin de partager un socle commun d informations autour de la personne âgée ; cette circulation d information doit se poursuivre y compris lors d un recours à l hôpital. Aujourd hui, chaque acteur a tendance a utiliser ses propres outils et les tentatives de mise en place d outils partagés se heurtent à des difficultés diverses : choix des informations à transmettre, temps de retranscription en cas de coexistence de plusieurs outils, confidentialité, etc. Les explications partagées par les professionnels ont été les suivantes : - Le consensus autour du ou des outils à partager doit être consolidé - Les outils partagés doivent être clairement définis et cohérents et pouvoir être étendus à toutes les personnes âgées le nécessitant - Les changements de pratiques que cela implique pour l ensemble des acteurs doivent être accompagnés - La construction et déploiement d un outil réactif, répondant aux besoins partagés de tous les acteurs amenés à l utiliser - L accompagnement lors de sa mise en place, La réflexion s est poursuivie lors de 4 ateliers sur les thématiques suivantes : L'articulation ville (y compris EHPAD) / hôpital pour éviter le recours inadéquat aux urgences L organisation du retour à domicile ou à l'ehpad L'information autour de la personne âgée à domicile : entre les acteurs du domicile, avec l'hôpital, avec l'entourage Le repérage des personnes à risque de perte d'autonomie (au domicile) Ils ont permis de transformer certains de ces leviers en pistes d actions opérationnelles à mettre en œuvre par les acteurs du territoire dès 2014 : 1. Le recours à un avis gériatrique : Expertise gériatrique/ par téléphone Intervention au domicile de l EMG pour programmer une hospitalisation non évitable Cette réflexion sera conduite par un groupe de travail plurisectorielle et accompagnée par un consultant. La lettre de mission du groupe de travail et les dates de rencontre sont jointes en annexe. 2. L organisation des sorties d hôpital et la préparation du retour au domicile ; Cette réflexion est à conduire par chaque établissement du territoire individuellement ou collectivement. La lettre de mission des établissements est jointe en annexe. 4

5 3. L expérimentation d un outil commun qui donne accès à un socle d informations partagées par les acteurs de la prise en charge des personnes âgées Cette réflexion sera conduite par un groupe de travail plurisectorielle et accompagnée par un consultant. La lettre de mission du groupe de travail et les dates de rencontre sont jointes en annexe. 4. La poursuite, en vue d une généralisation régionale, de l amélioration de la lisibilité du dispositif et de l orientation dans ce dispositif, grâce au déploiement du guichet intégré et de Web MAIA Cette réflexion est à conduire par la MAIA en lien avec le GCS e-santé Alsace. La lettre de mission du partenaire est jointe en annexe. 5. La réflexion sur la pertinence d une présence infirmière la nuit en EHPAD et l opportunité des SSIAD d urgence sera conduite par l ARS, de même que l expérimentation sur l hébergement temporaire d urgence, déjà engagée un outil commun qui donne accès à un socle d informations partagés par tous lisibilité du dispositif et orientation dans ce dispositif, grâce au déploiement du guichet intégré et de Web MAIA (?) Le recours à un avis gériatrique Réflexion sur les SSIAD d urgence Hébergement temporaire d urgence Formalisation de l organisation des sorties au sein des services de soins IDE de nuit en EHPAD Groupe de travail plurisectoriel Etablissements hospitaliers MAIA/GCS e santé un outil commun qui donne accès à un socle d informations partagés par tous lisibilité du dispositif et orientation dans ce dispositif, grâce au déploiement du guichet intégré et de Web MAIA (?) ARS 13 5