DEMANDE DE PRESTATION

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1 PRESTATION INTERMINISTERIELLE Séjour en centres de loisirs sans hébergement Si mini-camps, reportez-vous à la page 2 de ce document cette prestation est payée par période de trois mois. Le dossier doit être envoyé à la fin de chaque trimestre. (P.I.M.) DEMANDE DE PRESTATION Renseignements : Demandeur Conjoint Nom et prénom Date de naissance Grade du demandeur / profession du conjoint Adresse personnelle complète Téléphone et mail N INSEE N d établissement (code RNE, lettre incluse) Dénomination et adresse complète de l établissement d affectation Situation familiale du demandeur (préciser la date) Marié(e). Divorcé(e). Séparé(e).. Veuf / veuve PACS... Célibataire Concubinage Renseignements concernant l enfant Nom Prénom Date de naissance Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés ci-dessus. A... le... Signature du demandeur :. CERTIFICAT DE PRESENCE (établi par le directeur du centre) Organisme gestionnaire : N d agrément : Le directeur du centre désigné ci-dessus atteste que l enfant (nom et prénom de l enfant) :.... a effectué un nombre de.. jours de séjour sans hébergement pendant la période : du 1 er janvier au 31 mars du 1 er avril au 30 juin du 1 er juillet au 30 septembre du 1 er octobre au 31 décembre Lieu du séjour : ville Le prix du séjour demandé à la famille a été de :... Cachet de l organisme à le Le Directeur du Centre, Cadre réservé à l Administration Revenu brut global.. Nbr. de parts. QF.. Nb. de jours. Taux.. Prix payé par la famille. Montant à payer.. Le recteur certifie que les conditions imposées par la réglementation pour bénéficier de l action sociale sont remplies. Vu et arrêté à la somme ci dessus rectifications approuvées Orléans, le pour le préfet de la région Centre et par délégation, le recteur et par subdélégation, le chef de la division des retraites et des prestations sociales 1

2 PRESTATION Séjour en centres de loisirs sans hébergement Séjours effectués en mini-camps Le dossier doit être envoyé à la fin de chaque trimestre INTERMINISTERIELLE (P.I.M.) DEMANDE DE PRESTATION Renseignements : Demandeur Conjoint Nom et prénom Date de naissance Grade du demandeur / profession du conjoint Adresse personnelle complète Téléphone et mail N INSEE N d établissement (code RNE, lettre incluse) Dénomination et adresse complète de l établissement d affectation Situation familiale du demandeur (préciser la date) Marié(e). Divorcé(e). Séparé(e).. Veuf / veuve PACS... Célibataire Concubinage Renseignements concernant l enfant Nom Prénom Date de naissance Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés ci-dessus. A... le... Signature du demandeur :. CERTIFICAT DE PRESENCE (établi par le directeur du centre) Organisme gestionnaire : N d agrément : Le directeur du centre désigné ci-dessus atteste que l enfant (nom et prénom de l enfant) :.... a effectué un nombre de.. jours de séjour en mini-camp pendant la période : de./ /.. au./ /.. Lieu du séjour : ville Le prix du séjour demandé à la famille pour le mini-camp a été de :... Cachet de l organisme à le Le Directeur du Centre, Cadre réservé à l Administration Revenu brut global.. Nbr. de parts. QF.. Nbr de jours. Taux.. Prix payé par la famille. Montant à payer.. Le recteur certifie que les conditions imposées par la réglementation pour bénéficier de l action sociale sont remplies. Vu et arrêté à la somme ci dessus rectifications approuvées Orléans, le pour le préfet de la région Centre et par délégation, le recteur et par subdélégation, le chef de la division des retraites et des prestations sociales 2

3 BENEFICIAIRES de la PIM «Séjours en centres de loisirs sans hébergement» - les agents titulaires et stagiaires en position d activité, rémunérés sur le budget de l Etat, travaillant à temps plein ou partiel ; - les agents contractuels, sous réserve que leur contrat soit d une durée égale ou supérieure à 10 mois au moment du fait générateur ; - les retraités ; - les auxiliaires de vie scolaire individuels du Ministère de l Education nationale, de l enseignement supérieur et de la recherche, les assistants d éducation recrutés par les DSDEN et rémunérés sur le budget de l Etat. Sont exclus de cette prestation : les auxiliaires de vie scolaire (AVS Co) recrutés par les établissements publics locaux d enseignement POUR PERCEVOIR CETTE PRESTATION Cette prestation subventionne une partie des frais de séjour effectué en centre de loisir sans hébergement par les enfants des personnels de l Education nationale sous certaines conditions. La subvention ne peut être supérieure à la somme réellement dépensée par la famille pour le séjour. Conditions d attribution l enfant doit être âgé de moins de 18 ans le 1 er jour du séjour et être à la charge de l agent au sens des prestations familiales ; le séjour doit avoir lieu dans un centre de loisirs ayant reçu l agrément du Ministère de la Jeunesse et des sports. Les centres de loisir sans hébergement sont des lieux d accueil recevant des enfants à la journée à l occasion des congés scolaires et du temps de loisir ; cette prestation est accordée indifféremment au père ou à la mère, mais ne peut en aucun cas être versée aux deux parents ; la prestation est versée sans limitation du nombre de journée; la demande doit être envoyée, dûment remplie et accompagnée de tous les justificatifs, à la fin de la période de six mois. l attribution de cette prestation a un caractère facultatif et ne peut être accordée que dans la limite des crédits prévus à cet effet ; Conditions de ressources Cette prestation bénéficie aux agents dont le quotient familial est inférieur ou égal au quotient ouvrant droit aux prestations sociales interministérielles, à savoir au tarif valable à compter du 1 janvier 2015 : Sans hébergement (journée) : 5,26 Sans hébergement (demi-journée) : 2,65 Mini camp (avec hébergement) - enfant de moins de 13 ans - de 13 à 18 ans au 1 er jour de séjour 7,29 11,04 DOCUMENTS à joindre à la demande en deux exemplaires Note : un dossier sera constitué pour chaque enfant et comprendra : - le formulaire de la demande, dûment rempli, en 3 exemplaires ; - 2 relevés d identité bancaire ou postale au nom du demandeur, comportant son nom, prénom, adresse, ainsi que le N IBAN ; - une photocopie de l avis d imposition complet portant sur l année N-2 (l année N est l année où a lieu le séjour) ; - une copie du livret de famille complet et tenu à jour uniquement lorsque l enfant porte un nom différent de celui du demandeur, ou lorsqu un nouvel enfant est né depuis moins d un an par rapport à la date du séjour ; - une photocopie du dernier bulletin de salaire reçu ; - si le conjoint est personnel de l Education nationale, joindre une photocopie du dernier bulletin de salaire reçu ; - photocopie de l arrêté de nomination pour les auxiliaires, ou photocopie du contrat pour les contractuels (période d affectation égale ou supérieure à dix mois consécutifs) ; 3

4 - toutes pièces justifiant un changement de la situation familiale de l agent (ordonnance de non-conciliation, jugement de divorce, acte de décès) depuis l année concernée par l avis d imposition. En cas de séparation, divorce ou veuvage intervenus au cours de l année N, joindre impérativement les deux avis d imposition établis pour l année entière ; - parents mariés ou vivant maritalement : faire remplir l attestation jointe par l employeur du conjoint, s il exerce dans une autre administration ou dans le secteur privé, et la joindre obligatoirement au dossier - si les deux parents sont fonctionnaires, un seul peut prétendre à cette prestation - si l activité a lieu en mini-camp, joindre une attestation qui précise le nombre de jours - si sur une même période ont lieu plusieurs activités (centre aérés et mini-camps), fournir une attestation pour chaque activité avec le nombre de jours. Le dossier complet doit parvenir dans le mois suivant la période trimestrielle concernée Rectorat d Orléans-Tours Bureau académique de l action sociale (D.R.P.S. 2) 21 rue Saint Etienne ORLEANS cedex 1 «Les personnes qui auraient fait sciemment des déclarations inexactes ou présenté des attestations mensongères en vue d obtenir le bénéfice de prestations devront rembourser les sommes indument perçues par elles sans préjudice éventuellement des sanctions pénales résultant de l application de la législation en vigueur». 4

5 ATTESTATION à faire remplir par l employeur du conjoint (lié par mariage, pacs ou concubinage) travaillant dans le secteur privé ou dans une administration, autre que l Education nationale Je soussigné (e).. en qualité de.. Atteste participer aux frais ne pas participer aux frais du (des) séjour(s) défini(s) ci-après et concernant l (les) enfant de : Monsieur ou Madame (nom et prénom du demandeur) NOM de l enfant PRENOM de l enfant Période du séjour Montant versé par l employeur au titre de la PIM* Montant versé par l employeur au titre de participation aux frais de séjours (autre que la PIM).. du.... du... du. * la PIM (Prestation sociale interministérielle concerne uniquement les fonctionnaires) Type de séjours (cocher la case utile) centre de vacances avec hébergement centre de loisirs sans hébergement maison familiale de vacances village familial de vacances classe de découverte séjour linguistique gîte mini-camp, mini colonie Fait à. le.. Cachet et signature et signature 5

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