L INCONTINENCE URINAIRE FEMININE (non neurologique)

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1 L INCONTINENCE URINAIRE FEMININE (non neurologique) Le point de vue de l urologue N. Mottet St Etienne

2 PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE La continence est un rapport de forces. La miction nécessite une coordination.

3 LES ELEMENTS EN PRESENCE La vessie: capacité suffisante, à basse pression. Rôle social majeur. Les systèmes sphincteriens (le col vésical)*, les structures du sphincter strié, le périnée. * Leroi 2004: rôle très annexe par rapport urètre moyen

4 INCONTINENCE URINAIRE: physiopathologie Résulte d un déséquilibre entre pressions endo-vésicales et forces de retenue. PARADOXE Puissance maximale des sphincters: 110 cm d eau. Pression vésicale (efforts de toux): plus de 150 cm d eau.

5 ARC TENDINEUX DU FACIA PELVIEN CT par le col vésical Effort: col vésical soutenu par fixation sur arcs tendineux

6 TRANSMISSION DES PRESSIONS MECANISMES ACTUELS Contraction anticipée du plancher pelvien Rôle majeur portion pubo-vaginale élévateur anus (Leroi 04) PV Précède l'effort: 250 ms Constantinou van der Kooi PU Réflexe supra-spinal (Leroi 2004)

7 SUPPORT SOUS URETRAL ET INCONTINENCE D'EFFORT Etat initial Rationnel des cervico-cystopexies Rupture de la fixation: perte du soutient postérieur

8 THEORIE DE DE LANCEY Cervico-cystoptose Soutient sous cervical insuffisant Rationnel des cervico-cystopexies

9 DONNEES ACTUELLES.... Bandelettes sous-urétrales (TVT, TOT): pas de soutient du col.... Et pourtant elles sont efficaces! Rôle majeur région urétrale moyenne (Leroi 2004)

10 THEORIE INTEGRALE Contraction partie antérieure pubo-coccygien et contraction striée: fermeture urétrale Urètre plicaturé: élongation entre partie fixe antérieure et partie mobile postérieure Fermeture périnéale volontaire (hamac vaginal tiré vers l'avant) Plicature urétrale sur point fixe: la bandelette Petros - Ulmsten 1993 Petros 2008 Pourtant elle est discutée Zimmern BJU Int 2010

11 DEFINITION DE L INCONTINENCE Emission involontaire d urine par le méat urétral, en dehors d une rétention. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Fistule urinaire, Miction par regorgement. Urination

12 PRINCIPAUX TYPES D INCONTINENCE TROUBLE VESICAL: contractions trop fréquentes et trop précoces: l instabilité vésicale (Urgenturie) TROUBLE SPHINCTERIEN (- relachements imprévisibles et inopportuns: instabilité urétrale) - puissance contractile insuffisante par rapport aux pressions endo-vésicales: INCONTINENCE D'EFFORT. ASSOCIATION DES MECANISMES PIEGES: les incontinences potentielles.

13 INTERROGATOIRE D UNE FEMME INCONTINENTE LA GENE RESSENTIE (souvent difficile à faire exprimer) Idéal: autoquestionnaire (UPS ou MHU avec Q5 du ICIQ) 2 - LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE 3 - Aspects de cette incontinence: besoin présent ou non, nocturne ou diurne, variable dans la journée, en gouttes ou en jets. (4 - l importance des fuites) PAD test: recherche / discordance avec examen

14 INTERROGATOIRE D UNE FEMME INCONTINENTE 2 Autres points fondamentaux Antécédents (obstétriques et chirurgicaux) TROUBLES ASSOCIES: Prolapsus associé Trouble rectal: constipation: exonérations peu fréquentes dyschésie: incapacité déclencher exonération malgré besoin. Nécessité efforts, aides digitales,...

15 EXAMEN CLINIQUE D UNE FEMME INCONTINENTE TEMPS FONDAMENTAL Vessie en réplétion (puis vide) LES 3 ETAGES DU PERINEE SYSTEMATIQUEMENT: antérieur: urinaire moyen: génital postérieur: digestif Les positions d examen Ne pas hésiter

16 EXAMEN CLINIQUE D UNE FEMME INCONTINENTE - 2 Aspect global du périnée, trophicité Sensibilité périnéale et les réflexes. Col vésical: sa mobilité à l effort Vessie: sa position à l effort Utérus et col: taille et position. Rectum Douglas. Releveurs: coordination et force. Classification prolapsus Baden et Walker 1972 Les 4 sites (U, vessie, col, rectum) + élytrocèle

17 EXAMEN CLINIQUE D UNE FEMME INCONTINENTE - 3 Diagnostiques différentiels: les fistules Circonstance des fuites (quelques spécificités évocatrices). POINTS FONDAMENTAUX EXAMENS PROLAPSUS REDUITS LES MANOEUVRES BONNEY - ULMSTEN

18 EXAMEN CLINIQUE - 3 Bonney Ne reflète pas techniques actuelles....

19 EXAMEN CLINIQUE 4 Bandelette sous urétrale: Manœuvre d'ulmsten L examen est différent! Ulmsten Bonney

20 EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus EFFET PELOTE Plainte habituelle: dysurie Danger: résultat fonctionnel urinaire Diagnostic uniquement clinique

21 EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus Les 2 associées Bonney (NB: Ulmsten) Béthoux

22 GRANDS TABLEAUX CLINIQUES URGENTURIES (anciennes impériositées) Fuites précédées par envie soudaine irrésistible. BRUTALE Incontinence par instabilité urétrale: pollakiurie majeure volume indépendant, essentiellement diurne (existence discutée par ICS [Griffiths 2005] Incontinence par hyperactivité détrusorienne: vidange vésicale complète, jour et nuit, au repos.

23 GRANDS TABLEAUX CLINIQUES INCONTINENCE D'EFFORT: fuites concomitantes aux efforts, sans vidange vésicale complète. Fuites perçues, diurnes. Possible composante posturale. - Urétro-cystoptose: absence de bonne transmission des pressions. - Insuffisance sphinctérienne à col fixé. PIEGES: les dysuries, les associations (prolapsus, constipation), les incontinences permanentes, les pollakiuries de précaution.

24 L INCONTINENCE A L EFFORT L'INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE Fuites à la marche, insensibles, stop-test négatif, Urètre fixé dans les formes pures, Fuites lors de la manoeuvre de Béthoux, Limites de l'examen clinique Manoeuvre de Bonney positive ou négative [Manoeuvre d Ulmstem positive ou négative]

25 FINALEMENT INCONTINENCE D'EFFORT

26 LE DIAGNOSTIC CLINIQUE Immense valeur mais limitations dans certains cas - Diagnostic différentiel instabilité vésicale et urétrale - Formes associées - Importance de l insuffisance sphinctérienne

27 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Il ne sont QUE complémentaires... de la clinique

28 EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXAMENS POSSIBLES Catalogue mictionnel (surtout si urgenturies) Biologie Cytologie Examen urodynamique Examens d imagerie LEURS INDICATIONS... PAS Systématique

29 PLACE DE L EXAMEN URODYNAMIQUE La débitmétrie Mesure du résidu post mictionnel La pression vésicale (cystométrie) Débit de remplissage 50 ml/min (ou 25) Mesure du besoin Recherche d une instabilité, d une hypertonie. Autre: [Valsalva (VLPP) pas standardisé, sans intérêt pronostic (Haab 2000)] Pression vésicale per-mictionnelle Relation P / D La pression urétrale: (profilométrie) PC Au repos, en retenue, (en poussée) NE PLUS FAIRE: défaut de transmission (variabilité!) Lenormand (2000), Hermieu ( )

30 APPORTS DE L URODYNAMIQUE PAS pour faire le diagnostic d'une incontinence Diagnostic physiopathologique Classiquement pronostic opératoire Dysurie / rétention post opératoire Continence

31 PRONOSTIC PRE-OPERATOIRE INTERETS PRATIQUES Prévenir la patiente de suites possibles (dysurie, rétention,... ) Prévenir la patiente du risque d échec Adapter la technique opératoire en première intention?

32 LA PRESSION DE CLOTURE Corrélation avec la clinique (patientes jamais opérées). Seul seuil admis: si < 30 cm eau: insuffisance sphinctérienne [Hermieux 2007] PC (cm d eau) 60 Bonney / Ulmstend + 30 Bonney / Ulmstend -

33 PRONOSTIC OPERATOIRE Dysurie / rétention post-opératoire 2 circonstances différentes Etat pré-opératoire: acontractilité vésicale Etat post-opératoire: obstruction chirurgicale

34 ACONTRACTILITE VESICALE INTERROGATOIRE: le dépistage BILAN URODYNAMIQUE: fait le diagnostic Débitmétrie: capacité vésicale > 600 ml, diminution du Dmax, Cystomanométrie: grande compliance, déclenchement mictionnel difficile, acontractilité (intérêt du stop test) (?)

35 FINALEMENT BUD: Quand? PAS SYSTEMATIQUE si incontinence urinaire d'effort pure. (bilan minimum : débitmétrie, mesure du résidu post mictionnel) SYSTEMATIQUE si (Hermieu 2007) Antécédent chirurgie incontinence Association urgenturie ± fuites Incontinence sévère Anomalies mictionnelles Test à la toux négatif Faible capacité vésicale Suspicion obstruction ou acontractilité vésicale

36 LES AUTRES EXAMENS Enregistrements couplés à la radiographie Intérêt pour l analyse fonctionnelle du col vésical. L électromyographie - détection (recherche d une activité musculaire), - stimulo-détection (mesure de la vitesse de conduction)

37 LA RADIOLOGIE Cystographie : indispensable en neuro-urologie Défécographie, manométrie: constipation terminale rectocèle Colpocystogramme : situations complexes (discordance BUD / clinique [Lapray 2007] Mieux: IRM dynamique si disponible (Hermieux 2007) ECHOGRAPHIE / IRM: indispensable pour certains (?), Peu contributive en pré-opératoire, sauf pour les élytrocèles, Intéressante en post-opératoire.

38 L URETRO-CYSTOSCOPIE Peu de place en pré-opératoire si IUE pure Intérêts Diagnostic différentiel (tumeurs...) des incontinences mixtes, Complications et échecs opératoires (fils, matériel...)

39 TRAITEMENTS DE L INCONTINENCE URINAIRE FEMININE

40 TRAITEMENTS DE L INCONTINENCE BUT: faire disparaître la gène ressentie. Ils ne doivent pas aggraver. Le but n est pas la correction anatomique

41 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX - alpha-adrénergiques: non - béta-bloquants: non Oestrogènes: OUI Uniquement oestrogènes naturels par voie locale Effets urodynamiques: très limités (Payne 1994), Effets subjectifs. Intérêt en préopératoire.

42 LA REEDUCATION DEUX BUTS physique: amélioration musculature périnéale et utilisation, psychologique de soutien. Moyens: kinésithérapie, électrostimulation fonctionnelle, bio-feed-back. Electrostimulation à domicile: PAS de place (Leriche Progres Urol 2010) Indications: testing des releveurs, inversion de commande. Prescription: 15 séances initiales. Nombre global validé par le rééducateur

43 LA REEDUCATION: résultats Guérison complète: 20 à 30 % Amélioration: 30 à 50%. (revue Sengler 2000) FACTEURS PRONOSTICS DE SUCCES Grade de l incontinence Testing musculaire > 2 PC > 40 cm d eau

44 LA REEDUCATION: résultats 2 Suivi < 1 an: guérison ou amélioration: 78 à 83% Suivi < 2 ans: guérison ou amélioration: 50 à 64% (Galaup 1989, Besse 1990) Evolution des bons résultats initiaux A 4 ans, maintient des bons résultats chez 41% des patientes améliorées ou guéries initialement (Lopez 1992) Toutes les rééducations ne sont pas équivalentes Importance de la qualité de prise en charge (Konstantinidou 2007)

45 PLACE DE LA CHIRURGIE Pour les échecs (ou les impossibilités) de la rééducation. BUTS DE LA CHIRURGIE sur la continence: elle doit être totale sur la miction: elles doit être normale sur les troubles associés: correction fonctionnelle (pas anatomique) Opérer pour guérir ou améliorer la gène, Eviter d aggraver, Prévenir les complications à distance. REMARQUE: la définition du succès.

46 LA CHIRURGIE MODE D'ACTION

47 CERVICO-CYSTOPEXIE: mode d action Etat initial cervico-cystoptose Mode d'action Réfection du hamac: cervico-cystopexie

48 LES CERVICO-CYSTOPEXIES Burch Bandelette sous cervicale (Goebel Stoeckel) Bologna

49 TECHNIQUES ACTUELLES: "LES TVT" Ne réalisent PAS une cervico-cystopexie Donc Examen clinique différent Rationnel de fonctionnement différent Et indications différentes? Techniques, nature, ancillaires multiples, voies diverses. (Hermieu ) Uniquement: poly-propylène tricoté

50 Examen clinique: 2 tests différents? Ulmsten + Ulmsten - Bonney + Bonney - TVT / Cervicocystopexie TVT ou injection / SUA SUA ou injections (?) Ulmsten + Ulmsten - Bonney + (N = 184) Bonney - (N = 60) N = 184 Continence post TVT 96,2% N = 57 Continence post TVT 78,3% N = 3 Continence post TVT: 33% Calestroupat 2004

51 BANDELETTES SOUS-URETRALES 2 voies possibles TVT like TOT like Techniques différentes. Résultats différents? Hermieu Progres Uro 2010

52 TVT: principe technique Passage aiguille

53 LE TVT N = 120 (multicentrique). Recul moyen 15 mois. 86% continence normale. 4% échec. Soulier 2000 N = 60. Recul > 1 an. 88% continence normale (10 impérieuses dont 5 avec TTT, 2 IUE) Zerbib 2001 N = 106. Résultats identiques: 4 mois / 3 ans. Jacob 2001 Globalement: 90% succès à 5 ans. La nouvelle référence. Comparaison avec Burch? Prospectif randomisé. Continence : pas de différence Effets secondaires: TVT mieux que Burch (Ward 2004) Méta-analyse Sung Am J Obstet Gynecol 2007

54 TVT ET INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE N = 45 (PC < 30 cm): 77,8% continence totale à 6 mois. Rousseau 2001 N = 15 (PC < 30 cm): 75% continence effort, 59% continence totale Conquy 2001 N = 18 (PC < 40 cm): 55% continence totale. Campos Fernandes 2005 N = 72 [Ulmsten +] (PC < 40 cm) Rolland 2007 Guérison: 70% (questionnaire) / 67% (examen clinique + questionnaire) PC < 30 cm: 74% guéries - PC < 20 cm: 63% guéries Absence d hypermobilité: facteur échec

55 TVT: COMPLICATIONS Revues: Hermieu Novara 2008 Per-opératoires: perforations vésicales 1-23%, hématome 1-2%, irritation nerf obturateur 1,5%, Possible: Plaie gros vaisseaux (technique si > 30 ), plaie digestive Post-opératoires Rétention : 5-10% (jusqu'à 27%) Dysurie 7% (jusqu'à 30%). Courbe apprentissage (Lugagne 2000) Extrusion bandelette (1%). Pollakiurie, impériosités (5-29%!) Douleurs chroniques: 1-2%

56 VOIE TRANS-OBTURATRICE

57 VOIE TRANS-OBTURATRICE N = 32. Recul moyen 17 mois. Delorme % guéries, 9% améliorées. 0 complications per-opératoires. N = 141. Recul moyen 17,4 mois. Grise % guérison, 7% améliorées. 6 impériosités de novo 1 perf. Vésicale, 1 urétrale, 3 cds vaginal N = 292. Recul moyen 12 mois Hermieu ,6% guérison, 9% améliorées, 2% impériosités de novo plaies 2 vessie, 4 urètre, 7 vagin. 2% rétention post-opératoire.

58 TOT / TVT: efficacité différente? Trajets Différents pour angles: 101 (TVT) / 118 (TOT) Impact pratique? Cotte 2004 Résultats: pas différents TVT N = 200. Mansoor N = 148 (Porena 2007) Méta-analyse (Novara 2007, Latthe 2007, Long Curr Opin Obstet Gynecol 2009) TVT TOT Succès (IUE) 92% 95% Pollakiurie de novo 9% 11% Dysurie 5% 2% Insuffisance sphinctérienne: TOT et TVT: efficacité du même ordre (Ballanger 2004) TOT < TVT: suggéré (Jeong 2008 Schierlitz Obstet Gynecol 2008)

59 TOT / TVT: efficacité différente?

60 TOT / TVT: morbidité différente?

61 Revue systématique 2015 Seklehner. J Urol 2015 TOT / TVT Essais randomisés: Bandelette monofilanement macropore 1 an de recul minimum Efficacité objective: OR: 1,35 (1,1 1,67) Efficacité subjective: OR: 1,24 (1,04 1,49)

62 Revue systématique 2015 Seklehner. J Urol 2015 Morbidité TVT: plus de perforations vésicale (OR: 5,72 [2,94-11,12]) / de saignement (2,65 [1,54-4,59]) TVT: moins de perforations vaginales (OR: 0,20 [0,15-0,56] / de douleurs neurologiques (0,35 [0,25-0,5]) Pas de différence: érosion, rétention, infection, troubles urinaires

63 LES INJECTIONS PERI-URETRALES PTFE: Résultats à court terme (recul moyen de 11 à 61 mois): Succès: 30 à 50%. Collagène: Résultats à très court terme (recul moyen: 8 mois). Succès: 90% de guérison ou d amélioration, moyenne de 6 injections par patiente. Macroplastique: résultats à 60 mois (N = 21)... Mais seules 15 à 60 mois Succès global: 80% (protections: init: 3,5 / jour - 0,9/ jour (Tamanini 2006) Bulkamid : (gel non résorbable): N = % guérison (3 mois) 68% (1 an). Isom-Batz J Urol 2009 Globalement: possible... échec (alternative SUA) / refus chirurgie très agé. Pas si urètre fixé. Cortesse Progrès Urol 2010 Herlieu Progrès Urol 2010

64 SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL

65 SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL 376 SUA implantés. Recul moyen: 9,6 ans. Costa Eur Urol 2013 Confirmation. Explantations: < 4 ans / > 8 ans. Nîmes N = 376 Continence totale 85,6% Fuites minimes 8,8% Incontinence 5,6% Explantation 12,8% Evolution long terme (recul moyen 14 ans) 85% sphincters en place (35% sphincter initial) Richard 2004

66 AUTRES MOYENS OBTURATEURS URETRAUX Abandonnés MICRO-BALLONS IMPLANTABLES Résultats moyens Chartier-Kastler 2004 N = 67. Recul moyen: 12 mois 57% continence totale. Réelle alternative au sphincter? GREFFES DE CELLULES MUSCULAIRES STRIEES Avenir probable: injection intra-sphinctérienne: myoblastes et fibroblastes N = 123. Suivi 1 an. 79% continence totale (1 an) - 13% amélioration nette (Mitterberger 2007)

67 RESTE T'IL DES INDICATIONS DES CERVICO-CYSTOPEXIES? Marginales Les CI des gestes sous urétraux: séquelles chirurgie urétrale,... Boccon Gibod Progrès Urol 2010

68 COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DYSURIE RETENTION POST-OPERATOIRE ECHEC Col bien fixé: insuffisance sphinctérienne certaine Col très mobile: montage?

69 CAS PARTICULIER: patiente très agée Traitement hormonal impératif. Gestes à adapter à l état général et à l activité. Possibilité de conserver un prolapsus, facteur de continence.

70 IINTERVENTION DE LEFORT Exérèse muqueuse vaginale (gouttières exceptées) Exérèse terminée Fermeture en 2 plans après refoulement du prolapsus Intervention terminée

71 LES INCONTINENCES PAR URGENCES "INSTABILITE URETRALE" INSTABILITE VESICALE

72 "L INSTABILITE URETRALE" Cadre remis en cause par ICS 2005 Clinique: pollakiurie majeure volume indépendant, essentiellement diurne. Chute de la PC > 15 cm d eau, à distance du remplissage vésical. Recherche d un contexte psychologique Rechercher systématiquement urétrite infectieuse (chlamydia, mycoplasmes), maladie neurologique centrale, béance cervicale en station verticale.

73 INSTABILITE URETRALE: traitements Comment traiter un symptôme qui n'a pas de définition claire? Rééducation périnéo-sphinctérienne Alpha + Béta - Section du muscle pré-pubien!... Qui n'existe pas

74 L INSTABILITE VESICALE Clinique: vidange vésicale complète, jour et nuit, au repos. Augmentation de la PV > 15 cm d eau, avant la capacité maximale. Signes d accompagnement à rechercher (neurologique?) Etiologies: Affections vésicales et urétrales Affections régionales: inflammatoire locale,... Affection neurologique centrales Les instabilités psychogènes

75 INSTABILITE VESICALE: traitements Rééducation Biofeedback Médicamenteux: les oestrogènes les parasympatholytiques Toxine botulique Chirurgie Stimulateurs implantables S3, agrandissement vésical

76 Anticholinergiques: données actuelles Revue générale (Ouslander NEJM 2004) Méta-analyse systématique. (Chochrane) (Herbison BMJ 2003) 32 essais patients. Essais randomisés contre placébo. OAB chez adultes (homme / femme). Par définition: urodynamique OU symptomes Patients neurologiques inclus. Questions Principale: sensation d'amélioration / guérison (nombre de fuites - nombre de mictions) Secondaires: analyses urodynamiques

77 RESULTAT SUBJECTIF Amélioration subjective: 40% (RR 1,41)

78 RESULTATS OBJECTIFS 1 épisode de fuite de moins... / 48 H 1 miction de moins... / 48 H

79 RESULTATS URODYNAMIQUES Capacité maximale + 49 ml (produits po) Volume résiduel + 3,5 ml (produits po)

80 EFFETS SECONDAIRES Sortie d'essai (effet secondaire) (produit / placébo) Bouche sèche: risque x3... Particulièrement élevé si agé

81 PREDICTION DE RESULTAT Pas de différence efficacité en fonction (Herbison BMJ Ouslander NEJM 2005) Age Sexe Diagnostique (neurologique / non neurologique) Type de produit utilisé (Mais... essais sponsorisé: meilleurs résultats que essais institutionnels)

82 Autres produits Solifénacine (Vésicare ) Changement / état initial Chapple BJUInt 2004 N = 1281 Double aveugle placébo Solifénacine 5 mg Solifénacine 10 mg Toltérodine (détrusitol) Impériosité / j - 1,4-2,85-3,07-2,05 Incontinence / j - 0,62-1,41-1,36-0,9 Miction / j - 1,2-2,19-2,61-1,88 Volume moyen / miction + 7,4 + 32,9 + 39,2 + 24,4 Bouche sèche 4,9% 14% 21,3% 18,6% Constipation 1,9% 7,2% 7,8% 2,6% N = 911. Résultats identiques (Cardozo. J Urol 2004)

83 Autres produits Chlorure de Trospium (Ceris ) Efficacité: pas de différence avec les autres Effets secondaires: pas de passage de la barrière hémato-encéphalique Intérêt chez sujet agé (Conquy Progrès Urol 2010) Futur? β3 agonist (Mirabegron). EMEA approved 12/2012

84 Finalement les anticholinergiques Anticholinergiques: certaine efficacité Efficacité subjective > placebo (RR: 1,41) Efficacité objective > placébo MAIS limitée: 1 épisode d'incontinence en moins / 48 H - 1 miction en moins / 48 H - capacité vésicale augmentée (+ 50 ml) Effets secondaires > placebo Bouche sèche: x 3 Constipation Effets cognitifs: théoriques - possibles (Ouslander NEJM 2004) (sujet agé - dément,... ) Nouveaux produits: gain réel??? (Prescrire 2005)

85 Echecs rééducation / anticholinergiques Neurostimulation Cours spécifique Période test puis post test. Si positif: implantation définitive Injection toxine Botulique (non neurologique) fait également si non neurologique (y compris sans hyperactivité) Préalable: infirmation autosondage - réinjections (risque rétention: 0 45%) Questions actuelles: dose (200 UI Botox) indications - sites injection effets secondaires long terme -... Hors AMM (plus longtemps)

86 CONCLUSION GENERALE Rôle fondamental de l interrogatoire Rôle primordial de l examen clinique Rôle important de l examen urodynamique.

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