ATELIER - TARIFICATION

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1 ATELIER - TARIFICATION ALGER 23 et 24 septembre 2006 MICHEL VIGNEUL Actuariat INAMI - BELGIQUE

2 MODULE 2 PUBLICATION STRUCTURE ADAPTATION et INDEXATION des TARIFS

3 Publication OFFICIEL Site WEB (grand public : citoyen/patient/assuré) [ Connexion divers domaines INAMI règle des couleurs pour les changements ; construction d historiques] Envoi postal (techniciens : prestataires/caisses)

4 Structure ANALYSE de la structure sur des exemples : [fichiers TARIFSSECTEURS.pdf dans DOSSIER MODULE 2] Audiciens (structure basique/enfants-adultes) Bandagistes (plusieurs valeurs sans TM/chroniques) Implants (avec ou sans TM/endoscopique - arrondis) + NOMENCLATURE fichier article 35bis.pdf dans DOSSIER MODULE 2 - MATERIEL Infirmiers (avec ou sens TM/palliatifs) TRANSPARENCE + NOMENCLATURE fichier INF.pdf dans DOSSIER MODULE 2 ACTES & FORFAITS Kinésithérapeutes (TM>W - pathologies - convention) Médecins (pas de non conventionnés) + NOMENCLATURE fichier CONSUL.pdf dans DOSSIER MODULE 2 CATEGORIES des spécialités/tarif

5 ELEMENTS mis en évidence : o o o o o une lettre-clef par secteur valeur d une lettre-clef (une / plusieurs) - un nombre entier à un chiffre suivi de 6 décimales et - remboursement un nombre à 2 décimales coefficient d une lettre-clef codes structurés de la nomenclature date d entrée en vigueur *commentaires : méthodes de calculs, renvoi à la convention,

6 o honoraire o remboursement différencié selon : a) catégories sociales de bénéficiaires (préférentiels / non préférentiels) b) catégories de prestataires (conventionnés / non conventionnés) c) types de pathologies Cas particuliers : -Fonds de Solidarité [ FIND dans LOIPART1 Fonds spécial ; cas du FLOLAN, maladies orphelines] -Implants de la catégorie 5 MODULE 3

7 QUESTIONS : une ou plusieurs valeurs de lettre-clef par secteur -pourquoi? -avantages et inconvénients? -méthode de fixation? MODULE 3 ticket modérateur -pourquoi? -avantages et inconvénients? / accessibilité aux soins -méthode de fixation? [ FIND dans LOIPART1&2 intervention personnelle montant modulable selon type de prestation, de prestataire et de bénéficiaire ; problématique des déplacements / général et spécifiques article 44 ] Prestataire conventionné ou non conventionné -pourquoi? -avantages et inconvénients? prestataires / sécurité tarifaire -méthode de fixation? [ FIND dans LOIPART1 CHAPITRE V pages 36 et 37]

8 Adaptation et indexation TABLEUR Derrière l image fixe d un site WEB se cache un TABLEUR garant de l application des différentes règles légales et des méthodes de calculs (notamment les règles d arrondis) appliquées pour publier le tarif, en un mot le fondement de la transparence. EXERCICE : dans les tableurs que nous allons analyser Les règles d arrondis sont-elles les mêmes pour le calcul des honoraires que pour le calculs des remboursements? Motivation de la technique / patient. REFLEXION : toutes les adaptations de tarifs a) impliquent-elles une modification de la valeur de la lettre-clef ou de la valeur coefficient? b) qu est-ce qui justifie que l on modifierait la valeur de la lettre-clef plutôt que celle de la valeur coefficient?

9 Une adaptation standard est celle de l indexation des tarifs au 1er janvier de chaque année civile les autres adaptations correspondent à celles liées à des modifications de nomenclature. L indexation doit permettre aux remboursements de suivre l évolution économique du pays (coût de la vie). Elle se fait par modification de la valeur de la lettre-clef. L indexation est régie par un des multiples arrêtés (3/7/1997) d exécution de la loi AMI du 14/7/1994. [dans DOSSIER MODULE 2 fichiers.xls index 2006 et indexation 2006 / méthodologie] EXERCICE calcul de l index 2007

10 ANALYSE de tableur sur des exemples : [dans DOSSIER MODULE 2] Accoucheuses (fichier.xls1/1/2006 structure basique) EXERCICE indexation 2007 Infirmiers (fichier.xls1/1/2006 structure basique) EXERCICE comparer avec le fichier accoucheuses *quelles sont les différences? problématique des déplacements - intégré dans l honoraire avec valeur de lettre clef et TM - compté dans la prestation de base et pas dans l acte technique - compté dans le forfait palliatif structure d honoraire/de prix MODULE 3 - problématique des autres déplacements EXERCICE comparer les fichiers.xls 1/8/ 2005 et 1/10/2005 *quelles sont les mesures? diminution d honoraire à chiffrer

11 Implants EXERCICE comparer les fichiers.xls: 1/6/2006, 1/7/ 2006 et 1/8/2006 *quelles sont les mesures au 1/7/2006 et au 1/8/2006 (indexation, suppression de codes, insertion de codes, revalorisation de prestations, modification de TM...)? Réponse à la question sur les arrondis