Groupe de travail «Perspectives démographiques et financières de la dépendance» Compte rendu de la réunion du 18 mai 2011

Transcription

1 Groupe de travail «Perspectives démographiques et financières de la dépendance» Compte rendu de la réunion du 18 mai 2011 En introduction, le modérateur du groupe présente ses excuses pour le report de la réunion, lié au fait que les projections financières réalisées par l INSEE, la DREES et la DGT (Trésor) ont nécessité des vérifications et des contrôles de cohérence qui se sont avérés plus longs que prévu. Il rappelle que si le processus a été plus lourd pour les projections financières que pour les projections démographiques, c est que l exercice était plus nouveau : pour l APA les derniers travaux dataient de 2004 et pour les autres postes de dépense il n existait pas de précédent. Au-delà des travaux du groupe lui-même, il est satisfaisant que l INSEE, la DREES et la DGT soient désormais outillés de manière pérenne pour élaborer des projections à long terme en matière de dépendance ; cet investissement devrait être utile pour la réforme actuelle mais aussi pour accompagner les évolutions futures. Concernant le calendrier, Jean-Michel Charpin indique que la séance du 7 juin est confirmée : elle sera consacrée à l examen du projet de rapport final. Celui-ci tiendra compte des éventuels travaux complémentaires demandés par ce groupe ou par les autres groupes de travail. 1. Projection de l APA par le modèle Destinie Introduction par Claire Marbot et Delphine Roy, INSEE Dans le cadre des projections financières à l horizon 2040, plusieurs séries d hypothèses ont été nécessaires. Tout d abord, concernant l évolution de la population de personnes âgées dépendantes, l INSEE a repris les trois scénarios retenus par le groupe. Ensuite, les hypothèses macroéconomiques des projections financières sont celles du programme de stabilité et de croissance entre 2011 et 2014 et du scénario B du COR à partir de Une hypothèse tendancielle de stabilité de la répartition entre domicile et établissement par GIR a également été retenue. Enfin, deux hypothèses d indexation des barèmes et prestations sont examinées dans les projections: une hypothèse d indexation sur les prix, qui correspond au maintien de la législation actuelle, et une hypothèse d indexation sur les salaires. Pour l APA, la dépense est supposée évoluer dans tous les cas comme les salaires car, qu il s agisse du plan d aide à domicile ou du tarif dépendance en établissement, elle correspond à l achat d une prestation de main-d œuvre. En revanche, selon les hypothèses d indexation, les plafonds de plan d aide à domicile et les seuils du barème du ticket modérateur évoluent comme les prix ou comme les salaires ; il en va de même pour l indexation du minimum vieillesse et du minimum contributif L INSEE rappelle ensuite les spécificités de la microsimulation et le traitement de la dépendance dans l outil Destinie. Pour la projection d APA, la simulation se déroule en trois étapes (calcul de la dépense potentielle, calcul de la dépense effective qui peut différer de la précédente à domicile, calcul du partage entre prise en charge publique et ticket modérateur) et permet d identifier les trois composantes de la dépense : la dépense effective, elle-même partagée entre dépense publique et ticket modérateur, et la part «au-delà du plafond». Cette dernière est difficile à interpréter, car les comportements au-delà des plafonds d aides sont mal connus : il peut s agir d une dépense réellement effectuée, qui est à la charge du bénéficiaire, ou bien d un besoin qui ne conduit pas à une dépense. Cette composante est donc à lire comme un indicateur du caractère limitant du plafond. Les graphiques représentant la projection de ces trois composantes font apparaître que : dans l hypothèse «prix», la dépense publique et le ticket modérateur exprimés en points de PIB augmentent modérément. En revanche le «surplafond» croît significativement ; 1

2 dans l hypothèse «salaires», le ticket modérateur et le «surplafond» restent constants en points de PIB et donc diminuent en part. La part publique augmente en revanche significativement. La dépense effective totale passe de 0,37 point de PIB à 0,41 en 2025 puis 0,50 en 2040 dans l hypothèse «prix» ; elle augmente un peu plus vite dans hypothèse «salaires» : 0,44 point de PIB en 2025 puis 0,58 en Parallèlement, le plafond est nettement plus limitant dans l hypothèse prix. Si l on s intéresse à la part publique, celle-ci connaît dans l hypothèse «prix», une augmentation modérée en points de PIB ; elle est plus importante dans l hypothèse «salaires». Le ticket modérateur augmente de manière plus importante dans l hypothèse prix que dans l hypothèse salaires : en effet, lorsque les seuils du barème augmentent comme les prix, les ressources des bénéficiaires de l APA qui augmentent plus rapidement que les prix se décalent vers des tranches plus élevées du barème et la part payée par le bénéficiaire augmente ; à inverse si les seuils du barème augmentent comme les salaires, comme les retraites évoluent moins vite que les salaires, les ressources se décalent vers des tranches moins élevées et le ticket modérateur est plus faible. L INSEE présente également les évolutions respectives des dépenses d APA à domicile et en établissement. Dans l hypothèse «prix», le plafonnement de l APA à domicile provoque une déformation en faveur de l APA en institution. En revanche dans l hypothèse salaires, la répartition entre les dépenses à domicile et en établissement est quasiment stable dans le temps. Enfin, l INSEE compare les résultats pour la dépense publique dans les trois scénarios d évolution de la population de personnes âgées dépendantes (intermédiaire, haut et bas). La dépense publique d APA qui est de 0,27 point 2010 est comprise entre 0,27 (hypothèse «prix», scénario bas) et 0,36 (hypothèse «salaires», scénario haut) point de PIB en 2025 ; à l horizon 2040, les écarts se creusent et la dépense est comprise entre 0,30 et 0,52 point de PIB selon les hypothèses. Un intervenant observe que par le passé l APA n a pas suivi l évolution des salaires, ce qui s est traduit pas une diminution des prestations. Il s interroge sur ce qui constituerait la bonne indexation de cette prestation : ne serait-pas sur le SMIC plutôt que sur l ensemble des salaires que devrait être indexée l APA? Un autre souligne que les projections sont remarquables, en ce qu elles démontrent que le cœur du sujet est l indexation des prestations. A ce sujet, il suggère une formulation alternative pour les choix d indexation ; en effet, l hypothèse d indexation sur les salaires repose sur l observation que l indice général des prix à la consommation diffère de l indice des prix des prestations pour la personne dépendante, qui est lui-même plus proche de l évolution des salaires. On pourrait ainsi parler d indice des prix des services d aide à la dépendance. 2. Projection des réductions fiscales et des aides au logement Introduction par Grégoire de Lagasnerie, DGT La DGT a utilisé pour les projections de réductions fiscales (réduction d impôt sur le revenu des frais d emploi d un salarié à domicile, réduction d impôt sur le revenu au titre des frais d hébergement en EHPAD et USLD) et d aides au logement (allocation de logement sociale et aide personnalisée au logement) une maquette de cas-types pondérés, calée sur les projections de personnes âgées dépendantes fournies par la DREES et sur les distributions de revenus issus de Destinie. Elle a retenu les mêmes hypothèses de répartitions entre domicile et établissement et les mêmes hypothèses macroéconomiques que l INSEE et la DREES. 2

3 Deux jeux d hypothèses sont examinés en ce qui concerne l indexation des barèmes et prestations. Pour comprendre les effets de ces hypothèses, il faut retenir que les salaires évoluent plus rapidement que les pensions, qui évoluent elles-mêmes plus rapidement que les prix. De ce fait, dans l hypothèse où les barèmes de l impôt évoluent comme les prix (appelée «législation constante»), les personnes âgées dépendantes se déplacent vers des tranches plus élevées et il existe une hausse de l impôt moyen dû et une augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes imposables ; on observe alors une hausse importante des dépense de réduction fiscale. A l inverse, dans l hypothèse d indexation des barèmes sur les salaires, se produisent un déplacement vers des tranches moins élevées, une baisse de l impôt moyen dû et une diminution du nombre de personnes âgées dépendantes imposables, qui font plus que compenser l effet démographique, si bien que la dépense publique diminue. Concernant les aides au logement, on observe dans tous les cas une baisse à l horizon En effet, du fait de l hypothèse unique d indexation des barèmes et prestations d aides au logement sur les prix, aussi bien le nombre de personnes éligibles aux aides et que le montant moyen des aides sont en baisse. Le modérateur précise que bien que ces dépenses soient d une ampleur plus réduite que l APA, il a souhaité présenter de manière totalement transparente les mécanismes de leur évolution projetée. Un intervenant souhaite savoir si la modification de la demi-part pour les femmes ayant élevé trois enfants a été prise en compte ; la DGT précise que ce n est pas le cas. 3. Projection des dépenses de dépendance : synthèse Introduction par Catherine Zaidman, DREES La DREES souligne en introduction que les projections financières présentées au cours de cette séance résultent d un travail collectif, non seulement au sein de la DREES où il a impliqué largement les sous-directions solidarité et synthèse, mais aussi avec l INSEE et la DGT. Elle rappelle que les scénarios démographiques discutés lors des précédentes séances et qui ont servi de base aux projections financières portent sur les personnes dépendantes au sens de l APA ; toutefois les projections financières de la DREEES tiennent également compte de personnes qui ne font pas partie de ces effectifs (GIR 5 et 6) mais qui bénéficient de prestations liées à la dépendance (prévention ou hébergement en établissement). Elle précise que les hypothèses économiques retenues sont celles qui ont été présentées par l INSEE. Pour la définition du périmètre des dépenses, la DREES s est appuyée sur les travaux du groupe 4 «Stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes âgées». En particulier, les dépenses de santé prises en compte sont conformément à l approche développée par la Cour des Comptes en 2005 les dépenses des personnes âgées dépendantes dans leur ensemble et non pas les seules dépenses résultant de leur état de dépendance. Les dépenses sont présentées en plusieurs groupes : dépenses de santé, de dépendance et d hébergement des GIR 1 à 4 ; dépenses dites de prévention des GIR 5-6 ; dépenses d hébergement en institution des GIR 5-6. L état des lieux en 2010 est ainsi cohérent avec le total de 24 M de dépense publique présenté par le groupe 4. Du fait du choix de périmètre, plus de la moitié de la dépense publique correspond à la santé. M me Zaidman insiste sur le fait que la présentation des chiffres est délibérément assurée avec un degré de précision qui est de l ordre de la centaine ou de la dizaine de millions d euros ; elle appelle le groupe à ne pas s attacher aux chiffres en tant que tels, mais plutôt à la dynamique de la dépense selon les hypothèses. 3

4 Pour la dépense privée, l incertitude est a fortiori plus importante ; là encore la DREES s est appuyée pour l état des lieux en 2010 sur les travaux du groupe 4. L évaluation est de l ordre de 700 M pour les dépenses privées de santé, de 1,5 Md pour le ticket modérateur de l APA net des déductions fiscales mais sans tenir compte du dépassement de plafond, aujourd hui inconnu 1 et enfin de 4,8 Md pour les dépenses d hébergement (évaluées à partir d enquêtes portant sur les tarifs d hébergement des établissement pour personnes âgées et sur les dépenses qu elles auraient eu à engager si elles étaient restées à domicile). Deux outils ont été utilisés par la DREES : d une part le modèle Autonomix, modèle de microsimulation statique, élaboré à partir des données individuelles d enquêtes auprès de 34 Conseils Généraux, d autre part un tableau permettant de traiter les masses budgétaires globales pour les dépenses qui ne sont pas reliées aux revenus des individus ou pour lesquelles ce lien n est pas connu de la DREES (exemple : dépenses d action sociale). Pour sa synthèse, la DREES a repris exactement les simulations de l INSEE pour l APA et de la DGT pour les dépenses fiscales et d aides au logement. Toutefois les simulations à travers les différents outils ont donné lieu à une confrontation des résultats entre les trois administrations : il est intéressant de préciser que les modèles différents ont donné des résultats comparables. Pour les dépenses de santé, la DREES s est calée sur l Objectif National des Dépenses d'assurance Maladie (ONDAM) de la loi de finances pour ; au-delà de 2015, l hypothèse volontariste d une croissance des dépenses de santé par personne comme le PIB par tête a été retenue. Les résultats pour les dépenses publiques sont les suivants : pour les dépenses de santé, on observe un pur effet démographique, les dépendants évoluant plus vite que la population générale ; pour la dépendance, les résultats sont ceux de l INSEE pour l APA et de la DGT pour la réduction d impôt pour l emploi d un salarié à domicile dans les hypothèses d indexation «prix» et «salaires»; pour l hébergement, on observe une réduction des aides au logement, une augmentation ou une diminution de la réduction d impôt en EHPAD selon les hypothèses (cf. présentation DGT) et enfin une augmentation de l ASH. Cette dernière résulte de l hypothèse d indexation des tarifs hébergement sur les salaires mais aussi de l effet des plafonds d aides au logement. Globalement, dans l hypothèse «prix», la dépense publique passe de 1,22 à 1,67 point de PIB entre 2010 et 2040, soit 8 à 9 Md de plus à l horizon 2040, si on la ramène à la valeur du PIB de La DREES rappelle qu étant données les conventions de périmètre retenues, la part la plus importante de cette dépense correspond aux dépenses de santé (de l ordre de 5 Md si on la ramène au PIB 2010). Dans l hypothèse «salaires», la dépense publique passe de 1,22 à 1,76 point de PIB. En ce qui concerne le financement privé : pour les dépenses de santé, on retrouve (comme pour la part publique) le strict effet démographique de la projection ; 1 M me Zaidman précise en effet que les projections présentées par l INSEE constituent une estimation, qui s appuie sur les travaux menés par Ronan Mahieu à la DREES à partir de données sur la saturation des plans d aides (modèle économétrique). Il n existe pas de mesure statistique ou comptable de ce dépassement. 4

5 pour les dépenses d hébergement, on observe une hausse de 0,14 point de PIB. La DREES souligne que ce résultat est directement lié à l hypothèse d évolution des tarifs hébergement retenue. L hypothèse d évolution comme les salaires est une hypothèse forte. En effet ces tarifs recouvrent certes une part de dépenses de personnel mais aussi des dépenses d investissement. M me Zaidman souligne pour information qu avec une hypothèse d indexation des tarifs d hébergement sur les prix, les dépenses d hébergement seraient apparues constantes en points de PIB ; pour la dépendance, les résultats sont ceux présentés par l INSEE, à la différence près que la DREES a conventionnellement ramené à 0 en 2010 le dépassement de plafond étant donnée l impossibilité d en mesurer statistiquement la valeur. En conclusion, M me Zaidman souligne que si les évolutions financières présentées apparaissent modérées en point de PIB, c est que malgré la forte évolution prévisible de la population de personnes âgées dépendantes, celle-ci ne constitue toujours qu une relativement faible fraction de la population générale. Certes la population des dépendantes augmenterait de 73 % entre 2010 et 2040, contre 13 % pour la population dans son ensemble ; mais la part des dépendants dans la population n est aujourd hui que de 1,8%, et elle passerait à 2,8% dans le scénario intermédiaire du groupe. Ainsi les enjeux financiers en termes de part de PIB des dépenses de dépendance restent-ils notamment largement plus faibles que ceux de retraites. Pour clarifier ce qui a été dit sur les revenus des personnes âgées dépendantes et leur évolution, le modérateur souhaite rappeler qu il y a lieu de distinguer deux effets : l effet individuel de l indexation des pensions (un retraité voit sa pension augmenter comme les prix) et l effet du changement de composition de la population, i.e. le remplacement des générations les plus âgées qui disparaissent par des générations ayant des droits plus élevés. C est ce dernier effet qui fait que les pensions évoluent dans leur ensemble plus rapidement que les prix. Un membre du groupe souligne la qualité des présentations et de la coordination entre les services. Il précise que le choix de l intégration de manière large des dépenses d assurance maladie au sein des dépenses liées à la dépendance ne fait pas consensus au sein du groupe 4 et considère que ce choix de périmètre pourrait avoir des implications en termes de remise en cause du financement solidaire des dépenses de santé, auxquelles il est défavorable. La DREES précise que le choix d un périmètre large a été fait pour plus de transparence, mais que le périmètre retenu des projections ne doit pas être interprété comme le périmètre de la réforme ; à cet égard elle a systématiquement pris soin de distinguer dépenses de santé, d hébergement et de dépendance stricto sensu. La DREES rappelle enfin que des travaux sont en cours, en lien avec le HCAAM, pour évaluer le surcoût de la dépendance en termes de dépenses de santé ; les premiers résultats sont en cours en ce qui concerne les dépenses de soins de ville des personnes âges dépendantes à domicile (croisement enquête HSM et SNIIR-AM) mais étant donné que les travaux ne sont pas finalisés sur le volet hôpital ni sur le volet personnes en établissement, il a été choisi de raisonner sur le périmètre «historique». Un intervenant souhaiterait savoir si les chiffres issus des simulations stochastiques dans Destinie sont des moyennes et si l on a mesuré la variance autour de ces moyennes. L INSEE indique ne pas avoir procédé à des simulations multiples, coûteuses en temps, mais fait l hypothèse que la loi des grands nombre s appliquait ; l INSEE précise également que le calage sur les effectifs totaux calculés par la DREES réduit le bruit stochastique. 5