CONSTRUCTEUR DE MAISON INDIVIDUELLE

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "CONSTRUCTEUR DE MAISON INDIVIDUELLE"

Transcription

1 CONSTRUCTEUR DE MAISON INDIVIDUELLE Garanties Financières Garanties Techniques (CONTRAT DE CONSTRUCTION LOI DU 19 DECEMBRE 1990) Page 1 sur 9 KOHLER ASSURANCES 20, rue Drouot PARIS - Tél Fax kohlerass@wanadoo.fr - Site Internet - S.A.S de courtage d assurances au capital de RCS Melun Code APE 6622Z N ORIAS : Soumis au contrôle de l ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) 61, rue Taitbout PARIS Cedex 09

2 1. IDENTITE DE L ENTREPRISE 1.1 RAISON SOCIALE : Adresse : Téléphone :... Fax : ... N de SIRET... Code NAF : 1.2 FORME JURIDIQUE : SARL SAS SA autres :... Montant et répartition du capital :. Nom :... Montant ou % :... Nom :... Montant ou % :... Nom :... Montant ou % :... Nom :... Montant ou % : EFFECTIF DE LA SOCIETE : Répartition : Direction :... Productifs :... Administratifs :... Dessinateur/métreur :. Conducteur de travaux :... Commerciaux salariés :... Commerciaux indépendants :... Page 2 sur 9

3 2. INFORMATIONS COMPTABLES ET FINANCIERES 2.1. EXERCICE EN COURS Nombre de ventes acceptées : Nombre de chantiers en cours : Coût moyen total d une maison individuelle : TTC... Dont travaux réservés, non exécuté par le CMI : TTC... Délai moyen entre : vente et permis... permis et ouverture... Durée de la construction... Marge brute (ratio de revient/prix de vente) PRODUCTION GENERALE Au cours des trois derniers exercices, précisez : Exercice 20 Exercice 20 Exercice 20 Nombre de ventes acceptées : Nombre de livraisons : Chiffre d affaires HT : Page 3 sur 9

4 3. ACTIVITE ET ORGANISATION DE L ENTREPRISE 3.1. TECHNIQUE DE CONSTRUCTION EMPLOYEE Traditionnelle Autre procédé de fabrication, ORGANISATION DE LA MAITRISE D ŒUVRE GENERALE ET ETUDES TECHNIQUES SPECIALISEES MISSION CONCEPTION Prestations effectuées par vos salariés Précisez : oui ou non et si oui, leur étendue Précisez expérience professionnelle : < 5 ans ou > 5 ans Prestations sous-traitées Précisez : nom, ancienneté Relation avec le demandeur (joindre liste en annexe avec attestation d assurance) REALISATION COORDINATION ETUDES DE SOLS IMPLANTATION MAISONS INDIVIDUELLES DES ETUDES FONDATION ETUDES BETON ETUDES SISMIQUES Page 4 sur 9

5 3.3. SOUS-TRAITANCE EN MATIERE DE MAISONS INDIVIDUELLES 100 % autre (précisez) :... Nature des travaux sous-traités : Utilisez-vous un contrat de sous-traitance? : Oui Non Si non, joindre un modèle des documents utilisés TRAVAUX LAISSES A LA CHARGE DU CLIENT Travaux de finition (peinture, moquette, papier peint) Oui Non Travaux de : - plomberie (*) Oui Non - chauffage eau chaude (*) Oui Non - faïence murale, collée ou scellée Oui Non - raccordements aux différents réseaux Oui Non - carrelage collé Oui Non - électricité (passage obligatoire du consuel Oui Non valident la conformité de l installation délivrance d un label Promotelec) - chauffage électrique Oui Non - chauffage au gaz (si contrôle Qualigaz) Oui Non (*) sous réserve que, pour ces deux lots, les canalisations soient entièrement passées en apparent 3.5. SERVICE APRES VENTE Sur l organisation et le fonctionnement du SAV mis à sa Oui Non disposition (numéro vert identité de l interlocuteur dédié, délai.) si oui : joindre un exemplaire si non : est-ce envisagé? Oui Non En interne. effectif concerné.... compétences techniques.... enregistrement, suivi, traitement, analyse des réclamations, délais à respecter? Oui Non. enquête de satisfaction client, bilan, sanctions Oui Non En externe par réseau de sous-traitants fidélisés uniquement Oui Non Page 5 sur 9

6 5. CAUTION ET ASSURANCES 5.1. CAUTION : GARANTIE DE REMBOURSEMENT, GARANTIE DE LIVRAISON : Organisme(s) : Joindre obligatoirement les attestations des cautionneurs. Cautionneur 1 Cautionneur 2 Encours autorisé En nombre Et valeur En nombre Et valeur GARANTIE DE REMBOURSEMENT GARANTIE DE LIVRAISON 5.2. GARANTIE DE PAIEMENT DES SOUS TRAITANTS : Organisme(s) : Joindre obligatoirement l attestations de l assureur caution ASSURANCES Le demandeur a-t-il déjà été assuré pour le même risque? Oui Non Dans l affirmative, merci de nous communiquer sur les 10 dernières années : - Nom du ou des précédents assureurs ; - Attestation du dernier assureur ; - Date(s) d effets, de résiliation(s) ; - Relevé de sinistralité sur les 10 dernières années en capitalisation. Ces états doivent émaner du ou des précédents assureurs Page 6 sur 9

7 6. ORGANISATION COMMERCIALE 6.1. IMPLANTATION COMMERCIALE Zone d activité de votre entreprise :... Nombre et localisation de vos agences/bureaux : Nombre et localisation de vos maisons témoins : PRIX DE VOS MAISONS INDIVIDUELLES Gamme de prix de vos maisons individuelles : de : TTC à Demandez-vous un acompte à la signature du contrat? Oui Non Si oui, de quel pourcentage?...% Le demandeur déclare sincères et, à sa connaissance, exacts les renseignements ci -avant et certifie qu ils ne comportent aucune restriction de nature à induire la Société KOHLER ASSURANCES 20, rue Drouot PARIS en erreur. Toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entraîner la nullité du contrat ou exposer le demandeur à supporter la charge de tout ou partie des indemnités dans les conditions prévues par les articles L113-8 et du Code des assurances. Fait à :.. Le : Signature du souscripteur Page 7 sur 9

8 Documents à joindre à votre dossier Extrait Kbis Statuts de la société Fiche individuelle des associés 2 exemplaires de dossiers CMI (contrat+notice+plans+déboursé) Bilan, compte de résultat et liasse fiscale des 2 derniers exercices Attestations d'assurance responsabilité civile et décennale Attestation de sinistralité sur les 10 dernières années Attestation de la garantie de livraison par le garant Carnet de commande à ce jour Page 8 sur 9

9 7.2. FICHE INDIVIDUELLE D ASSOCIE (personne physique) CONFIDENTIEL IDENTIFICATION FICHE INDIVIDUELLE D ASSOCIE (PERSONNE PHYSIQUE) Nom :... Prénom :... Nationalité :... Date de naissance :... Adresse :... Situation de famille :... Profession :... REVENUS ANNUELS - Salaires - Revenus d activité indépendante - Revenus locatifs - Autres revenus PATRIMOINE MOBILIER OU IMMOBILIER NATURE ET IDENTIFICATION VALEUR ESTIMEE EMPRUNTS EN COURS (Montant) NANTISSEMENTS EVENTUELS OU HYPOTHEQUES (Montant) Patrimoine mobilier Patrimoine Immobilier Page 9 sur 9

Questionnaire d étude pour l établissement d une proposition d assurance en vue de garantir l activité de constructeur de maisons individuelles

Questionnaire d étude pour l établissement d une proposition d assurance en vue de garantir l activité de constructeur de maisons individuelles Questionnaire d étude pour l établissement d une proposition d assurance en vue de garantir l activité de constructeur de maisons individuelles L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il

Plus en détail

Responsabilité civile et décennale Construction maison individuelle

Responsabilité civile et décennale Construction maison individuelle Responsabilité civile et décennale Construction maison individuelle Référence de votre cabinet Code ORIAS N : Cachet de votre cabinet : Raison sociale Sigle Adresse Code postal Ville Téléphone Fax Mobile

Plus en détail

Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction

Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction Ce formulaire de déclaration de risque concerne : les promoteurs immobiliers, les aménageurs lotisseurs et les marchands de bien L attention

Plus en détail

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT ACTIVITE D E M A N D E D A S S U R A N C E Si vous avez déjà souscrit un contrat de la gamme Protection Professionnelle des Artisans du Bâtiment, indiquez-nous

Plus en détail

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE IDENTITE DU PROPOSANT Nom de la société : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Courriel : N SIRET : (joindre un K BIS) Derniers états financiers

Plus en détail

8, rue Brémontier 75017 PARIS Tél : 01 40 53 06 15 N ORIAS 08 042 578. 31, rue de la Plaine 75020 PARIS

8, rue Brémontier 75017 PARIS Tél : 01 40 53 06 15 N ORIAS 08 042 578. 31, rue de la Plaine 75020 PARIS 8, rue Brémontier 75017 PARIS Tél : 01 40 53 06 15 N ORIAS 08 042 578 31, rue de la Plaine 75020 PARIS QUESTIONNAIRE TOUS RISQUES CHANTIER MONTAGE ESSAIS Pour étude tarifaire CLIENT/PROSPECT : Secteur

Plus en détail

N SIRET : ou N inscription au Répertoire des métiers Code NAF : Si votre entreprise a des filiales, veuillez nous préciser leurs noms et adresses :

N SIRET : ou N inscription au Répertoire des métiers Code NAF : Si votre entreprise a des filiales, veuillez nous préciser leurs noms et adresses : Vous souhaitez souscrire notre offre d assurance dédiée aux Entreprises de Travaux Publics et nous vous remercions de votre confiance. Pour nous permettre d établir votre contrat, nous vous prions de remplir

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE et PROFESSIONNELLE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE et PROFESSIONNELLE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION SARL F L O V A L 32 Rue des Folles pensées 62380 BLEQUIN 09 71 30 95 50 03 21 93 11 97 Assurances@floval.eu www.floval.eu Siret 513 837 229 00022 Ape 6622 z QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

Plus en détail

Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1)

Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1) A S S U R A N C E S DEPARTEMENT C.E.P Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s) : de l ensemble des entités à assurer

Plus en détail

DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS

DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir le présent document de façon complète et précise ; ses déclarations sont en effet

Plus en détail

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs (Partie courtier)

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs (Partie courtier) Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs (Partie courtier) Nom Adresse CP N tel E-mail N ORIAS Prétentions Coordonnées du courtier Ville Cadre réservé à SFS Origine de la

Plus en détail

Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr. 1- Informations sur le Proposant

Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr. 1- Informations sur le Proposant Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr 1- Informations sur le Proposant Nom : Prénom : Raison sociale : Sigle ou nom commercial : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Email :

Plus en détail

RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR

RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR 1 http://www.ecoassureur.fr http://www.mbcassurance.fr http://www.assuconcept.fr RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR DEMANDE D ASSURANCE L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION Coordonnées du courtier 360 Courtage Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION Date d

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE PME PMI

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE PME PMI FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE PME PMI COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION Cadre réservé à SFS Origine de la demande :.... Gestionnaire :... Coordonnées du courtier Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS.

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. Cadre réservé à SFS Origine de la demande :.... Gestionnaire :... Coordonnées du courtier Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

Plus en détail

Marché des entreprises

Marché des entreprises Marché des entreprises Demande d ouverture d une ligne de cautions Cautions de marché Formulaire à nous retourner accompagné des documents de constitution du dossier : par mail à : serviceclient.entreprises@c-garanties.com

Plus en détail

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT : 04.93.80.71.98 DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT Nom ou dénomination commerciale :.. Forme Juridique :... Adresse

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE SSII

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE SSII FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE SSII COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal :

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNEL DE L IMMOBILIER

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNEL DE L IMMOBILIER FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNEL DE L IMMOBILIER CE FORMULAIRE NE PEUT ETRE EXPLOITE QUE DANS LA MESURE OU TOUTES LES QUESTIONS RECOIVENT UNE REPONSE. COURTIER Nom

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX TOUS RISQUES EXPOSITIONS

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX TOUS RISQUES EXPOSITIONS FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX TOUS RISQUES EXPOSITIONS COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie :

Plus en détail

Questionnaire «Cautions Fournisseur»

Questionnaire «Cautions Fournisseur» Questionnaire «Cautions Fournisseur» Société Dénomination Sociale : Forme Juridique : Adresse du siège social : Capital social: euros Répartition du capital (principaux associés et % de participation)

Plus en détail

AVEC LE PRÊT RÉNOVATION PARTIES COMMUNES, PRÉSERVEZ VOTRE PATRIMOINE EN FINANÇANT VOS TRAVAUX IMPORTANTS DE RÉNOVATION OU D EMBELLISSEMENT

AVEC LE PRÊT RÉNOVATION PARTIES COMMUNES, PRÉSERVEZ VOTRE PATRIMOINE EN FINANÇANT VOS TRAVAUX IMPORTANTS DE RÉNOVATION OU D EMBELLISSEMENT COPROPRIETES AVEC LE PRÊT RÉNOVATION PARTIES COMMUNES, PRÉSERVEZ VOTRE PATRIMOINE EN FINANÇANT VOS TRAVAUX IMPORTANTS DE RÉNOVATION OU D EMBELLISSEMENT LES ATOUTS DU PRÊT RÉNOVATION PARTIES COMMUNES n

Plus en détail

GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL -

GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL - GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL - ASSUREURS **-** MGARD - Société anonyme au capital de 11 000 000. Entreprise

Plus en détail

Questionnaire. Date d effet souhaitée : Nom de l entreprise à assurer : Nom et prénom du gérant : Adresse de l entreprise : Tél.

Questionnaire. Date d effet souhaitée : Nom de l entreprise à assurer : Nom et prénom du gérant : Adresse de l entreprise : Tél. Questionnaire Questionnaire RC & DECENNALE Merci de bien vouloir nous retourner le questionnaire dûment complété et signé par: mail : contact@assurei.fr fax : 05.35.54.12.03 ou par courrier. Date d effet

Plus en détail

APPEL D'OFFRE «Caution Agro-alimentaires»

APPEL D'OFFRE «Caution Agro-alimentaires» APPEL D'OFFRE «Caution Agro-alimentaires» Société Dénomination Sociale : Forme Juridique : Adresse du siège social : Capital social: euros Répartition du capital (principaux associés et % de participation)

Plus en détail

Cadre réservé à SFS. Origine de la demande. Gestionnaire

Cadre réservé à SFS. Origine de la demande. Gestionnaire Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale des architectes, maîtres d œuvre, BET et ingénieurs conseils de Polynésie française Origine de la demande Cadre réservé à SFS

Plus en détail

Coordonnées souscripteur. Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation

Coordonnées souscripteur. Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation DEMANDE DE DEVIS RC PRO SECURITE / GARDIENNAGE / POSE INSTALLATION ET MAINTENANCE DE SYSTEME D INTRUSION ET INCENDIE Coordonnées souscripteur Raison Social (ainsi que la forme juridique : SARL, S.A ) :

Plus en détail

MARITIME ET TRANSPORT MARCHANDISES TRANSPORTEES

MARITIME ET TRANSPORT MARCHANDISES TRANSPORTEES FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE MARITIME ET TRANSPORT MARCHANDISES TRANSPORTEES COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : Code ORIAS : PROPOSANT (sera

Plus en détail

Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale Architectes et Bureaux d Etudes QUESTIONNAIRE. 4. Forme sociale : Code APE : N SIRET :

Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale Architectes et Bureaux d Etudes QUESTIONNAIRE. 4. Forme sociale : Code APE : N SIRET : Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale Architectes et Bureaux d Etudes QUESTIONNAIRE 1. Assuré : Nom ou Raison sociale : 2. Adresse (siège social) : Téléphone : Fax : E-mail : 3. Date du début

Plus en détail

Questionnaire d Assurance RC Professionnelle Beazley Pro

Questionnaire d Assurance RC Professionnelle Beazley Pro Questionnaire d Assurance RC Professionnelle Beazley Pro Diagnostiqueur Immobilier Expert Immobilier Méthodologie Merci de répondre à l ensemble des questions de manière expresse. Pour les questions qui

Plus en détail

Marché des entreprises

Marché des entreprises Marché des entreprises Demande d ouverture d une ligne de cautions Intermédiaire en assurances - Courtiers Formulaire à nous retourner accompagné des documents de constitution du dossier : par mail à :

Plus en détail

PROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit)

PROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit) FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNEL DE L IMMOBILIER COURTIER Nom du Cabinet Nom et prénom du représentant Email Téléphone Adresse N Type de voie Nom de la voie Code

Plus en détail

Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle

Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle Questionnaire proposition d assurance Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle Code de l intermédiaire : Code ORIAS : Affaire nouvelle Avenant n

Plus en détail

DEMANDE D'ASSURANCE. Dommages aux biens et Pertes d exploitation

DEMANDE D'ASSURANCE. Dommages aux biens et Pertes d exploitation DEMANDE D'ASSURANCE Dommages aux biens et Pertes d exploitation L'attention du demandeur est attirée sur l'intérêt qu'il a à remplir le présent document de façon complète et précise ; ses déclarations

Plus en détail

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE DU BATIMENT IDENTITE DU PROPOSANT

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE DU BATIMENT IDENTITE DU PROPOSANT : 04.93.80.71.98 DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE DU BATIMENT IDENTITE DU PROPOSANT S.A.R.L. [ ] Ent individuelle [ ] Société Anonyme [ ] Nom ou dénomination

Plus en détail

"MULTIRISQUE INDUSTRIELLE" ALLIAGE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE

MULTIRISQUE INDUSTRIELLE ALLIAGE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE "MULTIRISQUE INDUSTRIELLE" ALLIAGE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE Nom, Prénom, Adresse du Proposant *:... ALLO ASSURANCES BP 30018 26958 VALENCE CEDEX 9 www.alloassurances.com AN AVT REMPT Date d'effet

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ETUDE RESPONSABILITE CIVILE DESAMIANTEUR

QUESTIONNAIRE D ETUDE RESPONSABILITE CIVILE DESAMIANTEUR QUESTIONNAIRE D ETUDE RESPONSABILITE CIVILE DESAMIANTEUR Ce questionnaire est un document contractuel et ne peut être exploité que dans la mesure où il est dûment complété, signé et accompagné des éléments

Plus en détail

PRÊT D HONNEUR / PRÊT NACRE DOSSIER DE DEMANDE

PRÊT D HONNEUR / PRÊT NACRE DOSSIER DE DEMANDE PRÊT D HONNEUR / PRÊT NACRE DOSSIER DE DEMANDE NOM, Prénom : Activité : Commune : Tél. personnel : Tél. entreprise : E-mail : LE DEMANDEUR NOM, Prénom : Organisme : Téléphone : E-mail : L ACCOMPAGNATEUR

Plus en détail

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle des entreprises de construction

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle des entreprises de construction Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle des entreprises de construction 1 INFORMATIONS GENERALES Effectuez-vous l une des activités suivantes? Désamiantage Travaux spéciaux Pisciniste

Plus en détail

Prévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT

Prévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Cachet et Code de l intermédiaire AXA ENTREPRISES Service destinataire RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Dénomination sociale et forme juridique :........ Adresse du siège social :.............

Plus en détail

Attestation valable * pour tout chantier ouvert entre le 01/01/2015 et le 31/12/2015

Attestation valable * pour tout chantier ouvert entre le 01/01/2015 et le 31/12/2015 ATTESTATION D'ASSURANCE RESPONSABILITÉ DÉCENNALE Fonctionnant selon les règles de la capitalisation Contrat ASSURANCE CONSTRUCTION des professionnels du bâtiment ATTMPB AFRAITE BATIMENT SARL 14 RUE DES

Plus en détail

Puissance Vie DEMANDE DE MODIFICATION

Puissance Vie DEMANDE DE MODIFICATION SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris Pour plus de simplicité : Nous vous

Plus en détail

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de siren.. Date de création Possédez-vous un label

Plus en détail

Questionnaire de déclaration du risque Assurance de responsabilité civile Voyages ou séjours (Organisation ou vente)

Questionnaire de déclaration du risque Assurance de responsabilité civile Voyages ou séjours (Organisation ou vente) 53, rue la Boétie 75008 Paris, Tel : 01 74 85 50 52 Fax : 01 72 77 90 37 www.chapka.fr, email = info@chapka.fr Société de courtage d assurances. SARL au capital de 10.000 N de RCS Paris B 441 201 035 Siège:

Plus en détail

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... ASSURANCES PROFESSIONNELLES by Hiscox QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Technologies de l Information IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société

Plus en détail

COMMUNAUTE DE COMMUNES DU PAYS DE PIERREFORT Tél. : 04.71.23.69.25 Fax : 04.71.23.39.87 *******

COMMUNAUTE DE COMMUNES DU PAYS DE PIERREFORT Tél. : 04.71.23.69.25 Fax : 04.71.23.39.87 ******* DC8 COMMUNAUTE DE COMMUNES DU PAYS DE PIERREFORT Tél. : 04.71.23.69.25 Fax : 04.71.23.39.87 ******* Consultation Pour l Aménagement de la Maison des Services Rue du Plomb du Cantal 15230 PIERREFORT ACTE

Plus en détail

Horizon Investissements est immatriculé au RCS de Paris sous le n 477 936 421. Son siège social est sis au 5 rue Blanche 75009 PARIS

Horizon Investissements est immatriculé au RCS de Paris sous le n 477 936 421. Son siège social est sis au 5 rue Blanche 75009 PARIS CATEGORIE B Les informations ci-après sont délivrées à l attention de conformément aux dispositions des articles L520-1, R520-1 et R520-2 du Code des assurances par Mr Hubert MANSON en qualité de gérant

Plus en détail

Nom ou dénomination commerciale : Adresse : suite Code Postal : [ ] Ville : Tél. :

Nom ou dénomination commerciale : Adresse : suite Code Postal : [ ] Ville : Tél. : DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE DU BATIMENT S.A.R.L. [ ] Ent individuelle [ ] Société Anonyme [ ] IDENTITE DU PROPOSANT Nom ou dénomination commerciale

Plus en détail

SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE

SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle des architectes, maîtres d œuvre, BET, ingénieurs conseils et contractants généraux. (Partie courtier) Nom Adresse CP N tel E-mail N ORIAS

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros)

QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros) QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros) Attention : conformément aux dispositions de l article

Plus en détail

Questionnaire Proposition QP 2012

Questionnaire Proposition QP 2012 Questionnaire Proposition QP 2012 R.C. Professionnelle & Garantie Financiere Intermédiaires en Assurances Intermédiaires en Opérations de Banque & Services de Paiement Démarcheurs Bancaires & Financiers

Plus en détail

Responsabilité Civile Professionnelle QUESTIONNAIRE. 4. Forme sociale : Code APE : N SIRET :

Responsabilité Civile Professionnelle QUESTIONNAIRE. 4. Forme sociale : Code APE : N SIRET : Responsabilité Civile Professionnelle QUESTIONNAIRE 1. Assuré : Nom ou Raison sociale : 2. Adresse (siège social) : Téléphone : Fax : E-mail : 3. Date du début d'activité : 4. Forme sociale : Code APE

Plus en détail

Régime matrimonial : Votre conjoint participe-t il (elle) à votre projet : Oui Non

Régime matrimonial : Votre conjoint participe-t il (elle) à votre projet : Oui Non BUSINESS PLAN Présentation du porteur de projet et de ses associés Etat Civil Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Télécopie : Portable : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE DE FINANCEMENT

DOSSIER DE DEMANDE DE FINANCEMENT Nom Prénom : Activité : Ecrivez dans les cases grises DOSSIER DE DEMANDE DE FINANCEMENT LA DEMANDE Prêt NACRE : Quel Montant? Quelle durée? Affectation? Prêt d honneur : Quel Montant? Quelle durée? Quel

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :.. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

DECLARATION DU RISQUE ASSURANCE DES MAISONS DE RETRAITE

DECLARATION DU RISQUE ASSURANCE DES MAISONS DE RETRAITE DECLARATION DU RISQUE ASSURANCE DES MAISONS DE RETRAITE Renseignements sur le proposant Personne morale : Raison sociale :... N SIRET :... Code A.P.E. : Code NAF :... Représentée par : M., Mme, Mlle Nom

Plus en détail

PRÊTS. Prêt COFIGAZ INSTALLATION CHAUFFAGE. Prêt RÉNOVATION PARTIES COMMUNES. Prêt TRAVAUX D ASCENSEUR. by OTIS

PRÊTS. Prêt COFIGAZ INSTALLATION CHAUFFAGE. Prêt RÉNOVATION PARTIES COMMUNES. Prêt TRAVAUX D ASCENSEUR. by OTIS PRÊTS COPROPRIETES ÉDITION DÉCEMBRE 2010 Prêt COFIGAZ INSTALLATION CHAUFFAGE Prêt RÉNOVATION PARTIES COMMUNES Prêt TRAVAUX D ASCENSEUR by OTIS LES ATOUTS DES PRÊTS COPROPRIÉTÉS PRÉSERVEZ VOTRE PATRIMOINE

Plus en détail

Questionnaire Responsabilité Contractuelle et Professionnelle des Entreprises du Transport

Questionnaire Responsabilité Contractuelle et Professionnelle des Entreprises du Transport Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Business et Management SMART Courtage Assurances

Business et Management SMART Courtage Assurances Business et Management SMART Courtage Assurances Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Site web : Code APE : Code SIREN : Forme Juridique : Nom et adresse des filiales à

Plus en détail

Formulaire de déclaration du risque Assurance DRONE Responsabilité Civile Assurance Corps

Formulaire de déclaration du risque Assurance DRONE Responsabilité Civile Assurance Corps Assurances DECOTTIGNIES 22 rue du Général Leclerc 02600 VILLERS COTTERETS Tél : 03 23 55 10 22 Fax : 03 51 08 11 45 Email : assurances.decottignies@gmail.com Site web : http://www.assurance-decottignies.fr/

Plus en détail

Dossier d adhésion. Photo d identité. Cadre réservé à la FIDI Suivi du dossier. Société :... Date de réception. Adresse :.. N Adhérent. Email :..@.

Dossier d adhésion. Photo d identité. Cadre réservé à la FIDI Suivi du dossier. Société :... Date de réception. Adresse :.. N Adhérent. Email :..@. Dossier d adhésion A compléter de façon lisible et à retourner à l adresse ci-dessous : CINOV FIDI-Diagnostics 4 Avenue du Recteur Poincaré - 75782 PARIS Cedex 16 Société :.... Adresse :.. Photo d identité

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS

FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS Avis important : 1. Le présent Formulaire est un questionnaire relatif à la souscription ou à la reconduction éventuelle

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS.

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. 1 INFORMATIONS GENERALES Nombre d ouvriers en CDI : (Gérant compris)

Plus en détail

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction)

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Code Apporteur : Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s): de l ensemble des entités à assurer : Souscripteur

Plus en détail

SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE

SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE SFS NOUVELLE-CALEDONIE succursale de SFS EUROPE Immeuble Morare n 5-40 rue de la République - 98800 Nouméa Tél : +687 28 34 75 - Fax : +687 28 34 76 - E-mail : noumea@sfs-groupe.com Questionnaire Assurance

Plus en détail

Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte

Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte QUESTIONNAIRE PROPOSITION D ASSURANCE Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte Nom de l intermédiaire : Cabinet LABIDI et Cie Code de l intermédiaire : 4A1095 Code ORIAS : 07 00 29

Plus en détail

demande de modification LinXea Evolution ADHÉRENT - ASSURÉ*

demande de modification LinXea Evolution ADHÉRENT - ASSURÉ* SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris www.acmnvie.fr Société de courtage

Plus en détail

Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB)

Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) HYALIN PRO IOBSP Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) VOUS ETES IOBSP ET VOUS PRATIQUEZ L ACTIVITE D INTERMEDIATION D ASSURANCE UNIQUEMENT EN GARANTIE EMPRUNTEUR ACTIVITES CONCERNEES

Plus en détail

Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire ASSURES

Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire ASSURES Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire 1 - ASSURES ASSURES Nom(s) ou Raison(s) sociale(s) de l ensemble des entités à assurer

Plus en détail

Valorisons. vos projets. Valorisons. vos projets

Valorisons. vos projets. Valorisons. vos projets Valorisons Valorisons Des spécialistes à votre service Un interlocuteur unique pour vous conseiller, auditer, valoriser et suivre l ensemble de votre patrimoine. PLACEMENTS RETRAITE IMMOBILIER DÉFISCALISATION

Plus en détail

Dossier d adhésion EN DATE DU : / / NOM DE L ENTREPRISE : Coopérative d achats pour les artisans du bâtiment

Dossier d adhésion EN DATE DU : / / NOM DE L ENTREPRISE : Coopérative d achats pour les artisans du bâtiment Dossier d adhésion EN DATE DU : / / NOM DE L ENTREPRISE : Coopérative d achats pour les artisans du bâtiment Chauffage Sanitaire Electricité Plomberie Electro-ménager COOPNPC SA Rue de la Barre Prolongée

Plus en détail

"RESPONSABILITE CIVILE" FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE

RESPONSABILITE CIVILE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE "RESPONSABILITE CIVILE" FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE "FARANDOLE" A chaque question nécessitant une réponse OUI ou NON merci de cocher la case correspondante Conformément à l article 27 de la loi

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE ARCHITECTE D INTERIEUR

QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE ARCHITECTE D INTERIEUR QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE ARCHITECTE D INTERIEUR I IDENTITE DU PROPOSANT Nom : Adresse: Code Postal: Ville: Tél : Fax : Email : N d'inscription (éventuel) : au Registre du

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse : Code Orias : SIRET : Code postal : Ville : Tel : 4. Date de création : 5. La société a-t-elle changé de nom ou de

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle des Courtiers d assurance et des Intermédiaires financiers

Questionnaire RC Professionnelle des Courtiers d assurance et des Intermédiaires financiers Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

QUESTIONNAIRE «R.C. GESTIONNAIRE D AERODROME»

QUESTIONNAIRE «R.C. GESTIONNAIRE D AERODROME» QUESTIONNAIRE «R.C. GESTIONNAIRE D AERODROME» RENSEIGNEMENTS GENERAUX : Le proposant : Nom, Prénom ou Raison Sociale :... Adresse :... Code Postal :... Localité :... Adresse email:... Téléphone :... N

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Pour plus de simplicité : Nous vous rappelons que vous pouvez saisir vos opérations en ligne en vous connectant sur www.altaprofits.com.

Pour plus de simplicité : Nous vous rappelons que vous pouvez saisir vos opérations en ligne en vous connectant sur www.altaprofits.com. SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris Pour plus de simplicité : Nous vous

Plus en détail

BUREAUX D ETUDES THERMIQUES

BUREAUX D ETUDES THERMIQUES BUREAUX D ETUDES THERMIQUES OFFRE D ASSURANCE PRIVILEGE : Contexte Les Plus La garantie Vos avantages Prime d assurance Questionnaire de souscription CONTEXTE Le grand débat aujourd hui c est la performance

Plus en détail

ATTESTATION D'ASSURANCE RESPONSABILITÉ DÉCENNALE Fonctionnant selon les règles de la capitalisation

ATTESTATION D'ASSURANCE RESPONSABILITÉ DÉCENNALE Fonctionnant selon les règles de la capitalisation ATTESTATION D'ASSURANCE RESPONSABILITÉ DÉCENNALE Fonctionnant selon les règles de la capitalisation Contrat ASSURANCE CONSTRUCTION des professionnels du bâtiment AFRAITE BATIMENT SARL 103 R REVEREND PERE

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE CONTRACTANTS GENERAUX

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE CONTRACTANTS GENERAUX QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE CONTRACTANTS GENERAUX 1 RENSEIGNEMENTS GENERAUX Merci de compléter ce document en lettres capitales Date d effet souhaitée : /

Plus en détail

ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET CONVENTION DE CAUTION - DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE

ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET CONVENTION DE CAUTION - DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET CONVENTION DE CAUTION - DES INTERMEDIAIRES EN ASSURANCES - DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE - DES DEMARCHEURS BANCAIRES ET FINANCIERS. - DES

Plus en détail

HYALIN PRO IOBSP COMBI

HYALIN PRO IOBSP COMBI HYALIN PRO IOBSP COMBI Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) VOUS ETES IOBSP ET VOUS PRATIQUEZ D AUTRES ACTIVITES DU DOMAINE DE L INTERMEDIATION FINANCIERE, IMMOBILIERE ET D ASSURANCE

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Téléphone : Site Internet : Code SIREN : Code APE : Forme juridique : Noms et adresses

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE

QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT (ACTIVITE D INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE AGENT, COURTIER, SOUS-COURTIER) o Une copie de l arrêté

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Adresse : Code postal : Ville : 3. Date de création : 4. La société a-t-elle changé de nom ou de région au cours des 6 dernières années? Oui Non Si oui, merci de préciser

Plus en détail

Questionnaire d étude assurances RC Promoteur

Questionnaire d étude assurances RC Promoteur 2 Ce questionnaire a pour objet de renseigner l assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Marketing et communication SMART Courtage Assurances

Marketing et communication SMART Courtage Assurances Marketing et communication SMART Courtage Assurances Le présent questionnaire préalable d assurance Marketing et Communication a pour objet de réunir des informations sur vos activité commerciales Quelles

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE

DOSSIER DE CANDIDATURE LOCATION TRANSACTION GESTION SYNDIC COURTAGE D ASSURANCES DOSSIER DE CANDIDATURE Réf : Déposé le : Adresse : Loyer : Charges : Dépôt de garantie : Honos Loc : Nom(s) du candidat(s) : Profession du candidat

Plus en détail

PROTECTION JURIDIQUE DES ENTREPRISES

PROTECTION JURIDIQUE DES ENTREPRISES FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE PROTECTION JURIDIQUE DES ENTREPRISES COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile

QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DE LA SECURITE : ACTIVITES DE SURVEILLANCE ET DE GARDIENNAGE (activités régies par le livre VI du Code de la sécurité intérieure)

Plus en détail

Questionnaire d étude assurances RC Promoteur

Questionnaire d étude assurances RC Promoteur 2 Ce questionnaire a pour objet de renseigner l assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs.

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs. Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs. Nom Adresse CP N tel E-mail Coordonnées du courtier Ville Origine de la demande Cadre réservé à SFS N agrément courtier Prétentions

Plus en détail

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... Code Apporteur : Note de présentation- Consultant en Technologie de l information Proposant : Raison Sociale : Adresse de correspondance :........ Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

VOUS CONSTRUISEZ LA LOI VOUS PROTÈGE. Ce qu il faut savoir du Contrat de Construction de Maison Individuelle

VOUS CONSTRUISEZ LA LOI VOUS PROTÈGE. Ce qu il faut savoir du Contrat de Construction de Maison Individuelle Guide C O N S E I L VOUS CONSTRUISEZ LA LOI VOUS PROTÈGE Ce qu il faut savoir du Contrat de Construction de Maison Individuelle Ce qu il faut savoir du Contrat de Construction de Maison Individuelle Vous

Plus en détail

Demande de contrat de concession Volkswagen Group Canada Inc.

Demande de contrat de concession Volkswagen Group Canada Inc. Demande de contrat de concession Volkswagen Group Canada Inc. Pour obtenir un contrat de concession de Volkswagen Canada Pour acquérir un intérêt dans une franchise de Volkswagen Canada Date : Les renseignements

Plus en détail

RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE "NOTICIA" CONSEILS EN ENTREPRISES

RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE NOTICIA CONSEILS EN ENTREPRISES RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE "NOTICIA" CONSEILS EN ENTREPRISES A chaque question nécessitant une réponse OUI ou NON merci de cocher la case correspondante Conformément

Plus en détail