La toxoplasmose. Zoonose Chat, herbivores. Gravité chez le fœtus chez les sujets immunodéprimés

Transcription

1 Toxoplasmose

2 La toxoplasmose Toxoplasma gondii Protozoaire Apicomplexa Intracellulaire strict parasite tout type de cellule Métamorphose/cycle tachyzoïte bradyzoïte/enkystement/latence Zoonose Chat, herbivores Gravité chez le fœtus chez les sujets immunodéprimés

3 Prévalence de la toxoplasmose Cosmopolite, prévalence (13-78%) et mode de contamination variables selon les pays

4 Séroprévalence en France 1983 : 54% dans la population générale 1987: Paris 71% chez les femmes enceintes 1995: France 54,3% soit 45,7% (34-57,2%) femmes à risque en Ile de France : 36-45% selon les départements

5 Le cycle de la toxoplasmose

6 Contamination Ingestion de kystes Consommation de viande de bœuf ou mouton mal cuite* Ingestion d oocystes Consommation de crudités souillées (en dehors du domicile*) Manipulation d aliments potentiellement souillés (lavage des mains avant les repas) Péril fécal : ingestion d oocystes (viabilité selon le climat) * Facteurs de risque Absence d information concernant les facteurs de risque Chat au domicile ne constitue pas un facteur de risque

7 Physiopatholgie Invasion des cellules digestives Parasitémie - dissémination Intracellulaire strict pénétration active du parasite : parasite tout type de cellule Infection des cellules neurologiques, musculaires, rétine placenta Forme Tachyzoïte : multiplication rapide Échappement immunitaire/ inhibition de la fusion phagolysosomiale Forme bradyzoïte Enkystement Paix armée» immunité vs multiplication cellulaire = latence parasitaire

8 Toxoplasmose acquise Asymptomatique ++ Formes symptomatiques (15 à 20% des cas) Fièvre Adénopathies cervicales Asthénie Spontanément résolutif Atteinte oculaire d emblée Facteur parasitaire» Souche (Vancouver) Facteur de l hôte» Background génétique (Brésil)

9 Epidémies Epidémie à Montpellier 10 cas groupés en cas confirmés exploitables après enquête 12 avec symptômes» Adénopathies 80%, fatigue 60%, fièvre 27%, signes grippaux 27%, tr. de la vue 16% Pas de lien entre les cas» Eau éliminée» Chat éliminé

10 Toxoplasmose chez l Immunodéprimé Physiopathologie Réactivation >> primo-infection sévère Transmission passive d anticorps» Foie, transfusion leucocytes,» plaquettes, immunoglobulines,» Plasma Frais Congelé Toxoplasmose acquise Immunodépression cellulaire HIV, Tts immunosuppresseurs lymphomes Kystes /bradyzoïtes Tachyzoïtes Réactivation clinique Abcès et/ou Dissémination ET/OU Immunité de l hôte Réactivation sérologique Ascension IgG

11 Réactivation toxoplasmique Clinique cérébrale : fièvre, céphalées, s.neurologiques Oculaire disséminée» poumon (pneumopathie fébrile)» moelle, cœur, intestin... Patients immunodéprimés VIH+: <200 CD4/mm3 Sérologie» Pas d intérêt diagnostique sauf si séronégatif antérieurement» Intérêt pour proposer des prophylaxies primaires avant HAART toxoplasmose cérébrale» Clinique + scanner + test thérapeutique (Adiazine+Pyriméthamine) Toxoplasmose disséminée» Mise en évidence du parasite (Giemsa, PCR ++, cultures) Patients immunodéprimés greffés Sérologie chez le donneur et le receveur (légal) PCR en cas de suspicion de toxoplasmose évolutive (dissémination)

12 Toxoplasmose congénitale Dispositions légales en France Sérologie obligatoire lors de l examen prénuptial (1978), prénatal (1985). Si négative, sérologies mensuelles pendant la grossesse (1992) Prévalence de la maladie en France (BEH 2008) Décroissance : 43,8 % des femmes en age de procréer» 52,7% en région parisienne Incidence de séroconversion Région parisienne 4 (20 ans) à 0,5 (40 ans)/1000 À minorer en cours de grossesse/recommandations Fréquence de transmission materno-fœtale ~ 30% En fonction du trimestre : % Estimé cas/an (2005) Fréquence de répercussion clinique en cas d infection 50 avortements/an ~30% essentiellement atteinte oculaire En fonction du trimestre : décroissant à partir de la conception

13 La gravité des lésions dépend de la date de contamination maternelle Précoce: rare, grave+++ Tardive: fréquente, moins grave Prévalences pour 1000 N Toxo congénitale : 0,32 Perte fœtale : 0,02 Forme symptomatique : 0,01

14 Toxo Surv Toxoplasmose Congénitale de moins de 15 ans 263 rapportés en anténatal» 104 liq amniotique +» 10 sang de cordon» => 11 IMG, 4 fœtales 149 post natal» Ex sérologique de l enfant : 128» Ex sérologique du cordon : 3» Produit d avortement : 11 Incidence Facteur régional» Sud Ouest ++ Est- Pas d effet âge maternel Diag 3eme trim > 2 nd > 1 er Sexe ratio de l enfant = 1

15 Diagnostic de la toxoplasmose congénitale Physiopathologie Parasitémie - atteinte placentaire - latence 4-8 sem passage - infection fœtale Diagnostic et datation de la primo-infection maternelle Diagnostic de passage transplacentaire Répercussions de l infection fœtale

16 Diagnostic de la Toxoplasmose acquise Les outils Mise en évidence du parasite Giemsa, Immunofluorescence PCR Cultures cellulaires (Inoculation à l animal) Sérologie Antigènes somatiques versus métaboliques Isotypes : IgG, IgM, (IgA?) Techniques : agglutination, IF, ELISA, Isaga, Avidité, Western Blot Cinétique +++ : 2 sérums à 3 semaines d intervalle testés par la même technique dans le même laboratoire

17 Cinétique des anticorps anti-toxoplasmiques Titre IgM IgG IgA ~10 jours Contamination <2 mois 4-12 mois 4-24 mois

18 ELISA Sensible (8 UI/ml), Spécifique Automatisé -> screening ToxoScreen Outils IgG agglutination directe (4 UI/ml) de toxoplasmes Sensible, Spécifique Non automatisable > pas systématique Confirmation d un test ELISA Western Blot I Sensible +++ remplace le Dye Test Confirmation de cas douteux, difficiles Western Blot II comparaison profil mere/enfant Avidité Datation ELISA avec et sans traitement >0,5 (0,4) : contamination antérieure à 5 mois <0,5 : ne permet pas d éliminer une contamination de moins de 5 mois

19 Outils IgM ELISA Sensible, Spécifique Automatisé -> screening Isaga Sensible +++, persistence +++ Non automatisable > pas systématique Confirmation d un test ELISA, dépistage précoce en cas de doute clinique

20 Diagnostic toxoplasmose acquise récente/ancienne Indications Suspicion clinique de primo-infection dépistage prénatal, prénuptial Prescription 2 prélèvements pour sérologie à 2-3 semaines d intervalle Avec recherche d IgG et d IgM Interprétation sur 2 sérums Présence/ absence IgG/IgM Stabilité/ascension significative des titres

21 IgG négatives IgM négatives Immunocompétent Immunodéprimé Grossesse Pas d immunité Pas de signes sérologiques en faveur d une toxoplasmose évolutive Pas d immunité Pas de signes sérologiques en faveur d une toxoplasmose évolutive Contrôle sérologique en cas de doute clinique Suivi sérologique Mesures hygiéno-diététiques

22 IgM positives IgG négatives IgM positives Contrôle technique IgM négatives Inf. récente probable IgM naturelles ou non spécifiques Contrôle à jours IgG négatives IgM négatives IgG positives Contrôle à 15 jours IgG négatives IgM naturelles ou non spécifiques Séroconversion Inf. récente

23 IgG positives IgM positives Contrôle technique Datation* Inf récente non exclue Inf récente exclue Contrôle à 15 jours Ascension des IgG Taux stable des IgG Contamination >2-3 / 1ere serum Contamination >2-3 / 1ere serum * Non validée chez l immunodéprimé

24 IgG positives IgM négatives Contrôle à 15 jours Ascension des IgG Taux stable des IgG Datation Toxoplasmose ancienne Avidité basse Avidité élevée Inf récente non exclue Réactivation?

25 Diagnostic de la toxoplasmose congénitale Diagnostic et datation de la primo-infection maternelle Sérodiagnostic «conventionnel» Avidité des IgG, recherche d IgA Recherche d un passage transplacentaire Ponction du liquide amniotique (>16-18 sem; un mois ap la date supposée de contamination)» PCR (sens 76%, VPN 99%, spécificité 99%)» Inoculation à la souris (sens 53%, spécificité 100%) Répercussion de l infection fœtale Echographie» Dilatation ventriculaire» Calcifications Diagnostic néonatal

26 Conduite pratique Séronégative pour la toxoplasmose Sérologie mensuelle Règles hygiéno-diététiques Lavage des mains après manipulation aliments Cuisson suffisantes des viandes (>65 C, congélation) Lavage des crudités et salades Nettoyage des ustensiles Port de gants pour nettoyage des litières, jardinage

27 Conduite pratique Séronégative pour la toxoplasmose Sérologie mensuelle Règles hygiéno-diététiques Toxoplasmose aiguë chez la mère Séroconversion Infection récente Passage transplacentaire PCR Liq Amniotique + Rovamycine 9 MU-3g/j Sulfadiazine Pyriméthamine mg/kg/j - 0,5-1 mg/kg/j Ac folique +NFS hebdomadaire Répercussions échographiques Interruption thérapeutique de grossesse?

28 Diagnostic anté-natal 114 Diagnostics ante-nataux Délai Diagn inf. maternelle / amniocentèse : 6,5 SA [1-18] 82 échographie, 41 IRM PCR liq amniotique + 99,1% soit 4 faux négatifs confirmés Souris : 62,3% + toutes PCR+

29 A la naissance Dépistage des infections tardives Sérologie maternelle et enfant à 1 mois Diagnostic infection néonatale Echo trans-fontanellaire Examen ophtalmo +++ Sérologie» Seuls les IgG passent la barrière foetoplacentaire Suivi prolongé +++» Sensibilité IgM (77-81%) > IgA (70%)» Western-blott 76% à la N 92% à 3 sem

30 Calcifications intra-craniennes toxoplasmiques

31 Les questions posées Serum maternel post natal PCR Liquide amniotique Sang de codon Placenta Vs inoculation à la souris Sérologie au cordon vs 8-10 jours IgA naturelles plus rares? Western Blot