En prothèse partielle amovible (PPA), la. Apport de l implantologie dans la stabilisation de la prothèse partielle amovible.

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1 Apport de l implantologie dans la stabilisation de la prothèse partielle amovible S. BOURAOUI Chirurgien-dentiste Quel est l apport des implants en prothèse partielle amovible? Pourquoi espacer partie mâle et partie femelle des attachements? Comment mener à bien un cas clinique? L auteur déclare ne pas avoir de lien d intérêt En prothèse partielle amovible (PPA), la différence de compressibilité entre le desmodonte des dents restantes et la fibromuqueuse des crêtes édentées est un écueil à contourner pour assurer la stabilité, le confort et la pérennité de la restauration prothétique et des structures anatomiques (1, 2, 3). Muni d un attachement, l implant permet de proposer dans certaines situations cliniques la conception prothétique la mieux adaptée pour maîtriser les différents mouvements susceptibles de déséquilibrer la PPA (4, 5, 6, 7, 8, 9). Ainsi, en présence d un édentement bilatéral postérieur, la mise en place d un ou de plusieurs implants sous la selle permet d améliorer de façon remarquable 135

2 Implantologie et prothèse partielle - S. Bouraoui résorbées recouvertes de fibromuqueuse ferme. L arcade mandibulaire est dentée (fig. 1 et 2). 4a c Fig. 1 Cas clinique de départ. Fig. 2 Vue latérale gauche. Fig. 3 Montage des dents sur cire. Fig. 4a à d Des clés en silicones sont réalisés à partir du montage sur cire pour l évaluation de l espace prothétique disponible vertical. b d la stabilité prothétique en participant à la sustentation et à la rétention par modification avantageuse des paramètres biomécaniques. SITUATION CLINIQUE INITIALE Un patient de 60 ans, présentant un bon état général, consulte pour une réhabilitation orale avec une demande fonctionnelle. Il montre un édentement maxillaire bilatéral postérieur en extension. Toutes les dents sont saines à l exception de 15 et 23 qui présentent une préparation périphérique sans couronnes de recouvrement. L examen des surfaces ostéomuqueuses, révèle des crêtes édentées PROPOSITION THÉRAPEUTIQUE Pour des raisons financières qui contrarient la mise en place d implants dans le secteur postérieur pour une solution prothétique totalement fixe, une prothèse partielle amovible est acceptée par le patient à la condition d être parfaitement stabilisée. Les dents présentant des préparations périphériques seront recouvertes par des couronnes céramométalliques fraisées. Au niveau postérieur, l édentement est de grande étendue et, compte tenu de la compressibilité muqueuse, il est souhaitable de disposer d éléments de rétention pour s affranchir d une composante de rotation oblique qui ne manquerait pas de déstabiliser la prothèse amovible. Il est à noter que la réalisation d une barre corono-cingulaire n est pas envisageable chez ce patient, compte tenu des rapports incisivo-canins sur le tiers cervical des couronnes antérieures maxillaires et de la présence d un diastème interincisif. L équilibre des selles postérieures terminales représente l une des difficultés majeures des édentements de classes I de Kennedy. Lors de la mastication, les mouvements d enfoncement et de soulèvement des selles en extension amoindrissent l efficacité des dents artificelles qu elles supportent. La possibilité d apporter des appuis osseux postérieurs, sous forme d implants ostéointégrés, permet de réduire considérablement les mouvements 136

3 5a b c 6a b c des selles en transformant un appui antérieur en appui quadrangulaire qui contribue à la pérennité des dents restantes. Ces gains de rétention et de stabilisation, mais aussi le confort d une meilleure sustentation, concourent à l amélioration de l efficacité masticatoire (10, 11). Mettre les implants en position antérieure permet de résoudre un problème esthétique en se substituant aux bras vestibulaires des crochets sur les dents bordant l édentement (5). Néanmoins, le fait de distaler la position des implants permet de favoriser la stabilité prothétique. C est le choix qui a été fait : positionner deux implants en postérieur pour stabiliser la prothèse partielle amovible en association avec des crochets sur les dents bordant les édentements. ÉTUDE PRÉ-IMPLANTAIRE De toutes les étapes du traitement implantaire qui aboutissent à la pose de la prothèse implantoportée, l étude pré- implantaire est sans doute la plus importante (12, 13). Après avoir placé des couronnes provisoires sur 15 et 23, une empreinte anatomo-fonctionnelle maxillaire permet l obtention d un modèle monté en articulateur. Un montage sur cire est réalisé sur ce modèle (fig. 3) et des clés en silicone sont réalisées pour l évaluation de l espace prothétique disponible qui doit être au minimum de sept millimètres (fig. 4). Après validation du montage sur cire, la résine de la prothèse est polymérisée. La PPA provisoire obtenue est utilisée comme guide radiologique en réalisant des puits aux centres des tables occlusales des dents prothétiques, figurant les émergences souhaitées, qui sont ensuite comblés par un produit de marquage radio-opaque (gutta-percha) (fig. 5). Ce guide est porté par le patient lors de la réalisation du scanner (fig. 6). Fig. 5a à c La prothèse partielle amovible provisoire est utilisée comme guide radiologique pour la réalisation de l examen tomodensitométrique. Fig. 6a à c Tomodensitométrie maxillaire : une coupe axiale, et les coupes transversales de la région droite et gauche destinées à recevoir les implants. 137

4 Implantologie et prothèse partielle - S. Bouraoui Fig. 7 Schéma du châssis métallique. Fig. 8 La réalisation prothétique comprend deux couronnes fraisées sur la 15 et la 23, deux attachements axiaux supra-implantaires et une PPA à châssis métallique. Fig. 9 Pilier prothétique muni d une sphère constituant la partie mâle de l attachement boule vissé sur un implant Master Lilas Easy. Fig. 10 L attachement comporte une partie femelle constituée d une cage métallique dans laquelle s emboite un anneau en nylon. Fig. 11 Anneau d espacement en plastique. Fig. 12 Des couronnes provisoires sur 23 et 15, et une PPA provisoire portées par le patient RÉALISATION PROTHÉTIQUE Le projet prothétique est matérialisé par un schéma du châssis métallique dicté par des principes de conception visant à assurer l équilibre de la PPA (fig. 7). Il consiste à réaliser deux couronnes fraisées céramométalliques supports de crochets Nally-Martinet sur 15 et 23 qui bordent les édentements terminaux, un appui cingulaire sur 13 bordant l édentement encastré, la 14 étant remplacée par une extension en selle pleine du châssis métallique avec une facette cosmétique. Les selles du châssis métallique sont ajourées en regard des attachements sur les implants, permettant la libre liaison entre les parties mâles vissées sur les implants du système Easy et les parties femelles enrobées dans la résine des selles prothétiques (fig. 8, 9, 10). Compte tenu de la rigidité de la liaison os/ implant, contrairement aux dents dans leur support alvéolaire, il est impératif d espacer les parties mâle et femelle pour autoriser un léger mouvement de translation verticale de la selle sous peine d établir un contact exclusif de celle-ci sur les piliers implantaires. Cet espacement de 4 à 6 dixièmes de millimètres est obtenu en interposant un anneau d espacement sur le pilier avant la polymérisation de la résine (fig. 11). ÉTAPES DE RÉALISATION Une phase de temporisation est observée durant le processus d ostéointégration des implants, au cours de laquelle les prothèses provisoires (fixée et amovible) sont portées par le patient (fig. 12). 138

5 Des contrôles cliniques et radiologiques sont effectués (fig. 13). À l issue de cette étape, les couronnes fraisées sont réalisées : 15 présente un logement d appui mésial pour un taquet occlusal et 23 présente un épaulement palatin pour un appui cingulaire. Après vissage des piliers sur implants (fig. 14) et essai clinique des couronnes, une empreinte secondaire à l aide d un porteempreinte individuel et d un silicone de moyenne viscosité entraîne les couronnes. Les répliques des piliers implantaires sont repositionnées dans l empreinte avant son traitement au laboratoire (fig. 15, 16). Après coffrage de l empreinte et traitement des intrados des prothèses fixées, le modèle de travail destiné à la réalisation de la PPA est obtenu (fig. 17). Le châssis est réalisé, le grillage des selles est ajouré en regard des attachements sur les implants (fig. 18). Les parties femelles des attachements sont à distance du métal du châssis pour permettre leur enrobage par la résine des selles (fig. 19). Fig. 13 Cliché panoramique de contrôle. Fig. 14 Piliers prothétiques vissés sur les implants munis de sphères constituant les parties mâles des attachements. Fig. 15 Empreinte secondaire en silicone de moyenne viscosité, les couronnes sont entraînées lors de la désinsertion. L action de la musculature périphérique est enregistrée pour permettre l exploitation des régions paratubérositaires par les surfaces polies stabilisatrices de la fausse gencive. 19 Fig. 16 Analogue d attachement boule positionné dans l empreinte avant son traitement au laboratoire. Fig. 17 Modèle secondaire de travail. Fig. 18 Le châssis métallique est réalisé, le grillage des selles est ajouré en regard des attachements. Fig. 19 Les parties femelles des attachements sont à distance du métal du châssis pour permettre son enrobage par la résine des selles. La présence des couronnes sur le modèle de travail permet de régler l adaptation des appuis du châssis de manière très fine. 139

6 Implantologie et prothèse partielle - S. Bouraoui 20a b a Fig. 20a, b Contrôle des dimensions des attachements, des parties femelles et ses possibilités de ménager suffisamment d espace pour les dents prothétiques. Fig. 21 Enregistrement de la relation intermaxillaire sur le châssis. Fig. 22 Des évidements au niveau de la résine de l intrados de la PPA sont réalisés en regard des attachements. Fig. 23 Mise en place des anneaux d espacement et des parties femelles des attachements. Fig. 24a, b Les parties femelles des attachements sont intégrées au niveau de l intrados de la prothèse à l aide de la résine chémopolymérisable. b Noter que ses dimensions permettent de ménager suffisamment d espace pour les dents prothétiques (fig. 20). Après l essai clinique du châssis, un rapport intermaxillaire est enregistré sur le châssis (fig. 21). Après validation du montage sur cire, la résine de la prothèse est polymérisée, les couronnes sont scellées et la PPA est intégrée en bouche. Lors de cette étape, l intrados de la prothèse amovible est évidé en regard des têtes des implants (fig. 22). L occlusion est contrôlée et les équilibrations sont réalisées. Les anneaux d espacement (de séparation) sont mis en place (fig. 23), puis les parties femelles des attachements boules supra-implantaires sont intégrées en bouche au niveau de l intrados de la prothèse à l aide de résine chémopolymérisable sous contrôle occlusal (fig. 24, 25). CONCLUSION L implantologie permet de simplifier les traitements de certains édentements. La réalisation prothétique demeure néanmoins délicate et requiert de la part du praticien et du prothésiste une extrême rigueur. Au cours des trois dernières années, quinze patients ont été appareillés en associant PPA et implants. Les contrôles cliniques et radiographiques régulièrement effectués sont pleinement satisfaisants et semblent indiquer que cette association peut faire partie de notre arsenal thérapeutique. Une programmation plus élaborée de la pose du ou des implants pourrait paraître souhaitable. Elle devrait permettre d optimiser leur position et leur axe. L expérience clinique montre 140

7 Fig. 25a, b Vue finale après scellement et pose de la PPA. 25a cependant que cette recherche de «perfection» est rarement compatible avec les conditions anatomiques locales. Une préparation préalable des sites receveurs (greffe osseuse, régénération tissulaire guidée ) serait nécessaire. Elle est envisageable, mais ne paraît pas indispensable dans le cadre de la PPA (9). b Auto-évaluation 1. Le guide radiologique peut être transformé en guide chirurgical 2. Les axes implantaires coïncident systématiquement avec l axe d insertion de la prothèse partielle amovible 3. Le système d attachement doit assurer un effet de rétention par l intermédiaire d une liaison rigide entre les parties mâle et femelle 4. L intégration indirecte des parties femelles des attachements au niveau de l intrados de la prothèse amovible est nettement plus précise que la méthode directe 5. La présence d implants au niveau des secteurs édentés permet de prévenir la résorption alvéolaire au-dessous de la base prothétique Bibliographie 1. Begin M, Fouilloux I. La prothèse partielle amovible : conception et tracé des châssis. Paris : Quintessence International, coll. Réussir, Santoni P. Maîtriser la prothèse amovible partielle. Paris, collection JPIO, édition CdP, Schittly J, Schittly E. Prothèse amovible partielle. Clinique et laboratoire. 2 è édition. Rueil-Malmaison, CdP, collection JPIO, Carvalho WR, Barboza EP, Caula AL. Implant-retained removable prosthesis with ball attachements in partially edentulous maxilla. Implant Dent. 2001; 3: Cheylan JM, Fouilloux I. Apport de l implantologie dans un traitement par prothèse composite. Stratégie prothétique ; 9(2): Gallina S, Ambrosini P, Stevenot C. Prothèse partielle amovible et implantologie. L information Dentaire ; 20 : Richter EJ. Le recours aux implants comme piliers stratégiques en prothèse amovible partielle. Titane. 2004; 1: Taddéi C, Waltmann E. Implants et prothèse partielle amovible. Paris : Quintessence International, coll. Réussir, Vanzeveren C, Grimonster J, Grivegnée A. Apport de l implantologie en prothèse amovible partielle. Réalités Cliniques. 1995; 6(4): Halterman SM, Rivers JA, Keith JD, Nelson DR. Implant support for removable partial overdentures: a case report. Implant Dent. 1999; 8: Mitrani R, Brudvik JS, Philip KM. Implant postérieur support de prothèses amovibles en extensions distales : étude rétrospective. PDR. 2003; 23: Baudoin C, Bennani V. Un projet prothétique en implantologie. Paris : Quintessence International, coll. Réussir, Chee W. Treatment planning : implant-supported partial overdentures. J Calif Dent Assoc. 2005; 33(4) : COORDONNEES DE L AUTEUR : Sameh BOURAOUI Résidente en prothèse partielle amovible Faculté de Médecine Dentaire de Monastir Tunisie Attachée Hospitalo-Universitaire à l hôpital Bretonneau Département d odontologie 2 rue Carpeaux Paris. sameh_bouraoui@yahoo.fr. 141