DEPISTAGE DES TROUBLES VISUELS

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1 DEPISTAGE DES TROUBLES VISUELS N.Billaud Déc 2007

2 DEPISTAGE DES TROUBLES VISUELS Fréquence importante des troubles de la vision chez l enfant l (4 % strabisme) Importance de dépister précocement les risques d amblyopie d pour débuter rapidement la prise en charge But: quand adresser à l ophtalmologue l?

3 SIGNES D APPELD Anomalies du comportement Ne s intéresse s pas aux stimuli visuels N accroche pas son regard après un mois Ne cligne pas à la menace à 3 mois Ne suit pas de yeux de façon durable après 4 mois Ne prend pas les objets vers 4-5 mois Mimique pauvre, pas de sourire, errance du regard

4 SITUATIONS A RISQUES Prématurité <32SA ou avec complication rétinienne ou cérébrale Petits poids de naissance<2500g IMC et troubles neuromoteurs Anomalies chromosomiques Craniosténoses et malformations de la face Embryofoetopathies Exposition in utero à cocaïne : alccol: : tabac Atcd d amétropie ou de strabisme

5 FACTEURS AMBLYOGENES > Le strabisme > Les troubles de la réfraction Hypermétropie Myopie Astigmatisme Lorsque les deux yeux présentent un trouble de la réfraction ne dépassant pas une dioptrie de différence, on parle d amétropie, d d anisométropie dans le cas contraire.

6 FACTEURS AMBLYOGENES > Les causes organiques Cataracte congénitale Rétinopathie Nystagmus Opacités cornéennes Glaucome congénital Rétinoblastome > Les obstacles sur le trajet des rayons lumineux Ptosis congénital Hémangiome Occlusion de l œl œil L amblyopie est donc une pathologie fréquente dont le diagnostic est souvent trop tardif.

7 INTERROGATOIRE ATCD familiaux (mauvaise vision unilatérale, forte myopie ou astigmatisme, strabisme). ATCD personnels (prématurité, embryofoetopathie,.) Signes anormaux remarqués par les parents (malformation, leucocorie, strabisme, mouvements oculaires anormaux, photophobie, larmoiement)

8 DEPISTAGE VISUEL > À la naissance : Chez un enfant calme et éveillé, on peut mettre en évidence : Le réflexe photomoteur qui est une constriction de la pupille en réponse à une stimulation lumineuse, il est présent dès la 31ème semaine de gestation Le réflexe de clignement à la menace avec un rejet de la tête en arrière Le réflexe vestibulo-oculaire à la rotation de la tête, la direction des yeux du bébé est opposée au sens de la rotation et s accompagne s de secousses nystagmiques réalisant le signe du manège.

9 DEPISTAGE VISUEL > Au cours des premiers jours : Le réflexe de fixation sur un point lumineux puis sur un objet. > À partir du 2ème mois : On voit apparaître le réflexe de poursuite, l enfant l peut suivre un objet qui se déplace, (c est à ce moment que l on l peut commencer à utiliser le bébé vision afin d apprécier d la perception de l enfant). l > Au 3ème mois : Les mouvements de la tête et des yeux sont parfaitement coordonnés et les deux yeux se dirigent de façon simultanée vers l objet l à fixer. Réflexe de clignement à la menace

10 DEPISTAGE VISUEL > Au cours du 4ème mois : Apparition du réflexe de convergence: une cible présentée face à l enfant l et que l onl rapproche de son visage va entraîner une convergence des 2 yeux à partir d uned distance d environ d 4 à 7 cm (contre 20 cm chez l adulte) l ;l apparition de cette convergence coïncide avec l acquisition l de l accommodation.

11 INSPECTION Aspect des paupières, des orbites, de la sclérotique Symétrie des globes oculaires Aspect de la cornée, de l iris l et des pupilles avec un point lumineux («lampe stylo»). cornée nuageuse ou agrandie (mégalocornée( mégalocornée) ) : glaucome congénital. Ou tâches Les pupilles doivent être noires, rondes, de même taille). tache blanche sur la pupille (leucocorie) anomalies = avis ophtalmologique rapide

12 INSPECTION Anomalies région oculaire ptosis,, nystagmus (torticolis) malformation de l œl œil (microphtalmie, colobome ) strabisme anormal si constant ou intermittent après 4 mois! aux faux strabismes : épicanthus, hypertélorisme attention aux trop beaux yeux glaucome congénital

13 INSPECTION

14 OCULO-MOTRICITE EXTRINSEQUE Avant 3 mois, mouvements oculaires mal coordonnés A partir 4 mois, mouvement de convergence et de poursuite recherche paralysie oculomotrice axe des yeux : tantôt parallèles tantôt non parallèles strabisme au mouvement

15 OCULO-MOTRICITE EXTRINSEQUE! Paralysie oculomotrice peut entraîner une amblyopie! Paralysie oculomotrice = examen ophtalmologique recherche d une d cause organique (rétinoblastome )

16 OCULO-MOTRICITE INTRINSEQUE Recherche réflexe photo moteur œil par œil! Si réflexe asymétrique : recherche anomalie organique recherche réflexe photomoteur direct et consensuel dès la naissance recherche nystagmus

17 LUEUR PUPILLAIRE Utilisation d un d ophtalmoscope éventuellement d un d otoscope Éclairage non éblouissant de la pupille Observation à distance (50 à 70 cm) image œil rouge (réflexion lumière sur fond d œd œil) recherche troubles milieu (cataracte, tumeur ) image non parfaitement rouge ou uniforme

18 LUEUR PUPILLAIRE

19 RECHERCHE D UND STRABISME

20 FIXATION REFLETS CORNEENS (TEST DE HIRSCHBERG) Faire fixer source lumineuse possible dès premiers mois, ou objet très contrasté Fixation centrée - reflet au centre des deux pupilles Fixation stable- pas de nystagmus maintenue

21 FIXATION - REFLETS CORNEENS Caractère centré - reflet d une d lumière se projette au centre des deux pupilles attention aux conditions examens (autre source lumineuse ) permet affirmer ou infirmer strabisme (reflet non centré)

22 FIXATION REFLETS CORNEENS Si existence d un d strabisme - si reflet toujours centré du même côté et décentré de l autrel - traduit une amblyopie! Strabisme peut favoriser une amblyopie (par suppression) et amblyopie peut entraîner un strabisme (par déprivation)

23 TEST DE L ECRAN L (COVER TEST) étude des reflets cornéens, mais en cachant un œil - regarde les mouvements de l œl œil non caché qui doit rester immobile en l absence de strabisme. On effectue ce test en cachant un œil après l autrel autre.

24 LUNETTES DE DEPISTAGE dépistage strabisme lunettes à verre non correcteur avec secteur opaque côté nasal œil fixateur regarde droit devant au milieu du verre œil amblyope ne fixe pas le plus souvent caché par secteur

25 RECHERCHE D UNED AMBLYOPIE

26 SIGNE DE LA TOUPIE Attention enfant attiré vers côté œil non amblyope seuls les yeux tournent pour fixer l objetl Si objet présenté vers côté amblyope enfant tourne la tête pour fixer avec l autrel œil

27 DEFENSE A L OCCLUSIONL Cache avec la main alternativement les deux yeux - si amblyopie occlusion œil amblyope : pas de gêne occlusion œil sain : mal toléré (pleurs, mouvement de tête)

28 TEST A L ECRAN L ALTERNE Cache de façon alternée chaque œil et en étudiant les mouvements de l œl œil caché à la levée du cache ; ce test permet de dissocier complètement les 2 yeux. Il est fait quand le test à l él écran est positif et permet de rechercher une amblyopie Si l œl œil garde la fixation à la levée du cache, pas d amblyopie, Si l œl œil perd la fixation à la levée du cache au profit de l autre, l il est suspect d amblyopie. d

29 AUTRES SIGNES Le signe de Franceschetti où le nourrisson comprime ses globes oculaires le signe de l él éventail où l enfant l passe ses mains de façon répétée devant ses yeux 2 signes d appel d d amblyopied l enfant cherche à se créer des perceptions lumineuses.

30 En résumé Quinze à vingt pour cent des enfants de moins de six ans présentent une anomalie visuelle. Seul le dépistage des troubles visuels de l enfant, notamment amétropies et strabisme, permet de diminuer le risque d amblyopie. L idéal est de dépister entre 9 et 12 mois les troubles de la réfraction, le strabisme et de permettre le diagnostic de l amblyopie par un examen de la réfraction après cycloplégie et une étude du fond d oeil. L examen du fond d oeil (recherche d une cause d amblyopie organique) et de l équilibre oculomoteur font partie de tout examen ophtalmologique du bébé et du jeune enfant.