TRAITEMENT AIGU DE L AVC Docteur G. Naeje. Service de Neurologie Hôpital Erasme. Les Mardis de la Kinésithérapie 26/03/2013

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1 Réadaptation post-avc : du stade aigu au stade chronique TRAITEMENT AIGU DE L AVC Docteur G. Naeje Service de Neurologie Hôpital Erasme Les Mardis de la Kinésithérapie 26/03/2013

2 Epidémiologie Accident Vasculaire Cérébral Définition: Déficit neurologique brutal lié à une interruption brutale de l apport sanguin dans un territoire irrigué par une artère du système nerveux central nouveaux cas/ an en Belgique - Première cause de handicap acquis - Deuxième cause de mortalité - Deuxième cause de démence - Principale cause épilepsie chez l adulte

3 Physiopathologie -Occlusion artère cérébrale < embolisation caillot de fibrine - Athéro-embolique - Cardio-embolique - Ischémie en aval du territoire artériel du caillot - Détermine zone de pénombre et zone de nécrose < Débit cérébral résiduel - Normal > 50mL/min/100g - Pénombre 15-20mL/min/100g - Nécrose < 10mL/min/100g - Compensation possible grâce collatérales < - Polygone de Willis - Collatérales leptoméningées (instables)

4 Evolution thérapeutique -Avant / Après apparition prévention secondaire par anti-aggrégant: 15 % récidive à 5 ans ( ) vs 30 % à 5 ans ( ). - Avant 1995 aucun traitement à visée thérapeutique, -> 1995 validation thrombolyse par Alteplase après adaptation dose et fenêtre thérapeutique - NINDS-2, NEJM ECASS-2, JAMA Efficacité nette mais pas absolue: -Rankin 0-1 à 90 jours passe de 27% à 40% si thrombolyse faite dans les 90 minutes.... Grande satisfaction Neuro-Vasculaires...

5 ... Pourtant 20 ans après validation du traitement... -Seuls 15 à 40 % AVC aigus arrivent à l hôpital dans les 3 heures du début des symptômes. -2 à 5 % seulement des AVC ischémiques aigus bénéficient d une thrombolyse. Caplan, 2003 Silke, Lancet Neurology 2012

6 ...Peu de patients traités car - Méconnaissance générale symptômes et facteurs de risque de l AVC - «Time to needle» souvent > 3h00 / 4h30

7 Facteurs de risque modifiables de l AVC -HTA -Tabac -Pathologie cardiaque -Diabète -Alcool -Cholestérol - 30 % population ne connaît aucun FR - 40% population connaît 1 FR - 5% population en connaît 3FR -ATCD AIT/AVC Kleindorfer, Stroke 2009

8 Signes d AVC / AIT 1/ Faiblesse ou insensibilité unilatérale 2/ Confusion, trouble élocution ou compréhension 3/ Troubles vision d un oeil ou des deux 4/ troubles de la marche, de l équilibre ou de la coordination 5/ Céphalées -30% population ne connaît aucun signe. -30% population en connaît un. -15% en connaît trois Kleindorfer, Stroke 2009

9 Que font les gens qui développent un AVC -Si on les interroge: 50 % appelleraient une ambulance/ iraient aux urgences -Dans les faits 70% appellent un proche 80% des cas le médecin traitant est sollicité Stone, Age & Ageing 2011

10 «Time to Needle» Nombre de patient à traiter pour obtenir un résultat clinique favorable en fonction du temps écoulé depuis l installation du déficit NNT 4.5 entre < 90 minutes NNT 9.0 entre 91 et 180 minutes NNT 14.1 entre 181 et 270 minutes NNT 21.4 entre 271 et 360 minutes Lees, Lancet Neurology 2010

11 Stratégies de réduction du Time to Needle TTN 20 MINUTES 34 % AVC sont thrombolysés Merotoja, Neurology 2012 TTN 36 MINUTES Walter, Lancet Neurology 2012

12 Accident ischémique transitoire: URGENCE - 5 % de récidive la semaine qui suit le premier épisode. - Score ABCD 2 <4: 0% récidive 7 jours 4: 4% récidive 2 jours, 11% récidive 7 jours. Age > BP on initial evaluation > 140/90 +1 Clinical features of TIA Unilateral weakness. +2 Speach disturbances without weakness +1 Duration minutes. +1 > 60 minutes +2 Diabete +1 Score indicatif, basé sur données épidémiologiques! Attention aux cas particuliers, patient jeune avec dissection Johnston&Al. Lancet 2007

13 Cas particulier AIT: Syndrome avertissement capsulaire AIT substance blanche, Signes atteinte petits vaisseaux - Troubles moteurs 2/3 segments (visage/bras/jambe) --> 60 % récidive à 7 jours -> HOSPITALISER - Troubles sensitifs 2/3 segments (visage/bras/jambe) - Parésie-Ataxie 1 membre - Clumsy hand-dysarthria Nicola, Neurology 2012

14 AVC aux urgences

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16 Scanner > IRM -IRM reste el Gold Standard Mais - Disponibilité en urgence limitée - Nécessité de faire revenir un technicien (+/- 45 minutes) - Durée examen plus longue - Certaines contre-indications: Pace-maker... CT-scan cérébral +/- perfusion - Rapide, disponible - Démontré efficace pathologie cérébrovasculaire aiguë - Si pas heure début claire, déficit neurologique survient au réveil, au-delà des 4 heures post déficit, un déficit de perfusion visible au CT-scan de perfusion permet d étendre l indication de thrombolyse à 6h00. NB:!! Thrombolyse non remboursée après 3H00!! Sztriha et al, PloS One 2011

17 CONSENSUS NEUROLOGUES-RADIOLOGUES Si déficit < 3 heures 1 CT Cérébral à blanc Si pas de CI Start thrombolyse par une des 2 voies d accès 2 Angio-CT dans TOUS LES CAS Si thrombus proximal sur la circulation antérieure contact Radiologue interventionnel immédiatement pour discussion d une thrombectomie IA si pas d amélioration à 60 minutes après thrombolyse Si déficit > 3 heures ou au réveil Vendrell, AJNR 2012; Roudel, Radiology 2012; Riedel, Stroke CT cérébral à blanc recherche CI 2 Angio CT 3 CT cérébral de perfusion Pour définir la zone de pénombre Si pas d autres CI Thrombolyse IV en informant le patient du non remboursement du traitement

18 Eligibilité pour thrombolyse Patients traitables si: -Diagnostic AVC avec déficit quantifiable. -Début < 4h30. -Pas de résolution spontanée. -Déficit non mineur/isolé (cf Aphasie) - 4 <NIHSS < Pas symptômes/signes HSA. - Pas ATCD hémorragie cérébrale. - Pas AVC/ Trauma crânien dans les 3 mois. - Pas HH digestive/urinaire dans les 3 semaines. - Pas de chirurgie majeure dans les 2 semaines. - Pas d infarctus dans les 3 mois - Pas de péricardite/ endocardite - INR < 1.7, APPT N - PLT > Pas de crise épilepsie initiale - Glycémie >50 et < 400 -TA < 185/110 - CT ne montrant pas hypodensité >1/3 hémisphère cérébral - Pas si grossesse/ post-partum Contre-indications (Relatives): -ATCD hémorragie cérébrale ou lésion sévère SNC. -AVK ou INR >1,7. -Infarctus < 1 mois. -Chirurgie majeure < 2 semaines. - Ponction artère non compressible < 7 jours. - HIP/ HSA. - Déficit neurologique en régression. - Pas AVC/ Trauma crânien dans les 3 mois. - Pas HH digestive/urinaire dans les 3 semaines. - Pas de chirurgie majeure dans les 2 semaines. - NIHSS > 25 / AVC sévère imagerie. - INR > 1.7, APPT N - PLT < Crise épilepsie initiale - Glycémie <50 et > TA > 185/110 - Grossesse/ post-partum

19 Thrombolyse... Thrombolyse: (rt-pa) Actilyse - 0,9 mg/kg (maximum 90 mg) - 10 % Bolus, reste en 60 minutes - Pas d autre traitement anti-thrombotique pendant 24 heures. - Surveillance - NIHSS - TA toutes les 15 minutes (2h), 30 minutes (6h) & 60 minutes (16h) HTA-Si éligible: - TA > 185/110 à l initiation - Labetalol (trandate ): 10 à 20 mg/iv en 1 à 2 minutes, contrôle à 10 minutes, peut-être répété 1 x - Nicardipine (rydene ): 5mg/h, à augmenter de 2,5 mg/h toutes les 5-15 minutes. Dose max: 15 mg/h. Dès que TA ok passer à 3 mg/h HTA- à l initiation du traitement et après: - TA > 185/110 à l initiation - Labetalol (trandate ): 10 à 20 mg/iv en 1 à 2 minutes, contrôle à 10 minutes, peut-être répété 1 x - Nicardipine (rydene ): 5mg/h, à augmenter de 2,5 mg/h toutes les 5-15 minutes. Dose max: 15 mg/h. Dès que TA ok passer à 3 mg/h

20 Thrombolyse... - Peut être réalisée en absence du bilan de coagulation si il n y a pas de suspicion d anomalies et arrêtée par après si le bilan est anormal. Gottesman & Al Neurology Injection rt-pa est sûre dans les 3 heures des symptômes chez les patients suspects de présenter un AVC, même si ultimement cette suspicion était infondée. Chernyshev & Al Neurology 2010; Tsivgoulis G & Al Stroke > Si doute raisonnable, peu de risques à entreprendre une thrombolyse!

21 Après la thrombolyse, en aigu - ANTI-AGGREGANTS Diminution du risque de récidive de 20-25%. Admission dans une unité cérébrovasculaire OR 0,82 Mort ou dépendance à 1 an Cochrane Database Syst Rev La fièvre >37,5 C doit être traitée (paracetamol) et une couverture antibiotique de la pneumonie de fausse déglution instaurée après prélèvements microbiologique (HCX2, EMU, Rx Thorax, NFS-CRP). Protection gastrique: Ranitidine 150 mg/ IPP Aspirine (80-325mg) < Aspirine (80-325mg)+ Dipyridamole (3x75mg) = Clopidogrel (75 mg) - ANTI-HTA: Diminution du risque de récidive de +/- 30 % par diminution de 10/5 mm de Hg. Préférer combinaison IEC+Diurétique / Antagoniste calcique + diurétiques aux beta-bloquants. But TA 120/80 La règle de ne pas traiter les TA > 220/120 est valable seulement pour les AVC étendus. - Hypolipémiants: Diminution du risque de récidive de +/- 15% Atorvastatine 80 mg si LDL-C > 110 but LDL-C <70 - Hypoglycémiants : But normo-glycémie, en aigu traiter glycémie >140 mg/dl par insuline.

22 Chirurgie carotidienne en aigu... Chirurgie carotidienne: Sténose carotide interne ipsilatérale à la lésion > 70%, chirurgie (Classe I). Entre 48 h et 2 semaines après les symptômes = bénéfice maximal, sauf si conversion hémorragique (Classe II). Sténose carotide interne ipsilatérale à la lésion entre 50-70%, chirurgie si risque opératoire faible (Classe I). Rothwell, Lancet 2004

23 AVC et récidives... Garder à l esprit que les «récidives» d AVC ont une autre cause que la cause initiale dans > 25% des cas. Nécessité bilan complet chaque récidive et suivi ensemble facteurs de risques. RECIDIVE NON CRYPTOGENIQUE FOP FA Caillot OG Lacune Atheromatose Aortique Migraine complexe Vasculite Conversion FERMETURE: 87 % des cas, 25 % AVC FA MEDICAL: 76% des cas Inzitari D, NEJM 2000 Furlan A, NEJM 2012

24 Conclusions - AVC problème de santé majeur - Traitement relativement efficace mais sous exploité - Importance éducation et prévention pour diminuer la morbidité - Importance définir chaîne de soin hospitalière pour diminuer le «Time to Needle»

25 ... Pour que ça ne vous arrive jamais - Manger sans sel (moins salé): Diminue la TAS > 10 mmhg Diminue de 30 %risque AVC Strazzullo, BMJ Faire 15 de sport / jour Diminition de 14% mortalité toutes causes confondues Wen, Lancet Boire > 3 tasses de café par jour Diminution 10% mortalité toutes causes confondues Freedman, NEJM 2012