DOSSIER D INSCRIPTION AU PROGRAMME «EMERGING LEADERS»

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1 DOSSIER D INSCRIPTION AU PROGRAMME «EMERGING LEADERS» Merci de compléter le présent dossier de sélection au programme «Emerging Leaders» et de l envoyer à l adresse ci-dessous, accompagné d une lettre de motivation de 15 lignes maximum en format Word, taille des caractères 12 : Echelle Humaine (Programme Emerging Leaders) c/o OBAD Mobile Marketing 46 rue Ampère Paris Date limite de dépôt des dossiers : 15 juillet 2012 IDENTIFICATION Société/Projet : Domiciliation (Veuillez préciser s il s agit d un quartier «Politique de la ville» ZUS, ZFU, PNRU*) : Date de création : Domaine d activité : Montant recherché : *La liste des quartiers «Politique de la ville» est disponible à l adresse internet suivante : 46 rue Ampère, Paris 1

2 VOTRE ENTREPRISE Décrivez la mission de votre entreprise, son activité, ses produits et/ou services (15 lignes maximum). STADE DE DEVELOPPEMENT Indiquez les étapes de développement déjà réalisées et celles à venir (5 lignes maximum). INNOVATION Présentez votre innovation (valeur ajoutée apportée aux clients, impact sur les usages). Indiquez vos protections : barrières à l entrée, éléments différenciateurs (10 lignes maximum). 46 rue Ampère, Paris 2

3 MODELE ECONOMIQUE Indiquez votre modèle de revenu : réalisation du chiffre d affaires, modes de ventes (6 lignes maximum). MARCHE Déterminez la taille et le segment de marché visés? Qui sont vos clients? (6 lignes maximum). CONCURRENCE Présentez la concurrence directe, indirecte, existante, prévisible, les avantages concurrentiels, les principaux acteurs (6 lignes maximum). PARTENARIATS Indiquez les types de partenariats noués et à venir : technologiques, financiers, commerciaux, sous-traitance (6 lignes maximum). 46 rue Ampère, Paris 3

4 FONDATEURS ET EQUIPES Présentez l équipe de management (rôle dans l entreprise, expérience ) et indiquez les recrutements à venir (10 lignes maximum). STRUCTURE FINANCIERE Présentez l actionnariat de la société (répartition du capital). Indiquez les éventuelles aides financières dont l entreprise a bénéficié (5 lignes maximum). COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL EN K EUROS Chiffres d affaires Résultat net Effectifs Montant recherché : euros MOTIF DU BESOIN Décrivez l utilisation des fonds, tranches de financement, durée Envisagez-vous d autres levées de fonds? (4 lignes maximum). 46 rue Ampère, Paris 4

5 ATTENTE ENVERS LES INVESTISSEURS En dehors de l aspect financier, précisez les raisons pour lesquelles vous faites appel aux investisseurs (4 lignes maximum). SORTIE ENVISAGEE Décrivez votre vision du développement de votre entreprise, les opportunités de sorties pour l investisseur et la valorisation envisagée (4 lignes maximum). VOTRE ENTREPRISE ET LE DEVELOPPEMENT DURABLE Décrivez vos engagements éventuels en matière de développement durable : promotion de l égalité des chances, de la diversité, réduction de l empreinte écologique, éco-conception,... (4 lignes maximum). COMMENTAIRES (4 lignes maximum) 46 rue Ampère, Paris 5

6 Comment avez-vous eu connaissance du programme EMERGING LEADERS? Cochez la case correspondante Lors du 1 er Forum pour l égalité des chances, le 21 février 2012 A la radio Dans la presse écrite Sur le site Sur d autres sites web Sur les réseaux sociaux Par le bouche à oreille Autres (précisez) : Nom et Prénom du rédacteur : Fonction dans l entreprise candidate : Date : Signature 46 rue Ampère, Paris 6