DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 NOM DU LYCEE :.. COMMUNE DU LYCEE :. NOM de L ELEVE CANDIDAT(E) :.. PRENOM :.. Boursier(e) : oui non DOSSIER DE CANDIDATURE PROGRAMME PEI TERMINALE Cadre réservé à Sciences Po Lille Décision finale : Admis (e) Refusé (e) Boursier(e) du Secondaire Boursier(e) du Supérieur Date :... Signature de l autorité :

2 A COMPLETER PAR L ELEVE Avez-vous participé au programme PEI Première en ? Oui Non Etiez-vous inscrit à la formation Tremplin en ? Oui Non Pourquoi souhaitez-vous suivre le programme PEI Terminale?. 2

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS - PEI TERMINALE 2012/2013 Nom: Prénom :... Sexe : F M Né(e) le : 3 A : Nationalité : Française Autre :.. Adresse complète :.. Code postal :.. Ville :. Téléphone domicile : Téléphone personnel :.. Courriel Conseil : une adresse de type est conseillée L adresse internet est obligatoire dans le cadre de l inscription à ce programme. Représentant légal : Père Mère Autre :. Nom :. Prénom : Adresse :.. Téléphone : Courriel Votre situation familiale : Votre père : Lieu de naissance : Profession : Employeur (si retraité, indiquer la profession exercée précédemment): Votre mère : Lieu de naissance :. Profession :. Employeur (si retraitée, indiquer la profession exercée précédemment): Vous vivez avec : Votre père Votre mère Vos 2 parents Autre : Nombre de frères et sœurs (en précisant l âge): Nombre de frères et sœurs dans l enseignement supérieur : Langue parlée à la maison :

4 Vos activités extrascolaires: Avez-vous un accès Internet chez vous : Oui Non Pratiquez-vous régulièrement une activité artistique dans une école? (musique, dessin, ) Oui Non Si oui, laquelle? Pratiquez-vous régulièrement une activité sportive? Oui Non Si oui, laquelle? Dans quel cadre (UNSS, club, )?. Votre orientation : A ce jour, savez-vous quel niveau d études aimeriez-vous atteindre? Ne sais pas Baccalauréat Bac + 2 Bac Bac + 5 Autre :. Pouvez-vous obtenir de l'aide dans votre famille concernant votre orientation? Oui Non Votre scolarité : Liste complète des options suivies en Terminale (latin, grec, section européenne, LV3, ) : Notes obtenues à l épreuve de français : Écrit :.. Oral : Auprès de qui, pouvez-vous obtenir de l aide pour vos devoirs? Famille Accompagnement scolaire dans le lycée Accompagnement scolaire hors lycée Actuellement, êtes-vous boursier(e) de l éducation nationale? : Oui Non CLASSE FRÉQUENTÉE Classe suivie en :. Classe suivie en Terminale L ES S Spécialité :.. Section européenne : Oui Non CHOIX DE LA LANGUE VIVANTE POUR LA PREPARATION AU PROGRAMME PEI TERMINALE (Une seule langue doit être choisie. La langue choisie ne pourra être changée par la suite.) Anglais Allemand Espagnol Italien 4

5 A COMPLETER PAR LE LYCEE Professeur référent de l élève (Nom - Prénom) :... Courriel : Téléphone :..... Si l élève est non boursier, le professeur référent, s/c de l administration du lycée, explique la situation du candidat (financière, familiale, etc.) : Date :. Signature : Avis motivé du chef d établissement sur la candidature de l élève : CLASSEMENT DU CANDIDAT DANS L ETABLISSEMENT :. /. (parmi les candidatures au programme PEI Terminale) DECISION: Favorable Défavorable Date : Signature : 5

6 ATTENTION Merci d envoyer votre dossier complété ou de le faire envoyer par votre professeur référent au plus tard Elèves de Cergy Elèves de Guadeloupe Elèves de Lille Avant le 10 octobre 2012 auprès de : votre PROFESSEUR REFERENT Pour le 3 octobre 2012 à l adresse suivante : LGT BAIMBRIDGE Programme PEI-H. Araminthe Boulevard des Héros Les Abymes BP POINTE-A-PITRE Pour le 3 octobre 2012 à l adresse suivante : SCIENCES PO LILLE Service démocratisation 84 rue de Trévise LILLE Le dossier doit être reçu au plus tard à la date indiquée ci-dessus, toutes les pièces demandées doivent être jointes et toutes les rubriques des formulaires doivent être complétées. Dans le cas contraire, le dossier sera considéré comme incomplet et ne pourra pas être pris en compte. Pièces à joindre au dossier : 1. La fiche de renseignements complétée (document joint), 2. La charte de l élève complétée et signée par l élève et le responsable légal (document joint), 3. La copie des 3 bulletins trimestriels de Première de l élève, 4. La copie, le cas échéant, de l avis de bourse, 5. La photocopie du dernier avis d imposition des parents (pour les élèves non boursiers), 6. Un chèque de participation de 15 : - libellé à l ordre de l agent comptable de l IEP de Lille (pour Cergy) - libellé à l ordre de l agent comptable du LGT Baimbridge (pour la Guadeloupe) - libellé à l ordre de l agent comptable de l IEP de Lille (pour Lille) (retourné en cas de non admission du candidat). NOTE D INFORMATION UNIQUEMENT POUR LES ELEVES DEPENDANT DE LILLE Une réunion des élèves admis est prévue la journée du samedi 20 octobre 2012 à Sciences Po Lille. L horaire exact vous sera communiqué ultérieurement. Contacts : Emmanuel CALAFIORE - Chargé de mission des programmes de démocratisation Julie TRYOEN - Chargée de communication et chargée de mission des programmes de démocratisation Responsables pédagogiques : Jacques STANIEC, Professeur en classes préparatoires Xavier de GLOWCZEWSKI, Professeur en sections internationales Stéphane PRINCE, Professeur responsable pédagogique 6

7 CHARTE DE L ELEVE Je souhaite préparer le concours commun d entrée en première année de Sciences Po (Aixen-Provence, Lille, Lyon, Rennes, Strasbourg et Toulouse) et bénéficier de la préparation qui est proposée. Elle se compose de documents et de travaux mis à ma disposition par l intermédiaire du site IEPEI.COM, de devoirs à rendre régulièrement ainsi que de cours et de conférences dispensés pendant la première semaine des vacances de février et un regroupement d une journée pendant la première semaine des vacances de Printemps dans les locaux de Sciences Po Lille. Je mesure que cela signifie de ma part un travail régulier. Il a pour passages obligatoires : - le renvoi des devoirs aux dates prévues, - la participation à la simulation du concours, - la participation à la semaine du stage intensif, - la participation à la journée de restitution des copies - l inscription au concours, - l évaluation de ce programme via la plateforme DISPO DOCUS. Je sais pouvoir compter sur l appui de plusieurs partenaires. Ils s engagent à mes côtés pour faciliter mon parcours de réussite pour l objectif visé et au-delà pour mes études supérieures. Je peux donc solliciter les partenaires suivants : le professeur référent de mon lycée : il peut immédiatement m aider en cas de difficulté et favoriser ma progression, les formateurs-animateurs du site IEPEI.COM : ils peuvent par le biais du site me fournir des explications sur les exercices ou les devoirs proposés, les étudiants de Sciences Po Lille : dès le début de la formation, je serai en relation avec un étudiant de Sciences Po Lille. Je peux m adresser à lui par courriel ou par téléphone en cas de besoin. Le programme PEI étant réservé aux seuls élèves membres du programme, je m engage à conserver la confidentialité quant aux documents fournis par le site IEPEI.COM et à ne pas les diffuser hors du cadre de ce programme. J accorde à Sciences Po Lille, ses représentants, l autorisation d utiliser, de publier les photographies ou images vidéo prises de moi à l occasion de ma participation au Programme d Etudes Intégrées (PEI). Ces images peuvent être exploitées sous quelque forme que ce soit y compris sur Internet, uniquement dans le cadre de la promotion de PEI. J autorise également Sciences Po Lille à communiquer mes coordonnées personnelles aux partenaires du programme PEI. Mes parents m autorisent à me déplacer dans le cadre des manifestations organisées par Sciences Po Lille. Nom et prénom de l élève :.. Le : Le : Signature de l élève Signature du responsable légal 7

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