Questionnaires sur les étapes du développement

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1 Questionnaires sur les étapes du développement De 31 mois 16 jours à 34 mois 15 jours Questionnaire 33 mois S il vous plaît, veuillez répondre aux questions suivantes. Veuillez utiliser un stylo à encre bleue ou noire et écrire lisiblement. Date à laquelle le questionnaire est rempli : Information sur l'enfant Prénom de l enfant : Initiales : Nom de famille de l enfant : Sexe de l'enfant : Date de naissance : Garçon Fille Personne qui complète le questionnaire Prénom : Initiales : Nom de famille : Adresse civique : Lien avec l'enfant : Parent Éducateur en service de garde Grandparent ou autre parent Famille d accueil Intervenant social ou en santé Autre : Ville : Province : Code postal : Pays : Numéro de téléphone à la maison : Autre numéro de téléphone : Enseignant Adresse courriel : Nom des personnes qui vous aident à remplir le questionnaire : Information sur le programme Numéro d'identification de l'enfant : Numéro du programme : Nom du programme : Questionnaires sur les étapes du développement, 3 ème edition. Traduit par Carmen Dionne. Copyright 2011 par Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. Traduction des Ages & Stages Questionnaires, Third Edition (ASQ-3 ): A Parent-Completed Child Monitoring System, by Jane Squires, Ph.D., and Diane Bricker, Ph.D., with assistance from Elizabeth Twombly, Robert Nickel, Jantina Clifford, Kimberly Murphy, Robert Hoselton, LaWanda Potter, Linda Mounts, and Jane Farrell. Copyright 2009 by Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. Version A.3 1

2 Questionnaire 33 mois De 31 mois 16 jours à 34 mois 15 jours Vous trouverez dans les pages suivantes des questions portant sur les activités des enfants. Votre petite fille ou votre petit garçon est en mesure d en faire un certain nombre. Par contre, il y en a d autres que votre enfant n a pas encore commencé à faire. À chaque question, veuillez cocher la case appropriée, selon que votre enfant fait l activité souvent, parfois ou pas encore. Points importants à se rappeler : Notes : Assurez-vous d essayer chacune des activités avec votre enfant avant de cocher la case appropriée. Essayez de faire de ce questionnaire un jeu amusant pour vous et votre enfant. Assurez-vous que votre enfant soit reposé, nourri et prêt à jouer. S il vous plaît, retourner ce questionnaire à. COMMUNICATION OUI PARFOIS PAS ENCORE 1. Lorsque vous demandez à votre enfant de montrer son nez, ses yeux, ses cheveux, ses pieds, ses oreilles, etc., est-ce qu il montre correctement au moins sept parties du corps? (Il peut montrer des parties de son corps, du vôtre ou celles d une poupée. Cochez «parfois» s'il montre correctement au moins trois parties différentes du corps.) 2. Est-ce que votre enfant fait des phrases de trois ou quatre mots? S il vous plaît, veuillez donner un exemple : 3. Sans aider votre enfant en montrant du doigt ou en faisant des gestes, demandez-lui «Mets le livre sur la table», «Mets le soulier sous la chaise». Est-ce qu il suit ces deux directives correctement? 4. Lorsqu il regarde un livre d images, est-ce que votre enfant vous dit ce qui se passe ou quelle action se produit sur l image (par exemple, «japper», «courir», «manger», «pleurer»)? Vous pouvez lui demander : «Que fait le chien (ou l enfant)?» 5. Montrez à votre enfant comment fonctionne une fermeture éclair et dites-lui «Regarde, ça monte, ça descend!» Placez la fermeture éclair à mi-hauteur et demandez à votre enfant de la descendre. Replacez la fermeture éclair à la mi-hauteur et demandez-lui de la monter. Répétez cela plusieurs fois. Est-ce que votre enfant réussit à monter ou descendre la fermeture éclair lorsque vous lui demandez? V.A.3 2

3 COMMUNICATION (suite) OUI PARFOIS PAS ENCORE 6. Lorsque vous lui demandez «Comment t appelles-tu?», estce que votre enfant répond en disant son prénom ou son surnom? TOTAL POUR LA COMMUNICATION MOTRICITÉ GLOBALE OUI PARFOIS PAS ENCORE 1. Est-ce que votre enfant court assez bien, s arrêtant sans se cogner contre les objets ni tomber? 2. Sans aucun soutien, est-ce que votre enfant donne un coup de pied dans un ballon en lançant la jambe vers l avant? 3. Est-ce que votre enfant saute en soulevant du sol ses deux pieds en même temps? 4. Est-ce que votre enfant monte un escalier en posant un pied sur chaque marche? (Le pied gauche sur une marche et le pied droit sur la suivante.) Il peut se tenir à la rampe ou au mur. (Vous pouvez observer ceci dans un magasin, au terrain de jeux ou à la maison.) 5. Est-ce que votre enfant se tient debout sur un seul pied pendant environ 1 seconde sans aucun soutien? 6. En se tenant debout, est-ce que votre enfant lance une balle en levant le bras à la hauteur de l épaule? (S'il laisse tomber la balle ou la lance sans lever le bras, cochez «pas encore».) TOTAL POUR LA MOTRICITÉ GLOBALE V.A.3 3

4 MOTRICITÉ FINE OUI PARFOIS PAS ENCORE 1. Après vous avoir vu tracer une ligne de haut en bas sur une feuille de papier avec un crayon, un stylo ou une craie, demandez à votre enfant de faire une ligne comme la vôtre. Ne laissez pas votre enfant tracer sa ligne par-dessus la vôtre. Est-ce que votre enfant vous imite en dessinant une seule ligne verticale? 2. Est-ce que votre enfant peut enfiler des petits articles comme des perles, des macaronis ou des pâtes en forme de roue de train sur une ficelle ou sur un lacet de soulier? 3. Après vous avoir vu tracer une ligne d un côté à l autre du papier, demandez à votre enfant de faire une ligne comme la vôtre. Ne laissez pas votre enfant tracer sa ligne par dessus la vôtre. Est-ce que votre enfant vous imite en dessinant une seule ligne horizontale? 4. Après vous avoir vu dessiner un cercle simple, demandez à votre enfant de faire un cercle comme le vôtre. Ne laissez pas votre enfant dessiner son cercle par-dessus le vôtre. Est-ce que votre enfant vous imite en dessinant un cercle? 5. Est-ce que votre enfant tourne les pages d un livre une page à la fois? 6. Est-ce que votre enfant essaie de couper du papier avec des ciseaux pour enfant? Il n est pas nécessaire qu il coupe le papier, mais il doit pouvoir ouvrir et fermer les ciseaux tout en tenant le papier avec l autre main. (Vous pouvez lui montrer comment utiliser les ciseaux. Surveillez votre enfant attentivement afin qu il ne se blesse pas). TOTAL POUR LA MOTRICITÉ FINE RÉSOLUTION DE PROBLÈMES OUI PARFOIS PAS ENCORE 1. Lorsqu il regarde dans un miroir, demandez à votre enfant «Où est?» (Dites le nom de votre enfant). Est-ce que votre enfant montre du doigt son image dans le miroir? V.A.3 4

5 RÉSOLUTION DE PROBLÈMES (suite) OUI PARFOIS PAS ENCORE 2. Pendant que votre enfant vous regarde, alignez en rangée quatre objets comme des cubes ou des autos. Est-ce que votre enfant vous copie ou vous imite et aligne au moins quatre objets en rangée? (Vous pouvez utiliser aussi des bobines de fil, des petites boîtes ou d autres jouets). 3. Si votre enfant veut quelque chose qu il ne peut pas atteindre, est-ce qu il va chercher une chaise ou une boîte sur laquelle monter pour l atteindre? (par exemple, pour prendre un jouet sur le comptoir ou pour vous «aider» dans la cuisine.) 4. Lorsque vous montrez le dessin d un bonhomme et que vous demandez à votre enfant, «Qu est-ce que c est?», est-ce que votre enfant dit un mot qui veut dire une personne ou quelque chose de semblable? (Cochez «oui» pour des réponses comme «bonhomme de neige», «garçon», «fille», «papa», «extra-terrestre» et «singe»). S il vous plaît, veuillez écrire la réponse de votre enfant ci-dessous : 5. Lorsque vous dites, «Dis : sept, trois!», est-ce que votre enfant répète seulement ces deux chiffres dans le même ordre? Ne répétez pas les chiffres. Si nécessaire, essayez avec une autre paire de chiffres et dites «Dis : huit, deux!» (Votre enfant doit répéter seulement une série de deux chiffres pour que vous répondiez «oui» à la question.) 6. Après que votre enfant ait fait un «dessin», même s il s agit d un simple gribouillage, est-ce qu il vous explique ce qu il a dessiné? (Vous pouvez lui dire, «Parle-moi de ton dessin!» ou lui demander, «Qu est-ce que c est?», pour l inciter.) TOTAL POUR LA RÉSOLUTION DE PROBLÈMES APTITUDES INDIVIDUELLES OU SOCIALES OUI PARFOIS PAS ENCORE 1. Est-ce que votre enfant mange avec une cuillère sans trop renverser de nourriture? 2. Est-ce que votre enfant pousse une voiturette, une poussette ou un autre jouet avec des roues, contourne les obstacles avec celui-ci et le recule s il ne peut pas tourner? 3. Est-ce que votre enfant met un manteau, une veste ou une chemise tout seul? V.A.3 5

6 APTITUDES INDIVIDUELLES OU SOCIALES (suite) OUI PARFOIS PAS ENCORE 4. Après lui avoir enfilé ses pieds dans un pantalon large, est-ce que votre enfant le remonte complètement jusqu à la taille? 5. Lorsque votre enfant se regarde dans un miroir et que vous lui demandez, «Qui est dans le miroir?», est-ce qu il dit «moi» ou son nom? 6. En utilisant ces mots exacts, demandez à votre enfant «Es-tu une fille ou un garçon?» Est-ce que votre enfant répond correctement? TOTAL POUR LES APTITUDES INDIVIDUELLES OU SOCIALES ÉVALUATION GLOBALE Vous pouvez ajouter des commentaires en utilisant l espace qui se trouve cidessous. 1. Est-ce que vous pensez que votre enfant entend normalement? Si non, veuillez expliquer : 2. Est-ce que vous pensez que votre enfant parle comme les enfants de son âge? Si non, veuillez expliquer : 3. Est-ce que vous pouvez comprendre la plupart des mots que dit votre enfant? Si non, veuillez expliquer : 4. Est-ce que les autres personnes comprennent la plupart des mots que dit votre enfant? Si non, veuillez expliquer : V.A.3 6

7 ÉVALUATION GLOBALE (suite) 5. Est-ce que vous pensez que votre enfant marche, court et grimpe comme les enfants de son âge? Si non, veuillez expliquer : 6. Est-ce que l un des parents a des antécédents familiaux de surdité infantile, partielle ou totale? Si oui, veuillez expliquer : 7. Est-ce que vous êtes préoccupé par la vision de votre enfant? Si oui, veuillez expliquer : 8. Est-ce que votre enfant a eu des problèmes de santé au cours des derniers mois? Si oui, veuillez expliquer : 9. Est-ce que vous êtes préoccupé par certains comportements de votre enfant? Si oui, veuillez expliquer : 10. Est-ce qu il y a autre chose chez votre enfant qui vous inquiète? Si oui, veuillez expliquer : V.A.3 7