Merci de répondre à toutes les questions quelque soit la nature de vos problèmes, en mettant une croix dans la case appropriée :

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1 Nom : Date : QUESTIONNAIRE DE STYLE DE VIE (3) DE MAYERS Merci de répondre à toutes les questions quelque soit la nature de vos problèmes, en mettant une croix dans la case appropriée : 1. PRENDRE SOIN DE VOUS-MEME : Etes vous capable de : De façon indépendante Avec difficulté Avec une difficulté extrême a - vous lever le matin à une heure appropriée/convenable b - dormir correctement c - assurer votre hygiène personnelle selon vos souhaits d - laver vos vêtements e - faire vos courses pour l alimentation f - préparer les repas et cuisiner g - gérer vos problèmes de santé, y compris les médicaments h - chauffer votre domicile convenablement i - faire le ménage à votre convenance j - faire votre jardin selon votre convenance (si vous en avez un et que vous aimez jardiner) k - vous servir du téléphone l - lire ce que vous voulez /ce dont vous avez besoin m - écrire ce que vous voulez /ce que vous avez besoin d écrire n - utiliser les escaliers o - sortir dans le jardin Dr Chris Mayers March

2 2. CONDITIONS DE VIE : Est-ce-que vous : Oui Non a - aimez l endroit où vous vivez (votre maison / appartement / logement communautaire) b - avez l intimité que vous désirez c - vous sentez en sécurité chez vous d - vous sentez en sécurité dans la ville / le village où vous vivez Etes-vous capable de : e - marcher / utiliser des aides à la mobilité à l extérieur f - conduire une voiture si vous être un conducteur g - utiliser les transports publics seul 3. PRENDRE SOIN DES AUTRES : a - si vous avez la responsabilité d une autre / d autres personnes, avez-vous besoin d aide d une façon ou d une autre b - si vous avez un animal de compagnie, avez-vous besoin d aide d une façon ou d une autre Oui Non 4. ETRE AVEC LES AUTRES : Est-ce que vous : Oui De temps en temps Non a - aimez la compagnie d autres personnes b - vous sentez parfois isolé(e)/avez un sentiment de solitude c - aimez être seul(e) d - rendez visite / parlez régulièrement à votre famille ou à des amis e - avez quelqu'un pour vous aider, si vous sentez que vous avez besoin d aide Dr Chris Mayers March

3 5. TRAVAIL PAYE / BENEVOLAT / ETUDES : a - avez-vous encore un emploi rémunéré b - faites vous du bénévolat c - aimeriez vous faire du bénévolat / avoir un emploi rémunéré d - étudiez vous (ex. cours pour adultes / université de 3 ème âge / université ouverte) Oui Non f - êtes-vous capable de mener à bien vos activités au travail ou dans les études De façon indépendante Avec difficulté Avec une difficulté extrême 6. VOS CROYANCES ET VALEURS : Est-ce que vous : Oui Non a - avez des convictions religieuses/spirituelles qui sont importantes pour vous b - aimez être avec d'autres personnes qui ont des croyances/valeurs similaires c - pouvez rencontrer d'autres personnes qui ont des croyances similaires 7. FINANCES : Est-ce que vous : Oui Non a - recevez des allocations b - avez suffisamment d argent pour vos besoins c - avez des difficultés à gérer et faire avec votre budget d - avez des difficultés à percevoir votre pension ou vos allocations Dr Chris Mayers March

4 8. CHOIX : Est-ce que vous : Oui De temps en temps Non a - vivez en ayant le sentiment de contrôler votre vie b - pouvez choisir ce que vous voulez faire dans la journée/la semaine c - pouvez faire certaines activités seul(e), en gardant votre indépendance d - pouvez participer à des activités qui vous procurent des satisfactions e - avez une bonne impression de vous même 9. ACTIVITES QUE VOUS AIMEZ FAIRE : Etes vous capable de faire les activités de loisir que vous aimez / que vous voulez faire (énumérer jusqu à 5 activités) De façon indépendante Avec difficulté Avec une difficulté extrême a - b - c - d - e - Après avoir rempli cet imprimé, le reprendre et mettre un astérisque en face des domaines qui sont les plus importants pour vous. Traduction française revue 2013 Julien ABADIE, Institut de Formation en Ergothérapie de Bordeaux, France (avec la collaboration de Catherine Lacabanne Professeur d Anglais et Bickat Uprety étudiant Anglais). Dr Chris Mayers March

5 Informations et guide pour l utilisation du Questionnaire de Style de Vie (3) de Mayers Renseignements généraux : Le Questionnaire de Style de Vie (3) de Mayers (QSV(3)) est un instrument intégrant une approche personne-centrée dans la pratique de l ergothérapie auprès d une population de personnes âgées. Le Questionnaire de Style de Vie (3) de Mayers donne l opportunité au patient d identifier ses besoins prioritaires en relation avec sa qualité de vie avant le début de l intervention. Soixante quatre personnes âgées de 65 ans et plus ont été interviewées au sujet des facteurs affectant leur qualité de vie. A la suite d une analyse de ces interviews, le Questionnaire de Style de Vie (3) de Mayers à été écrit. Il inclut tous les domaines que les personnes interrogées ont considérés comme importants et il fait suite à l expérience acquise en utilisant le questionnaire de Style de Vie (1) de Mayers pour des personnes ayant des problèmes relevant d incapacité physique et (2) pour des personnes ayant des problèmes de santé mentale. Une étude pilote a été entreprise avec des personnes âgées ayant des problèmes de santé mentale et/ou des problèmes physiques liés à l âge. Des changements mineurs ont été faits en fonction des commentaires des utilisateurs et des ergothérapeutes. Une demande de mise en pratique a été soumise afin d évaluer plus largement les bénéfices de l utilisation du QSV(3). Guide pour l utilisation Vous pouvez donner à compléter le Questionnaire de Style de Vie (3) au patient lors de votre première visite. Il peut être complété pendant que vous êtes là, de sorte que vous puissiez l aider, si nécessaire. Ou bien vous pouvez laisser le questionnaire au patient en lui demandant de le remplir pour la deuxième visite et ainsi lui laisser du temps pour réfléchir au positionnement des croix. Le patient doit s approprier ce qu il écrit ie. qu il ne doit pas être rempli par le personnel soignant. Il est nécessaire d'encourager le client à utiliser des astérisques pour indiquer ses domaines prioritaires comme cela est indiqué à la fin du Questionnaire de Style de Vie (3). Une fois que le Questionnaire de Style de Vie (3) est rempli, vous aurez besoin de temps pour discuter avec le client sur la place des croix et des astérisques. Cela peut prendre du temps mais cela garanti que les problèmes clefs soient bien identifiés et traités de façon approprié durant l intervention. Ce sont autant d indications qui permettent d éviter la nécessité d une révision des objectifs de façon précoce. Dr. Chris Mayers March 2009 Traduction française revue 2013, ABADIE Julien étudiant à l Institut de Formation en Ergothérapie de Bordeaux. 1

6 Comment l'ergothérapeute peut vous aider Du fait que vous avez été adressé(e) à un ergothérapeute, nous espérons qu il pourra vous aider à améliorer votre qualité de vie. L'ergothérapeute s'intéresse à toutes les activités que vous faites tout au long de la journée. Si vous avez des difficultés à gérer vos activités quotidiennes et si vous rencontrez des problèmes pour réaliser les activités qui sont importantes pour vous, votre ergothérapeute essaiera de vous aider. Si vos difficultés sont en dehors de ses compétences, il essaiera de vous mettre en contact avec quelqu'un qui pourra vous aider. Exemples d'activités pour lesquelles vous pourriez avoir besoin de notre aide : - Diminuer l'anxiété liée au fait de sortir seul ou d'aller faire des courses et/ou de vous servir des transports en commun. - Proposer des idées/ des informations pour vous permettre d'augmenter vos activités sociales/ de loisir si vous le désirez. - Vous aider à organiser votre temps de manière plus efficace. L'ergothérapeute qui vous rencontrera est : Adresse et numéro de téléphone : Si vous pouvez compléter le Questionnaire de Style de Vie ci-joint avant la rencontre, nous vous prions de bien vouloir le faire. Nous examinerons ensemble les domaines dans lesquels vous avez besoin d'aide. Si vous pensez que des parties du questionnaire ne vous concernent pas, ne vous sentez pas obligé de remplir toutes les cases. Dr. Chris Mayers March 2009 Traduction française revue 2013, ABADIE Julien étudiant à l Institut de Formation en Ergothérapie de Bordeaux. 2