SOMMAIRE. Organisateurs : A. RAULT (Suresnes) 1. Apport diagnostique et thérapeutique de la radiologie S. SIRONNEAU (Bordeaux)

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1 SOMMAIRE Organisateurs : A. RAULT (Suresnes) 1. Apport diagnostique et thérapeutique de la radiologie S. SIRONNEAU (Bordeaux) 2. Apport diagnostique et thérapeutique de l endoscopie C. NIZOU (Suresnes) 3. Hémorragie d origine grèlique Q. DENOST (Bordeaux) 4. Hémorragie d origine colique F. BRETAGNOL (Suresnes) 5. Que faire lorsque l origine du saignement n est pas retrouvée? N. CHAFAI (Paris)

2 APPORT DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DE LA RADIOLOGIE Sandrine SIRONNEAU Hôpital Bagatelle Bordeaux. L hémorragie digestive (HD) est un motif fréquent de consultation ou de passage aux urgences : 20 à 27 cas pour en ce qui concerne l hémorragie digestive basse, (1) Elle survient plus fréquemment chez les patients âgés avec un taux de mortalité (3,6%) et de morbidité significatifs.. Les hémorragies entéro-coliques sont un symptôme, elles ont pour origine un saignement digestif situé après l angle de Treitz. Les pathologies responsables sont variées, compte tenu de la longueur du tube digestif, mais la cause la plus fréquente (60%) est la diverticulose colique (2).. Le but de cet exposé est de préciser la place de l imagerie dans une prise en charge qui doit être multidisciplinaire, l enjeu étant la mise en évidence rapide et précise du site de saignement, afin de guider la prise en charge thérapeutique. Stratégie thérapeutique : Après restauration, si nécessaire de l état hémodynamique, une enquête étiologique est réalisée, un bilan endoscopique haut et éventuellement une rectosigmoidiscopie, afin d éliminer une cause basse évidente (3). La distinction entre les hémorragies digestives hautes et basses n est pas toujours facile, un saignement de bas débit du colon droit pouvant simuler une HD haute et 10 à 15 % des HD basses ont des causes hautes (4,5). Une hémorragie digestive basse cesse spontanément ou répond à un traitement médical dans 70 à80 % des cas. Le bilan en imagerie ne se conçoit qu en cas de négativité diagnostique et /ou thérapeutique de cette prise en charge médicale les outils dont nous disposons sont l angioscanner et l artériographie.

3 L angioscanner abdominal : Il est facilement disponible, réalisable en urgence (en l absence des contre-indications que sont l insuffisance rénale et l antécédent de choc à l iode avéré), sur un patient stable et période aigue de saignement, car les HD peuvent être intermittentes d une minute à l autre (6). Il faut impérativement réaliser trois hélices : sans injection, au temps artériel puis une troisième hélice portale (90 s). Le balisage du tube digestif est à proscrire : ni eau, ni contraste dit positif (blanc) qui dilueraient ou masqueraient une extravasation de produit de contraste) (7,8) Le signe le plus spécifique est l extravasation de produit de contraste dans la lumière digestive d où l importance du passage sans injection qui permet de vérifier que cette fuite ne correspond pas à une image spontanément dense (corps étranger, stercolithe diverticulaire, résidu de comprimé, suture chirurgicale). Cette extravasation permet de situer le saignement, et même, grâce à des reformatages l artère responsable. Par ailleurs si le scanner ne montre pas d extravasation il peut objectiver une pathologie : épaississement pariétal, des signes d ischémie, de colite, une tumeur ou malformation vasculaire (9). Attention cependant des diverticules sans signes de complications ne peuvent être considérés comme responsables. D après une étude sur modèle animal, l absence d extravasation permet d exclure un saignement de plus de 0,3 ml.min (10) Des études ont montré les performances des scanners multi détecteurs par rapport aux constations endoscopiques et chirurgicales, avec une sensibilité de 79 à 91%(5, 11,12). cependant plus le saignement est abondant meilleure est la sensibilité de détection (7). Lorsque le scanner ne montre pas d extravasation, il ne faut donc pas hésiter à le refaire en cas de persistance ou de nouvel épisode hémorragique. Scintigraphie aux globules rouges marqués (Tech 99m) Elle permet de détecter des saignements de 0,1 à 0,5 ml / min (13), et est plus utilisée dans les pays anglo-saxons, moins en France ou elle est peu disponible en urgence. Ses limites sont les faux positifs 22% et sa faible résolution spatiale.

4 L artériographie : Il s agit d un examen invasif dont la réalisation ne se conçoit, depuis l avènement des scanners multi détecteurs, uniquement dans un but thérapeutique. Elle n a pas de valeur de détection supplémentaire par rapport au scanner : une étude sur modèle porcin a prouvé que le scanner peut objectiver un saignement des 0,3 ml / sec contre 0,5 ml/sec pour l artériographie (10). Elle vient donc comme un examen de seconde intention après échec des traitements endoscopiques et en alternative à la chirurgie (patients fragiles). Elle est guidée par le scanner injecté qui aura mis en évidence l extravasation (qui n est presque jamais visualisée dans les hémorragies d origine veineuse (8)), et permet grâce aux reconstructions vasculaires de réaliser d emblée un cathétérisme et une embolisation sélective de l artère responsable. Les techniques endovasculaires se sont nettement améliorées grâce aux progrès du matériel (microcathéters) qui rendent possible un cathétérisme plus sélectif des artères responsables ce qui permet d une part des injections supra sélectives plus performantes pour visualiser le saignement et d autre part de réaliser une embolisation la plus sélective possible afin d éviter la reprise en charge par des collatérales. Il existe différents matériel d embolisation (micro particules, colle biologique, fragments de gélatine) : le choix le niveau de cathétérisme et des matériaux d embolisation se discute au cas par cas ainsi qu en fonction de l expérience de l opérateur, avec plutôt, pour les HD basses, l utilisation de microcoils ou de microparticules (de plus de 300 microns) (3, 14,15). Au terme de la procédure, le désilet artériel peut être laissé en place, pour la surveillance en réanimation et la réalisation d une nouvelle embolisation en cas de récidive hémorragique. Les causes d échec techniques sont : La non visualisation du saignement, compte tenu de son caractère intermittent : il faut donc réaliser l artériographie en période hémorragique et certaines équipes utilisent donc des vasodilatateurs, des thrombolytiques ou des anticoagulants pour sensibiliser l examen (16,17). L artère responsable peut ne pas être cathétérisée en raison de spasmes, de sinuosités, d athérosclérose des patients âgés ou de la survenue d une dissection.

5 Efficacité du traitement endovasculaire : Une revue de la littérature (18), rapporte des taux d efficacité (mais HD hautes et basses confondues) : technique de 80 à 100%, clinique 71 à 100 % (91 % pour les saignements entéro-coliques) avec un risque de récidive de 21 % en sachant que ce risque est nettement plus important pour les HD hautes. Ces résultats dépendent de la pathologie : l embolisation des hémorragies d origine diverticulaire est plus efficace que celles de l angiodysplasie (19). En cas d échec, en fonction de l état clinique du patient mais aussi de la cause de ce saignement, une nouvelle embolisation peut être proposée et certaines équipes utilisent l injection intra artérielle de vasopressine, cependant cette procédure compte de nombreuses contre-indications et est lourde à mettre en œuvre (15). Il est aussi possible de réaliser pendant l artériographie, un marquage du segment impliqué dans le saignement par des micro-coils radio opaques repérables au bloc en cas d échec des différentes procédures. Les complications concernent moins de 2% des patients : l ischémie est le plus souvent transitoire, résolutive. De rares migrations du matériel d embolisation peuvent survenir avec des conséquences potentiellement graves (14,15). Il n existe pas de consensus quant à la place du traitement endovasculaire par rapport à la chirurgie (20, 21). Les premières études comparant embolisation et chirurgie objectivent la même efficacité, cependant ces études sont peu nombreuses et il existe un biais de recrutement (population âgées, patients fragiles, ne pouvant bénéficier de la chirurgie) et par ailleurs elles sont basées sur des embolisations proximales. Une chirurgie réglée lorsque le site de saignement est offre des résultats probants avec 14 % de récidive. Lorsque la chirurgie est réalisée sans cible authentifiée les résultats sont moins bons (42%) (22), ainsi quel que soit le traitement : chirurgical ou radiologique il doit être guidé par l angioscanner. Conclusion : La prise en charge est multidisciplinaire. Localiser le saignement de façon précise et rapide est le principal enjeu. Le diagnostic positif topographique et étiologique va orienter la stratégie thérapeutique.

6 L angioscanner est l examen diagnostique à réaliser dans les hémorragies persistantes ou récidivantes après endoscopie thérapeutique. Si le saignement persiste ou récidive après un scanner négatif il ne faut pas hésiter à refaire le scanner même quelques heures après un examen normal. L embolisation et la chirurgie sont facilitées par la détection du site hémorragique. L embolisation est un traitement qui a prouvé son efficacité. Le choix du traitement dépend de plusieurs paramètres : l étiologie (les tumeurs relèvent a priori d un traitement chirurgical), de l état du patient, mais aussi du plateau technique de la structure. Références 1 Manning- dimmitt LL, dimmitt SG Wilson diagnosis of gastro intestinal bleedings in adults. Am Fam Physician 2005 ; 71 (7) : J. Sellier, M. El Hajjam, G. Lesur, S. Chagnon, P. Lacombe 2 Place de l imagerie dans la prise en charge des hémorragies digestives aiguës acta Endoscopie : V Vilgrain, D Regent, F Pilleul Imagerie de l abdomen (hémorragie digestive aigue Chapitre 61 Ed Lavoisier 4 Mc Guire HH Massive hemorrhage for diverticulosis of the colon :guidelines for therapybased on bleeding patterns observed in fifty cases AnnSurg 1972,175 : Ohyama T et al. Digestion 2000 ; 61 : , Zuckermen GR et al. Gastrointest Endosc 1998 ; ) 6 Sos TA et al intermittent bleeding from minute to minute in acute massive gastrointestinal hemorrhage : arteriographics demonstration AJR 1978 ; 131 (6) : Yan Geffroy et al Radiographics 2011: 31:35 E47 Multidetector CT Angiography in acute Gastrointestinal Bleeding; Why, When and How. 8 Jaeckle T ; et al Acute gastro intestinal bleeding value of MDCT Abdominal Imagoing 2008 ; 33 : Ernst et al helical CT in acute lower gastrointestinal bleeding. Eur radiology 2003 ;13 : Kuhle wg et al detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT : findings u-ina swine model ; radiology 2003 ;228 (3) :

7 11 K.Tew et Al AJR fevrier , MDCT of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. 12 Christopher J. Laing et Al radiographics 2007; 27: Acute Gastrointestinal Bleeding: Emerging role of multidetector CT angiography and review of current imaging Tecniques. 13 Stephen L. Zink, et Al AJR octobre 2008 : 191 ; Non invasive evaluation of active Lower gastro intesttinal bleeding : comparaison between contrast Enhanced MDCT and 99m Tc- labeled RBC Scintigraphy ; 14 Luc Defreyne et Al radiology 2001 ; 218 : Embolization as a first approach with endoscopically Non variceal Gastrointestinal hemorrhage. 15 T Gregory Walker et Al. angiographic evaluation and management of acute gastrointestinal hemorrhage World Journal of Gastroenterology 2012 mars 21; 18(11) Blommfeld RS Provocative angiograohy in patients with gastrointestinal hemorrhage of obscure origin Am J gastroenterology 200 ; ; 17 Ryan JM Non localizated lower gastrointestinal bleeding: provocative bleeding studies with intra-arterial tpa, heparin and talazoline. J vasc interve radiology : Weldon DT, Burke SJ, Sun S, Mimura H, Golzarian J. Interventional management of lower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol 2008; 18: Fukani et Al. Superselective Microcoil Embolization of Colonic Hemorrhage. AJR, October ; Eriksson LG, Ljungdahl M, Sundbom M, Nyman R. 20 Transcatheter arterial embolization versus surgery in the treatment of upper gastrointestinal bleeding after therapeutic endoscopy failure. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: Ripoll C, Banares R, Beceiro I, Menchen P, Catalina MV, Echenagusia A,et al. Comparison of transcatheter arterial embolization and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: Barnert J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:

8 APPORT DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DE L ENDOSCOPIE Catherine NIZOU Hôpital FOCH, SURESNES INTRODUCTION : Les hémorragies digestives entéro-coliques sont des hémorragies digestives basses (HDB) et leur siège se situe en aval de l angle de Treitz. Elles sont définies par l issue de sang rouge ou noir par l anus avec ou sans caillots. Elles représentent moins de 20% de la totalité des hémorragies digestives. Elles sont plus fréquentes chez les patients âgés et sont d origine recto-colique dans 95% des cas plutôt que jéjuno-iléale (5% des cas). Les HDB cèdent spontanément dans 80 à 90% des cas. L hospitalisation s impose toujours et il faut rapidement reconnaître les formes graves : 10% mettent le pronostic vital en jeu (1). (2). Les formes graves sont grevées d une importante mortalité (5% dans certaines études) EVALUATION DE LA GRAVITE ET PREMIERES MESURES : A l inverse des hémorragies digestives hautes, il n existe aucune définition consensuelle de la gravité d une HDB. Elle repose sur la constatation d une hémorragie digestive abondante associée à des signes cliniques patents d hypovolémie : pression artérielle < 100 mm de Hg et/ou un pouls >100/mn et/ou un hématocrite <35% et/ou une hémoglobine <10g/dl et/ou un nombre de culots globulaires élevé pour maintenir un état hémodynamique correct. L état de choc hypovolémique survient lorsque les pertes sanguines représentent plus de 35% de la masse sanguine. Pour évaluer l importance et le caractère actif ou non de l HDB, il convient d additionner le nombre nécessaire de culots globulaires transfusés au cours des 24 premières heures pour conserver une hémodynamique correcte : supérieur ou non à 6. Le traitement initial vise à obtenir un hématocrite > 25% ou une pression artérielle > 80 mm Hg.

9 Chez les patients très âgés ou porteurs de comorbidités cardiorespiratoires, l objectif de 8 à 10g d Hb/dl peut être nécessaire (3). La gravité d une HDB n est pas liée à la cause du saignement digestif mais à ses facteurs associés. Les facteurs prédictifs de mortalité ont été individualisés par plusieurs études (4-5). Outre l âge, les comorbidités associées, les troubles de la coagulation, le sexe masculin, la prise d un traitement anticoagulant ou antiagrégant, la survenue d une HDB chez un patient hospitalisé constitue un facteur majeur de pronostic. Dans l étude de l ANGH, le taux de décès chez les patients hospitalisés était de 12,7% contre 3% chez les patients ayant une HDB à l admission (4). Ces résultats étaient en accord avec ceux de l étude de Longstreth : 23,1% de mortalité chez les patients hospitalisés contre 3,6% pour ceux admis pour HDB (5). PLACE DES EXPLORATIONS ENDOSCOPIQUES : Les explorations endoscopiques sont incontournables et doivent être mises en œuvre dès l obtention d une stabilité hémodynamique. La fibroscopie œsogastroduodénale: Si les rectorragies sont abondantes avec des caillots et accompagnées d un retentissement hémodynamique ou d un malaise ou d un collapsus, il est indispensable d éliminer une origine haute au saignement digestif en pratiquant, de première intention, en urgence, une endoscopie haute. En effet, plusieurs études ont montré que, chez 10 à 15% des patients présentant uniquement des rectorragies, étaient trouvées des lésions digestives hautes responsables : ulcère bulbaire, varices œsogastriques ou fistule aorto duodénale directement accessibles à un geste d hémostase endoscopique (6). La coloscopie: Elle représente l examen clé et permettra dans 50% des cas de faire un diagnostic étiologique et souvent de réaliser un geste d hémostase endoscopique. Elle peut être précédée d une rectosigmoïdoscopie en urgence, de réalisation simple : sans jeûne, sans préparation orale et sans anesthésie. Elle pourra identifier une cause proctologique ou rectale : ulcérations traumatiques (thermomètre, lavement ), tumeur.

10 La coloscopie sera réalisée ensuite après une préparation orale par PEG (3 à 4 litres en 3 à 4 heures). Si l hémorragie est abondante, une coloscopie sans préparation avec utilisation d une pompe de lavage à l eau est possible (7). En l absence d études contrôlées, il est difficile de prendre position pour déterminer le délai de réalisation de la coloscopie. Les recommandations de l ASGE de 2005 proposent sa réalisation dans un délai de 12 à 48 heures après l admission du patient. L état clinique du patient semble toutefois être le facteur déterminant(8). Elle recherchera des lésions imputables : saignement actif, vaisseau visible, caillot adhérent, sang frais dans les différents segments coliques et absence ou non dans l iléon. Elle a un rendement diagnostique de 72 à 97% selon les études et un geste thérapeutique guidé par la nature de la lésion est réalisable dans 5 à 35% des cas (1-8-9). La principale complication est la perforation dont la survenue est rare (<1%). LES DIFFERENTES ETIOLOGIES : L hémorragie diverticulaire: Il s agit de la première cause d HDB représentant 20 à 50% selon les séries (1-6). Le mécanisme du saignement est lié à la rupture des branches artériolaires marginales du dôme ou du collet du diverticule secondaire aux agressions mécaniques répétées des stercolithes (1). La majorité des diverticuloses sont asymptomatiques, seules 3 à 5% se compliquent d une hémorragie (1). Les hémorragies diverticulaires surviennent brutalement, sont indolores et cèdent spontanément dans 80 à 90%des cas. Elles sont favorisées par la prise d aspirine au long cours, d AINS (2). Le principal problème est représenté par la récidive du saignement. Poncet et al (10), dans un travail prospectif sur 133 patients pendant 10 ans, ont observé un arrêt spontané de l hémorragie dans 92,4% des cas. Le taux estimé de récidive était de 3,8% à un an, de 6,9% à 5 ans et de 9,8% à 10 ans. Plus le nombre de récidives augmente, plus le risque de nouvelle récidive est élevé. Le second problème est celui de l imputabilité de la diverticulose dans la responsabilité de L HDB en raison de sa prévalence élevée. Seule la présence de signes endoscopiques d hémorragie active : vaisseau visible, suintement hémorragique ou caillot adhérent permet

11 d affirmer un lien de causalité certain entre la diverticulose colique et l épisode d HDB. Ils permettront d envisager un traitement endoscopique d hémostase dans le même temps : injection hémostatique de sérum adrénaliné, électrocoagulation ou ligature. Dans l étude de Jensen et al (11), l origine diverticulaire de l HDB a pu être affirmée chez 20% des patients, considérée comme vraisemblable chez 30% et incidente chez 50%. Les angiodysplasies: Elles représentent 3 à 10% des causes d HDB, survenant principalement chez les patients âgés (1-5). Ce sont des anomalies vasculaires dégénératives. Elles sont le plus souvent multiples et siègent le plus fréquemment dans le caecum ou le colon droit. Leur reconnaissance nécessite une bonne préparation colique. Le lavage à l eau peut déclencher une reprise hémorragique. Elles sont accessibles à un traitement endoscopique hémostatique : injection de sérum adrénaliné, ou de destruction : électrocoagulation de toutes les angiodysplasies visualisées au Plasma d Argon (12). La colite ischémique: Elle est la cause de 3 à 12% des HDB (1-5). Le tableau clinique est évocateur devant la survenue de douleurs abdominales brutales, intenses associées à de la diarrhée et des rectorragies abondantes chez un patient de plus de 50 ans. La coloscopie doit être menée avec beaucoup de prudence et interrompue dans les formes graves en raison du risque de perforation ou d aggravation des lésions liée à l insufflation. La topographie est le plus souvent gauche : sigmoïde, colon gauche et angle gauche. Sa reconnaissance impose une enquête étiologique : recherche d une affection non vasculaire : toxi infection à Eschérichia coli O157 : H7, prise d AINS, d antihypertenseurs, de neuroleptiques Puis bilan cardio vasculaire à la recherche d une cardiopathie emboligène, d une maladie thrombogène. Les ischémies coliques après chirurgie vasculaire sont les plus graves et sont suceptibles d évoluer vers la gangrène colique et requiert plus souvent un traitement chirurgical. Chavalitdhamrong et al ont évalué les facteurs pronostiques des colites ischémiques sur une série de 550 patients admis pour HDB sévère. 27,7% a présenté une récidive

12 hémorragique, 13,9% ont bénéficié d un traitement chirurgical et la mortalité a été de 7,7% (13). Les tumeurs recto coliques: C est un mode de révélation inhabituelle. L hémorragie est favorisée par la prise d antiagrégants plaquettaires ou d anticoagulants. Les saignements après polypectomie ou mucosectomie: Ils représentent 0,3 à 2.4% des causes d HDB ( ). Dans la série de l ANGH, 3,5% des patients ont présenté une HDB après polypectomie dont 39% avec un retentissement hémodynamique ayant nécessité une transfusion dans 42,5%. La survenue d une HDB sévère et retardée (chute d escarre) est significativement associée à la reprise d un traitement anticoagulant et à la taille du polype réséqué (14). La coloscopie permet d identifier un saignement en jet ou en nappe ou la présence d un caillot adhérent et permet selon les cas, la pose d un clip, une électrocoagulation ou une injection hémostatique. Les causes grêliques: Elles sont rares et principalement représentées par les angiodysplasies, le diverticule de Meckel chez l homme jeune, les ulcérations et les tumeurs (12). Elles sont rarement diagnostiquées par l endoscopie. L iléoscopie terminale au cours d une coloscopie pour HDB, par la présence de sang frais, permet d identifier l origine grêlique du saignement. L entéroscopie per opératoire permet de guider la topographie du geste chirurgical. Une exploration par vidéocapsule endoscopique du grêle est nécessaire en cas de d HDB récidivantes sans étiologie colique retrouvée. CONCLUSION : La survenue d une HDB peut être grave particulièrement chez le sujet âgé, chez qui, le pronostic vital peut être engagé. L hospitalisation est la règle. Des rectorragies importantes avec instabilité hémodynamique doivent faire réaliser une fibroscopie digestive haute en première intention.

13 La première cause d HDB est le saignement diverticulaire. La coloscopie est l examen de choix en raison de son bon rendement diagnostique et de ses possibilités de traitement hémostatique. Références 1. Lesur G et al. Hémorragies digestives basses. EMC, Gastroentérologie 2008; A Strate LL et al. Risk factors for mortality in lower gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6: Facon A et al. Prise en charge initiale des hémorragies digestives. In : Monographies de la Société francophone de médecine d urgence. Ed. Pateron D, prise en charge des hémorragies digestives. Paris: Masson; 2002, p Longstreh GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population based study. Am J Gastroenterol 1997;92: Bour B et al. Hémorragies digestives basses aigües : résultats préliminaires d une étude de l ANGH sur plus de 1000 malades (Abstract). Endoscopy 2008; 40:238-73; C Nahon et al. Post U FMC-HGE. Springer 2013 ; Repaka A et al. Immediate unprepared hydroflush colonoscopy for severe lower-gi bleeding: a faisability study. Gastrointest 2012; 76: Davila et al. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-gi bleeding. Gastrointest Endosc 2005; 62: Strate et al. The role of colonoscopy and radiological procedures in the management of acute lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: Poncet G et al. Natural history of acute diverticular bleeding: a prospective study in 133 consecutive patients. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: Jensen DM et al. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000; 342: Fiche de recommandation de la SFED : Hémorragie digestive basse aigüe. Acta Endosc 2010,40 :5,

14 13. Chavalitdhamrong D et al. Ischemic colitis as a cause as severe hematochezia : risk factors and outcomes compared with other colon diagnoses. Gastrointest Endosc 2011; 74: Sawhney MS et al. Risk factors for severe delayed postpolypectomy bleeding. Endoscopy 2008; 40:115-9.

15 HEMORRAGIE D ORIGINE GRELIQUE Quentin DENOST Chirurgie Colorectale, Hôpital Saint-André, CHU Bordeaux Introduction Environ 5 % des hémorragies digestives sont d origine intestinale (soit environ 1000 cas/an en France). Dans la plupart des cas, l hémorragie va cesser spontanément et les explorations diagnostiques devront être réalisées dès que possible. Les causes intestinales d hémorragies sont dominées par les anomalies vasculaires surtout acquises, les tumeurs (primitives, métastatiques, lymphomes, GIST), les ulcérations et à un moindre degré le diverticule de Meckel. Dans les rares cas d hémorragie active, une tomodensitométrie avec injection et/ou une artériographie ont d autant plus de chance de localiser le saignement que ce dernier est abondant. Le diagnostic d une hémorragie du grêle ne s envisage qu une fois éliminées les causes hautes d origine oeso-gastro-duodénales et les causes basses d origine colique. I) Étiologies des hémorragies intestinales L ensemble de ces séries donne des résultats homogènes avec par ordre de fréquence décroissante, les anomalies vasculaires loin devant les tumeurs (tumeurs stromales, lymphomes, carcinoïdes, adénocarcinomes), les ulcérations inflammatoires ou médicamenteuses, puis les causes rares comme le diverticule de Meckel 1. Les anomalies vasculaires Il s agit des lésions les plus fréquemment en cause, responsables de 60 à 80 % des cas d hémorragie intestinale 2,3. Ce terme englobe : 1) les angiodysplasies, dilatations veinulaires de vaisseaux dont la paroi est normale, restant localisées à la muqueuse et la sous-muqueuse, et soit sporadiques, soit associées à une insuffisance rénale chronique, une cirrhose, une maladie dewillebrand ou à l âge ;

16 2) les ectasies veineuses ou phlébectasies, dilatations veineuses sousmuqueuses d aspect nodulaire et bleu en endoscopie ; 3) les malformations artério-veineuses souvent congénitales 4) les télangiectasies de la maladie de Rendu-Osler avec présence de vaisseaux dilatés dans toute l épaisseur de la paroi intestinale ; 5) les vraies mais rares tumeurs vasculaires, angiome de l enfant ou de l adulte jeune, parfois dans le cadre d un «blue rubber bleb nevus» syndrome ou d un Kaposi. Dans 2 méta-analyses évaluant les nouvelles techniques pour le diagnostic d anémie d origine intestinale, les angiodysplasies étaient toujours l anomalie la plus fréquemment détectée 4,5. Lésions inflammatoires ou médicamenteuses L incidence des ulcérations, toutes étiologies confondues, ne dépasse pas 5 % des cas d hémorragie d origine intestinale 2. L hémorragie intestinale est plus rarement liée à une maladie de Crohn. Dans les séries rapportées, l incidence se situe entre 0 et 5 % des cas 4,6. La majorité de ces ulcérations sont secondaires à la prise d un ou plusieurs AINS. Tumeurs intestinales Environ un quart des tumeurs primitivement intestinales toutes causes confondues sont révélées par un saignement digestif 3. Les tumeurs les plus fréquentes sont les adénocarcinomes, les lymphomes, les tumeurs endocrines et les GIST 7. Il peut également s agir de métastases de cancers bronchiques ou de mélanomes 8. Causes rares Le diverticule de Meckel est une cause classique d hémorragie digestive chez l adulte de moins de 30 ans 2. Chez l adulte, l incidence globale des complications est d environ 2 % mais les hémorragies digestives, qui représentent 15 % des complications, sont plus rares que

17 chez l enfant et contrairement aux autres complications elles ne sont pas plus fréquentes chez l homme. II) Diagnostique L entéroscopie poussée L exploration se déroule par voie haute et/ou par voie basse avec une longueur moyenne de jéjunum et d iléon explorée de respectivement 120 (extrêmes ) et 50 cm (extrêmes 5-200) 9. La principale limite de cette technique est son caractère incomplet. La vidéocapsule endoscopique La VCE permet de concentrer dans ce qui ressemble à une grosse gélule, une caméra, une batterie et une source de lumière qui permettent d enregistrer des images visualisées secondairement sur ordinateur. Le risque de rétention (0,8 % à 5 % des cas) doit être pris en compte avant toute indication. Il est surtout élevé en cas de maladie de Crohn, de sténoses secondaires aux AINS, de tumeur du grêle, d entérite radique et chez les malades ayant des anastomoses chirurgicales. L entéroscopie double ballon Cette technique s effectue sous contrôle radiologique. La longueur de grêle visualisée est de 200 cm (extrêmes : cm) par voie haute et de 70 cm (extrêmes : cm) par voie basse. Une exploration complète du grêle est possible dans 8 à 16 %des cas III) Stratégie thérapeutique Il est avant tout fonction de la cause. Parfois chirurgical d emblée ou après embolisation, il est de plus en plus souvent endoscopique. La coagulation au plasma argon est utilisable au niveau du grêle avec des sondes de grande longueur. Des polypectomies ou pose de clips peuvent être réalisées, voire des injections de colle ou des ligatures élastiques

18 Conclusion Une fois éliminées les hémorragies hautes et basses, il est important d explorer rapidement l intestin grêle. La prise en charge diagnostique et thérapeutique sera fonction du tableau clinique et comprendra de plus en plus souvent plusieurs explorations afin de déterminer la voie d abord thérapeutique la plus adaptée. Références 1. Gralnek IM. Obscure-overt gastrointestinal bleeding. Gastroenterology, 2005 ; 128: Attar A, Bouhnik Y. Les hémorragies digestives d origine intestinale. In : Lesur G, Prat F, eds. Doin : Saurin JC, Maunoury V, Lapalus MG, Cellier C, Delvaux M, Favre O, et al. Consensus international de Paris 2006 sur les indications et modalités de l examen par capsule vidéoendoscopique. Gastroenterol, Clin Biol 2007; 31: Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005; 100: Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA, Cipolletta L. Metaanalysis: capsule enteroscopy vs. conventional modalities in diagnosis of small bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: Rastogi A, Schoen RE, Slivka A. Diagnostic yield and clinical outcomes of capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 60: Davilla RE, Faigel DO. GI stromal tumors. Gastrointest Endosc, 2003; 58: Berger A, Cellier C, Daniel C, Kron C, Riquet M, Barbier JP, et al. Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung : clinical findings and outcome. Am J Gastroenterol 1999; 94: Bouhnik Y, Bitoun A, Coffin B, Moussaoui R, Oudghiri A, Rambaud JC. Two way push videoenteroscopy in investigation of small bowel disease. Gut 1998; 43:

19 10. Kaffes AJ, Koo JH, Meredith C. Double-balloon enteroscopy in the diagnosis and the management of small-bowel diseases: an initial experience in 40 patients. Gastrointest Endosc 2006; 63: Monkemuller K, Weigt J, Treiber G, Kolfenbach S, Kahl S, Rocken C, et al. Diagnostic and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy. Endoscopy 2006; 38: Yamamoto H, Kita H, Sunada K, Hayashi Y, Sato H, Yano T, et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: Di Caro S, May A, Hei Ne DG, Fini L, Landi B, Petruzziello L, et al. The European experience with double-balloon enteroscopy: indications, methodology, safety, and clinical impact. Gastrointest Endosc 2005; 62: Hekmat H, Al-toma A, Mallant MP, Mulder CJ, Jacobs MA. Endoscopic N-butyl-2- cyanoacrylate (Histoacryl) obliteration of jeunal varices by using the double balloon enteroscope. Gastrointest Endosc 2007; 65: Kita H, Yamamoto H, Nakamura T, Shirakawa K, Terano A, Sugano, K. Bleeding polyp in the mild small intestine identified by capsule endoscopy and treated by double-ballon endoscopy. Gastrointest Endosc 2005; 61:

20 NOTES