DE LA POUSSEE INAUGURALE DE COLIQUE A LA COLITE

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1 DE LA POUSSEE INAUGURALE DE COLIQUE A LA COLITE Pr Louis BUSCAIL GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION PÔLE DIGESTIF CHU RANGUEIL - TOULOUSE DPC Biologie Paris 8 Octobre 2014

2 De quoi parle t-on?? Colite inclassée : Colite aiguë ou chronique dont le classement nosologique reste incertain Colite indéterminée : MICI pour laquelle on ne peut trancher entre MC et RCH Atteinte colique aiguë ou chronique (MICI) avec infection ou non

3 Les colites: critères de classement Durée d évolution: aiguës ou chroniques Siège: purement coliques ou entéro-colique Topographie des lésions : segmentaire ou diffuse Aspect macroscopique : œdémateuse, congestive, hémorragique, ulcérée, nécrosante, pseudomembraneuse Histologie: rarement spécifique sauf MICI

4 Enquête diagnostique au cours de Interrogatoire : l épisode inaugural - Contexte familial - Epidémie, voyage - Prises médicamenteuses au cours des 2 mois précédant les symptômes - Immunodépression? - Manifestations extra-intestinales Contexte clinique et psycho-affectif

5 Causes des colites Cause connue Colites infectieuses : Bactériennes Virales Parasitaires Mycosiques Cause inconnue MICI : RCH Maladie de Crohn Colites indéterminées Colites iatrogènes : Radiques Antibiotiques Laxatifs GVH Colites microscopiques Colites collagène Colites ischémiques Vascularites / Behçet Colites inclassées

6 Causes des colites Infectieuses Vascularites Amylose MICI Ischémiques Médicamenteuses

7 Causes des colites Infectieuses Vascularites Amylose MICI Ischémiques Médicamenteuses

8 MICI vscolites INFECTIEUSES

9 COLITES INFECTIEUSES Colites bactériennes aspécifiques sur le plan histologiques - Shigelloses: - Salmonelloses - Colites à Campylobacter. Finalement fréquentes, peuvent être apyrétiques et prolongées

10 COLITES INFECTIEUSES Colite herpétique (+ souvent rectite) -contexte : rapports anaux ou ID -y penser devant des signes urinaires, des lésions vésiculaires cutanées Colite à CMV -contexte : IS, âge>65 ans cortège céphalées/fièvre/orl syndrome mononucléosique cytolyse hépatique

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12 MICI vscolites INFECTIEUSES

13 MICI vscolites INFECTIEUSES

14 MICI vscolites INFECTIEUSES Surinfection MICI => modification microbiote protecteur (firmicutes) Rechute MICI du fait d un pathogène Germes sans signification pathologique chez sujets MICI Antibiotiques et Immunomodulateurs= FR d infections intestinales MICI = FR réactivation CMV Infection à CD inaugurale de MICI (sans Ab)

15 MICI vscolites INFECTIEUSES Le diagnostic peut être facile en cas de signe pathognomonique

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17 Colite aigue en endoscopie Coprocultures (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) + examen parasitologique des selles PCR CMV sanguine Pendant la colo : - Biopsies pour examen histologique - Prélèvements microbiologiques Ciprofloxacine500 mg x 2 / jour Métronidazole500 mg x 3 / jour 7 à 10 jours

18 Colite aigue en endoscopie Coprocultures (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) + examen parasitologique des selles PCR CMV sanguine Pendant la colo : - Biopsies pour examen histologique - Prélèvements microbiologiques Ciprofloxacine500 mg x 2 / jour Métronidazole500 mg x 3 / jour 7 à 10 jours Enquête microbiologique positive Histologie négative pour le diagnostic de MICI Ttt spécifique adapté Evolution favorable < 15 jours

19 Colite aigue en endoscopie Coprocultures (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) + examen parasitologique des selles PCR CMV sanguine Pendant la colo : - Biopsies pour examen histologique - Prélèvements microbiologiques Ciprofloxacine500 mg x 2 / jour Métronidazole500 mg x 3 / jour 7 à 10 jours Enquête microbiologique + ou - Histologie en faveur du diagnostic de MICI 5 ASA ou corticoïdes

20 Colite aigue en endoscopie Coprocultures (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) + examen parasitologique des selles PCR CMV sanguine Pendant la colo : - Biopsies pour examen histologique - Prélèvements microbiologiques Ciprofloxacine500 mg x 2 / jour Métronidazole500 mg x 3 / jour 7 à 10 jours Enquête microbiologique négative Histologie négative pour le diagnostic de MICI Réitérer endoscopie à 6 semaines

21 Causes des colites Infectieuses Vascularites Amylose MICI Ischémiques Médicamenteuses

22 Les colites médicamenteuses Interrogatoire policier - AINS - Oestroprogestatifs - Amphétamines - Digitaliques - Ergotamine - Antihypertenseurs (Olmesartan) - Isotretinoine - Neuroleptiques (phénothiazine) - Antidépresseurs (imipranine) - Nicorandil(IKOREL ).. Fmcgastro.org Laurent Beaugerie 2001

23 Colite aux AINS Tableau clinique et endoscopique compatible avec une MICI colique Lésions histologiques aspécifiques Colites de novo Colites ischémiques Exacerbation ou révélation d une MICI Régression des symptômes à l arrêt du médicament Récidive à la réintroduction

24 Causes des colites Infectieuses MICI Vascularites Amylose Ischémiques Médicamenteuses

25 Colite ischémique Terrain ++ Atteinte segmentaire et bien limitée si athérome Surtout le colon G Problème diagnostique en cas de forme grave

26 Maladie de Behçet vsmc Vascularite prédominant au niveau des veinules Aphtose bipolaire / Uvéite Colite ou iléocolite ulcérée Ulcérations larges et profondes séparées par intervalles de muqueuse saine Complications fréquentes : perforations, fistules, hémorragies Pas d épaississement pariétal ni de sténose

27 Colite diverticulaire

28 Les formes atypiques de RCH Absence d atteinte rectale Inflammation péri- appendiculaire Présence d ulcérations aphtoides Iléite de reflux (32%)

29 Quels outils pour le diagnostic? Marqueurs sérologiques RCH: panca+/asca- Se 57% Spé 92-97% MC: panca-/asca+ Se 49-55% Spé % 85% des patients ASCA-/pANCA- Faible valeur prédictive diagnostique Joossens S, Gastroenterology 2002

30 Nouveaux outils pour le diagnostic? Calprotectine fécale Taux significativement bas dans les colites non MICI Combinaison ASCA/Calpro augmente la sensibilité pour le diagnostic de MICI AshornS, IBD 2009 Calpro< 100 µg/g : forte VPN MC Koulaouzidis A, Scand J Gastroenterol 2011

31 Nouveaux outils pour le diagnostic? Intérêt de la vidéocapsule du grêle? Suspicion de MC grêle : indication validée par l HAS Pas de critères diagnostiques validés VCE normale : forte VPN pour MC Recommandations ECCO 2009

32 Nouveaux outils pour le diagnostic? Intérêt de la vidéocapsule du grêle? 30 colites indéterminées ASCA-/ANCA- - 5 cas + avec diagnostic de MC - 25 cas -: 5 MC / 2 RCH 18 indéterminées Maunoury V, IBD 2007

33 Cas clinique N 1 Homme de 37 ans se plaignant de diarrhée depuis 3 mois avec depuis peu des rectorragies AEG, perte de 5 Kg, examen clinique avec une sensibilité au niveau de la FIG TR pas de sang, pas de syndrome de masse ou d hémorroïdes Biologie: Hb: 10g/dl, ferritinémie25 µg/l, CRP 130 mg/l, le reste de la biologie est normale Quelles sont les hypothèses diagnostiques? Quels examens complémentaires?

34 Cas clinique N 1 (suite) Coproculture et parasitologie des selles Bilan auto immun ASCA et panca Recto sigmoïdoscopiecomplétée par une coloscopie totale avec iléoscopieet prélèvements biopsiques Bilan nutritionnel pour apprécier le retentissement de la diarrhée et de l AEG

35 Cas clinique N 1 (Fin) ulcères Muqueuse granitée avec ulcérations - Coproculture et parasitologie des selles négatives - panca, ASCA négatifs -Anapath: distorsions glandulaires avec un infiltrat lymphoplasmocytaire du chorion Et présence d abcès cryptiques

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37 Cas clinique N 2 Une femme de 86 ans est hospitalisée en traumatologie pour une fracture du col du fémur. Les suites opératoire sont marquées par une détresse respiratoire sur une pneumopathie basale droite traitée par des antibiotiques. Elle va mieux et sort en convalescence. Une semaine après elle est adressée aux urgences pour diarrhée aiguë fébrile avec signes de déshydratation

38 Cas clinique N 2 (suite) -Bilans biologiques: NFS plaq, BES, urée créat, CRP, TP, -Hémocultures, coprocultures avec recherche de la toxine clostridium difficile. -RxThorax, ASP -Endoscopie digestive basse

39 Cas clinique N 3 - Une jeune femme de 25 ans - Traitement antibiotique pour sinusite récidivante - Diarrhée post Ab et recherche de toxine de clostridium difficile positive - Endoscopie digestive basse typique - Traitement par Métronidazole

40 Cas clinique N 3-3 mois plus tard: diarrhée et douleurs abdominales - Pb: colite post infectieuse? Récidive? - Recherche de toxine de clostridium difficile positive - Endoscopie digestive basse pas de pseudombmais inflammation (CRP élevée) - Nouveau traitement par Vancomycine

41 Cas clinique N 4 - Homme 65 ans: diarrhée aiguë et douleurs abdominales - Coproculture: présence CD - Endoscopie digestive basse pseudomb avec fond de muqueuse normale - Traitement par Métronidazole - Bonne évolution mais pas de cause déclenchante

42 CONCLUSION? Confrontation des données cliniques, endoscopiques et histologiques Pratique systématique d un bilan infectieux Multiplier les biopsies et sensibiliser l anatomopathologiste Importance d un suivi de l évolution

43 CONCLUSION (suite)? Les infections sont fréquentes Une infection peut révéler une MICI La CRP peut être normale Les troubles fonctionnels sont fréquents: TFI avec diarrhée chronique TFI post MICI TFI post infectieux

44 MERCI -Dr AudreyHAENNIG -Dr BarbaraBOURNET -Dr JacquesMOREAU