Corpus Médical Faculté de Médecine de Grenoble

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1 Conduite à tenir devant une épaule douloureuse (306a) Professeur Philippe GAUDIN, Docteur Laurence PITTET-BARBIER Juillet 2003 (Mise à jour juillet 2005) Pré-Requis : Anatomie fonctionnelle de l épaule Examen articulaire notamment les mouvements actifs, passifs et contre résistance Imagerie : radiographies standard, principes TDM, IRM Résumé : Tableau dominé par la pathologie péri-articulaire intéressant : Les tendons Les bourses séreuses La capsule articulaire Mots clés : Epaule, épaule douloureuse, conflit sous acromiale, tendinopathies, douleur. Références : Examen clinique de l épaule : GREP CDRom COFER : Ed Masson Paris 2002 Liens : Site Internet : 1. Attention à ce qui n est pas directement en relation avec l articulation gléno-humérale 1.1. Douleur à projection scapulaire Angor et IDM (épaule gauche) Colique hépatique (épaule droite) Pancréatite aigue (épaule gauche) Pleurésie 1.2. Syndrome de Parsonage-Turner Radiculonévrite inflammatoire aiguë Amyotrophie moignon de l épaule, fosses épineuses Antécédent récent infectieux, vaccinal ou traumatique 1.3. Atteinte tronculaire 1/12

2 Nerf sus-scapulaire (douleur postérieure,réveillée à la pression du bord postérieur del omoplate, amyotrophie des supra et infra-épineux) Nerf grand dentelé (décollement de l omo-plate en antépulsion) Nerf circonflexe (hypoesthésie du moignon) 1.4. Névralgie C5-C6 Douleur reproduite par les mouvements du rachis cervical Paresthésies radiculaires systématisées Abolition réflexe bicipital Hypoesthésie, déficit moteur 1.5. Lésion osseuse de voisinage Tumeur épiphysiaire primitive Métastase épiphysaire Maladie de Paget Ostéite humérale Fissure de côtes ou fracture Donc, il est nécessaire de réaliser un : Examen du rachis cervical Examen neurologique complet Examen du membre supérieur dans sa globalité 2. Tableau Aigu 2.1. Avec Signes Généraux Microcristalline (chondrocalcinose articulaire ++++ apatite +++, goutte exceptionnelle) Septique (arthrite, ostéomyélite) Rhumatisme inflammatoire (PR, SPA, Spondylarthropathie, Maladie de Horton, PPR) 2/12

3 2.2. Sans Signes Généraux Photo : IRM épaule rhumatoïde (PR) (Ph. Gaudin, F. Brun) Ostéonécrose aseptique Algoneurodystrophie Hémarthrose Arthropathie nerveuse (tabès, syringomyélie) 3. Tableau Chronique 3.1. Inflammatoire Photo : radiographie épaule : algoneurodystrophie Déminéralisation hétérogène, pommelée (Ph. Gaudin, F. Brun) Rhumatisme inflammatoire (PR, SPA, LED, PPR, Horton) 3/12

4 Septique (tuberculose, brucellose) Plus rare (Sarcoïdose, RAA) 3.2. Mécanique Arthrose (omarthrose, arthrose acromiale, arthrose sterno-claviculaire) Maladie de Paget Pathologie coiffe des rotateurs ++++ : voir organigramme suivant Photo : radiographie épaule : pathologie coiffe des rotateurs (F+P) Calcification du tendon supra-épineux (Ph. Gaudin, F. Brun) Photo : radiographie épaule : pathologie coiffe des rotateurs Nette diminution de l espace sous-acromiale en abduction (Ph. Gaudin, F. Brun) 4/12

5 Photo : arthrographie de l épaule : pathologie coiffe des rotateurs Fuite de produit de contraste témoignant d une rupture transfixiante vers la bourse sous-acromiale Schéma : rupture de coiffe : rupture de la face superficielle Schéma : rupture de coiffe : 5/12

6 rupture de la face profonde Schéma : rupture de coiffe : rupture transfixiante Photo : IRM épaule : pathologie coiffe des rotateurs L IRM montre la rupture et renseigne sur l état des muscles 6/12

7 Photo : IRM épaule : pathologie coiffe des rotateurs Autre exemple de rupture 4. Organigramme décisionnel et orientation diagnostique 4.1. Epaule douloureuse non traumatique avec mobilités actives et passives normales Schéma : Organigramme décisionnel devant une épaule douloureuse non traumatique avec mobilités actives et passives normales (Ph. Gaudin) 4.2. Epaule douloureuse non traumatique avec mobilité passive normale et mobilité passive douloureuse ou impossible 7/12

8 Schéma : Organigramme décisionnel devant une épaule douloureuse non traumatique avec mobilité passive normale et mobilité passive douloureuse ou impossible (Ph. Gaudin) 4.3. Epaule douloureuse non traumatique avec mobilité active et passive impossibles Schéma : Organigramme décisionnel devant une épaule douloureuse non traumatique avec mobilité active et passive impossibles (Ph. Gaudin) 5. Conduite à tenir Examen clinique Radiographie : 8/12

9 o Epaule Face : Rotation neutre, Rotation interne, Rotation externe et Profil de coiffe Photo : radiographie épaule normale Incidence Face : rotation neutre Photo : radiographie épaule normale Incidence Face : rotation externe 9/12

10 Photo : radiographie épaule normale Incidence Face : rotation interne Photo : radiographie épaule normale Cliché 1 : En abduction, l espace sous-acromial ne doit pas diminuer de plus de 30% (N : 10 mm) Cliché 2 : Axial de coiffe : expose les tendons de la coiffe 10/12

11 Photo : radiographie épaule normale Interligne omo-humérale, espace sous-acromial o Epaule Profil coiffe Schéma : aspect normal de l articulation Photo : radiographie épaule normale 11/12

12 Cliché 1 : En abduction, l espace sous-acromial ne doit pas diminuer de plus de 30% (N : 10 mm) Cliché 2 : Axial de coiffe : expose les tendons de la coiffe o Radio pulmonaire (apex +++) si doute diagnostique ou pré-opératoire Arthro-TDM ou IRM selon les disponibilités de machine et les équipes opératoires, en sachant que l arthro-irm reste l examen le plus pratiqué. Photo : IRM épaule : pathologie coiffe des rotateurs L IRM montre la rupture et renseigne sur l état des muscles Traitement en fonction de l étiologie 12/12