REQUETE EN REGLEMENT COLLECTIF DE DETTES (art.1675/4 CJ)

Transcription

1 A Mmes, Mrs les Président et Juges Du Tribunal du Travail de LIEGE Rue Saint Gilles, 85 à 4000 LIEGE 1 REQUETE EN REGLEMENT COLLECTIF DE DETTES (art.1675/4 CJ) Le(s) soussigné(s) Premier requérant Nom :. Prénom(s) :... Profession. Né à...le.. /.. /.. n registre national :. Tél/GSM.. Domicile : rue....n Bte... à..(code postal)... (Localité) Célibataire : isolé / cohabitant (biffer mention inutile) - avec / sans contrat de cohabitation légale (idem) Marié : depuis le veuf depuis le.. Divorcé : par jugement du de Mme ou Mr né le.. et domicilié(e)..(si adresse connue) Second requérant Nom :.Prénom(s) :... Profession :.. Né à...le.. /.. /.. n registre national :.. Tél/GSM.. Domicile : rue....n Bte.. à..(code postal)... (Localité) Célibataire : isolé / cohabitant (biffer mention inutile) - avec / sans contrat de cohabitation légale (idem) Marié : depuis le veuf depuis le.. Divorcé : par jugement du de Mme ou Mr né le.. et domicilié(e)..(si adresse connue) Enfant(s) à charge : Autre(s) cohabitant(s) : (par exemple : conjoint non requérant en RCD, mère, père, Etc.). Avocat du/des requérant(s) les assistant dans le cadre de la procédure en règlement collectif de dettes Maître dont l'étude est sise à...(code postal).... (Localité)

2 2 Les requérants exposent qu'ils introduisent une demande de règlement collectif de dettes. Ils affirment sur l'honneur : qu'ils n'ont jamais eu la qualité de commerçant ou qu'ils n'ont plus cette qualité depuis plus de 6 mois. (en cas d'activité antérieure de commerçant, joindre une preuve de la cessation de cette activité); qu'ils n'ont pas organisé leur insolvabilité; qu'ils ne sont pas en état de manière durable de payer leurs dettes exigibles ou à échoir pour les motifs suivants: Ils déclarent : avoir fait / ne pas avoir fait / faire l'objet d'une autre procédure en R.C.D. (biffer la mention inutile) Si oui, la dernière décision rendue par le Tribunal a été prononcée le / / (Attention : annexer une copie de cette décision à la présente requête) Les requérants prennent connaissance des effets d'une décision d'admissibilité, notamment, la notification aux débiteurs de revenus de la décision qui les informe que, dès réception, tout paiement devra être effectué entre les mains du médiateur de dettes. Les requérants suggèrent la désignation de en qualité de médiateur de dettes. 1. ETAT DE L'ACTIF DU PATRIMOINE A. ACTIF COMMUN Immeuble : Les requérants sont propriétaires de l'immeuble situé rue n..bte... à.(code postal) (localité). Mobilier : Meubles meublants (joindre une liste en annexe à la requête - voir tableau en fin de requête) Véhicule :.(marque et âge) Comptes bancaires [n et solde du ou des compte(s)] :

3 3 B. PATRIMOINE PROPRE DU PREMIER REQUERANT C. PATRIMOINE PROPRE DU SECOND REQUERANT 2. BIENS ALIENES (vendus) au cours des 6 mois précédant le dépôt de la requête 3. CREANCIERS : créances exigibles Liste des créanciers : Attention mentionner uniquement les créanciers d'origine (pas d'organisme récupérateur, huissier de justice ). : tableau à compléter en fin de requête. Attention : Le(s) prêt(s) est (sont) considéré(s) comme avoir été contracté(s) solidairement. Si contracté(s) seul ou avec co-débiteur, le signaler. 4. DEBITEURS DE REVENUS DES REQUERANTS Employeur (salaire, pécule de vacances, timbres intempéries, 13 ème mois) Caisse de vacances annuelles Allocations (chômage, mutuelle, invalidité, handicapé, pension, rente accident de travail, maladie professionnelle, C.P.A.S. RIS aide sociale, ) Pension alimentaire part contributive Revenu de travailleur indépendant Revenu des enfants cohabitants (allocations, pensions alimentaires, bourses d'études, jobs étudiants ou autres revenus du travail) Revenu des autres cohabitants Autres.. Identification complète (nom, raison sociale) Adresse complète Montant mensuel (net, avant saisie éventuelle)

4 4 5. PERSONNES AYANT CONSTITUE POUR LES REQUERANTS UNE SURETE PERSONNELLE Nom prénom - adresse 6. PERSONNES POUR LESQUELLES LES REQUERANTS SE SONT CONSTITUES SURETE PERSONNELLE Nom prénom - adresse 7. PROCEDURES ENGAGEES Les requérants ont introduit les procédures suivantes : Les requérants ont fait l'objet des procédures suivantes : 8. RESSOURCES DES REQUERANTS : Le premier requérant dispose des ressources mensuelles suivantes : Le second requérant dispose des ressources mensuelles suivantes : Ressources communes (ex : loyer d une maison, d un garage, etc) 9. PROPOSITIONS EMISES EN VUE D'UN REGLEMENT COLLECTIF DE DETTES Il résulte de ce qui précède que les requérants sont dans l'impossibilité de rembourser leurs dettes au sens de l'article 1675/2. Ils formulent à titre indicatif la proposition suivante de règlement collectif de leurs dettes au profit de leurs créanciers (quelle somme pourraient-ils consacrer au remboursement de leurs dettes sachant qu'ils devront également payer les frais et honoraires du médiateur?)

5 5 10. PIECES ANNEXES OBLIGATOIRES: liste des créanciers, celle-ci fait partie intégrante de la requête (elle reprendra le montant des créances et le montant total de l'endettement) tableau à remplir - voir pages suivantes composition de ménage tableau des charges mensuelles tableau à remplir - voir pages suivantes liste des meubles Les requérants sollicitent que soit déclarée admissible leur demande en règlement collectif de dettes et, en conséquence, sollicitent la désignation d'un médiateur de dettes. Fait à LIEGE le.. Signature du premier requérant, Signature du second requérant,

6 1. Identification du créancier Adresse Référence Date de la dette 6 Montant solde encore dû

7 19. Identification du créancier Adresse Référence Date de la dette 7 Montant solde encore dû

8 37. Identification du créancier Adresse Référence Date de la dette 8 Montant solde encore dû

9 I. CHARGES MENSUELLES FIXES 9 1. Habitation Loyer ou prêt hypothécaire Provision Charges communes (si appartement) Gaz Electricité Chauffage Eau.. 2. Autres Syndicat Mutuelle Téléphone - ADSL II. TAXES ANNUELLES FIXES Précompte immobilier Taxe communale Taxe provinciale Redevance radio-tv Taxe de circulation III. VEHICULE Carburant Entretien Assurance (RC, dégâts matériels, prot.jurid) Crédit voiture IV. DEPENSES ENFANTS Frais scolaires Abonnement bus Pension alimentaire Autres V. ASSURANCES Assurance incendie R.C. familiale Assurance hospitalisation Mutuelle - assurance complémentaire Epargne pension VI. DEPENSES DE SANTE Frais médicaux et pharmaceutiques Autres VII. NOURRITURE VIII. DIVERS Vêtements Loisirs Autres

10 10