Devenir des soignants non-répondeurs à la vaccination anti-vhb. Dominique Abiteboul - GERES Jean-François Gehanno Michel Branger

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1 Devenir des soignants non-répondeurs à la vaccination anti-vhb Dominique Abiteboul - GERES Jean-François Gehanno Michel Branger

2 Contexte Hépatite B = risque professionnel pour les soignants Passé futur Existence d un vaccin bien toléré (?) et efficace avec 3 doses mais Non répondeurs surtout si (Averhoff et al. Am J Prev Med 1998;15:1 8) Tabagique, sexe masculin, obésité Âge supérieur à 40 ans (indépendant) 35% de non répondeurs si > 50 ans (Havlichek et al. Am J Infect Control 1997;25:418 20)

3 Risque chez non répondeurs? Etude de Szmuness (NEJM Oct 1980) : 1083 homosexuels masculins US 549 vaccinés placebo 4% non répondeurs, 5% faibles répondeurs Suivi 2 ans Positivation Ag HBs : 14,3% chez les non répondeurs, 13,1% groupe placebo (NS) Etude chez 865 soignants de services d hémodialyse (Szmuness, NEJM 1982) Suivi 18 mois 423 placebo 442 vaccinés (20 µg d AgHBs, vaccin plasmatique) 5 séroconversions isolées Ac HBc, chez des répondeurs exclusivement 2 hépatites B (Ag HBs +) chez non répondeurs exclusivement Efficacité : 96% après 3ème dose

4 Risque chez non répondeurs? Etude de Szmuness (NEJM Oct 1980) : 1083 homosexuels masculins US 549 vaccinés placebo 4% non répondeurs, 5% faibles répondeurs Suivi 2 ans Positivation Ag HBs : 14,3% chez les non répondeurs, 13,1% groupe placebo (NS) Taux d attaque d évènements HBV Évènement Groupe placebo Groupe Vacciné p Hépatite B (ALAT > 90 UI) Hépatite B (ALAT > 45 UI) Positivation AgHBs 45 (18%) 56 (22%) 70 (24%) 7 (1.4%) 13 (3.4%) 11 (3.0%) < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 Tout évènement sauf positivation Ac HBc Tout évènement incluant positivation Ac HBc 73 (27%) 93 (35%) 14 (3.5%) 29 (7.6%) < 0,0001 < 0,0001

5 Projet Evaluer le risque de transmission professionnelle du VHB chez les nonrépondeurs Rétrospectif : recensement rétrospectif des cas d Hépatite B professionnelles documentées par les médecins du Travail participants chez des nonrépondeurs Prospectif (3 ans?) Recensement du nombre et de la proportion de non-répondeurs dans chaque établissement participant Suivi annuel de l anticorps anti-hbc chez ces personnes Suivi des marqueurs VHB en cas d AES exposant au VHB chez ces personnels Documentation exhaustive d éventuelles hépatites B professionnelles

6 Qu est ce qu un non répondeur? inclusion Sujet vacciné avec 6 injections 3 doses + 3 doses : diminution de 47% des non répondeurs (Averhoff, 1998) Dosage d anticorps anti HBs Donc : les avoir cherché, quel que soit l âge de la primo vaccination 1 mois après 6ème dose Ac anti HBs < 10 UI/l (test quantitatif) Est-ce un non répondeur ou un porteur chronique? Refaire Ac anti HBs (variabilité du taux) + Ac HBc + Ag HBs Si Ag HBs positif : porteur Si Ac HBc isolé : le refaire (Ac non spécifique) + transaminases Si tout négatif : non répondeur

7 Faibles répondeurs faux répondeurs Si 10 UI/l < Ac HBs < 100 UI/l Recherche Ag HBs Avis CSHPF novembre 2003 Toute inscription dans les écoles ou filières préparant aux professions de médecin, chirurgiendentiste, sage-femme, infirmier, pharmacien-biologiste, laborantin-préleveur, ou au certificat de préleveur sanguin Si vacciné après l âge de 13 ans médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, infirmier, pharmacienbiologiste, laborantin-préleveur ou préleveur sanguin Quelque soit l âge de la vaccination

8 Non répondeurs et aptitude Peut on laisser exposé un non répondeur Avis CSHPF novembre 2003 «En l absence de réponse à la vaccination, les postulants peuvent être admis sans limitation d activité mais ils doivent être soumis à une surveillance annuelle des marqueurs sériques du virus de l hépatite B (antigène HBs et anticorps anti-hbs). La modification de l état des marqueurs doit faire prendre les mesures correspondant aux présentes recommandations». Arrêté du 26 avril 1999 : «le médecin du travail détermine s'il y a lieu de proposer un changement d'affectation». PREVENTION PRIMAIRE

9 Suivi des agents Sur 3 ans Suivi annuel de l Ac anti HBc Si AES potentiellement contaminant : En cas d AES Recherche statut patient source Si contaminant : Immunoglobulines transaminases et sérologie initiale. Dosage Ag HBs J0, 3 mois, 6 mois + Anti HBc à 6 mois

10 Documentation d une hépatite B professionnelle Beaucoup de progrès à faire! Historique : Dates des injections vaccinales éventuelles Dates et résultats des dosages d Ac HBs (non répondeur?) Date et résultat du dosage d Ac HBc et Ag HBs (infection ancienne?) Maladie : Épisode contaminant identifié (AT ou MP)? Dosages Ag HBs, Ac HBc (IgG et IgM) ADN viral? Déclarée, reconnue?

11 Hôpitaux participants GERES Enquête VHC Réseau services de médecine du travail des CHU CNRACL Réseau des consultations de pathologie professionnelles Réseau Occupational Health for Health care workers (CIST)? ET LE VOTRE?