Démarche de certification ISO 9001 des unités de chirurgie ambulatoire des établissements bretons. Le 27 novembre 2015

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1 Démarche de certification ISO 9001 des unités de chirurgie ambulatoire des établissements bretons Le 27 novembre 2015 Journée régionale Chirurgie Ambulatoire Claire DAVIRON Stéphanie MONNIER Julie CARRET

2 Claire DAVIRON Présentation du projet

3 GIE Mutualité Grand Ouest 8 établissements MCO 2 ESPIC - Clinique de la Sagesse à Rennes - Clinique de la Porte de l Orient à Lorient 5 EX OQN - Clinique Saint Michel Sainte Anne à Quimper - Polyclinique Quimper Sud à Quimper - Clinique du Trégor à Lannion - Clinique Jeanne d Arc à Saint Brieuc - Polyclinique du Littoral à Saint Brieuc - Clinique Armoricaine de Radiologie à Saint Brieuc

4 Etablissements concernés par la certification ISO 9001 pour les UCA

5 Quelques chiffres : 7 unités de chirurgie ambulatoire engagées dans la démarche 2 ans ½ de travail de l initiation du projet à l obtention du certificat 1 ETP de ressources humaines dédiées au projet durant sa durée (un expert en organisation de l activité de soins, deux responsables qualités) Plus de 15 réunions du groupe projet avec les 5 responsables qualité et les 6 responsables d UCA

6 Etapes du processus de prise en charge certifiées

7 Point de départ : Visite de l unité de chirurgie ambulatoire (Hospiday) des cliniques universitaires Saint Luc (CHU Bruxelles) en 2012 Pas de HAS mais une obligation de s engager dans une démarche d amélioration continue de la qualité des soins Certification ISO 9001

8 Objectifs Harmoniser l offre de soins des unités de chirurgie ambulatoire des établissements bretons à partir d un référentiel de prise en charge et d un système de management communs Répondre aux exigences qualitatives d une prise en charge en plein développement : la chirurgie ambulatoire Promouvoir un système de management de la qualité orienté «patient» afin d augmenter leur satisfaction

9 Les caractéristiques de la démarche Une certification de groupe portée par le GIE MGO (mutualité grand ouest) Un système de gestion documentaire partagé Des engagements définis par la direction du GIE MGO Une déclinaison homogène sur les 7 UCA Une démarche innovante dans le secteur des soins Construction d un système de management de la qualité conforme à l ISO 9001 Traduit dans un manuel qualité commun Reposant sur l organisation régulière de revues de direction

10 Deux grands axes de travail 1 - Une réorganisation en profondeur du système de management de la qualité Axe coordonné par les RAQ de chaque site 2 La mise en œuvre d actions visant à harmoniser l offre de soins et en garantir une qualité homogène Axe coordonné par les RUCA de chaque site RAQ = Responsable assurance qualité RUCA = Responsable unité de chirurgie ambulatoire

11 Les facteurs de réussite 1 - La conviction du directeur général et son engagement dans la démarche 2 - La cohésion du groupe projet et la forte implication de tous ses acteurs dans la démarche 3 - Une gestion de projet rigoureuse et méthodique 4 - L appropriation et la promotion de la démarche par tous les directeurs des cliniques

12 Les bénéfices secondaires Valorisation du travail des professionnels Création d une dynamique de groupe pérenne Développement de nouvelles compétences en matière de management de la qualité Appui à la formalisation de la politique qualité du GIE MGO

13 Et ensuite Etude médico économique financée par la Fondation de l Avenir sur l impact de l entretien infirmier pré opératoire en UCA La généralisation de la démarche à toutes les cliniques du groupe HGO L extension du périmètre : Aux hôpitaux de jour de chimiothérapie Au processus de programmation des séjours

14 Stéphanie MONNIER Présentation de la démarche

15 Rappel sur les 8 principes fondamentaux de l ISO L orientation client : recueil et identification des besoins et des attentes des patients, écoute de leur niveau de satisfaction 2 - Le leadership : l engagement de la direction qui se traduit par une implication quotidienne "effective», un management "par l'exemple". 3 - L implication du personnel : création d un environnement où l ensemble du personnel s implique et adhère aux objectifs de l établissement 4 - L approche processus : Processus = ensemble d'activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d'entrée en éléments de sortie. Structuration de l organisation en processus dans une recherche de résultats opérationnels

16 Rappel sur les 8 principes fondamentaux de l ISO Le management par approche système : garantie de cohérence, maîtrise interprocessus : gouvernance / opérationnels / supports 6 - L amélioration continue : souplesse et rapidité de réaction, correction et anticipation des non-conformités, révision et amélioration permanente du SMQ. 7 - L approche factuelle de la prise de décision : orientation des choix et des décisions par une analyse des données et des informations à tous les niveaux de l organisation. 8 L interdépendance des relations entre clients et fournisseurs pour leur bénéfices mutuels : le patient est au centre de l organisation, les compétences sont réunies et coordonnées.

17 La cartographie de la certification

18 Les grandes étapes Démarche groupe : 1 ère réunion RAQ-RUCA : Janvier 2013 Formations externes communes : audit, ISO, équipes UCAA Réunions de travail : Copil, réunion RAQ-RUCA, coordination qualité De septembre 2013 à octobre 2015 : audit annuel croisé entre établissement Sur 3 ans à compter de avril 2015 : 12 processus à auditer Certification externe : Audit initial externe : mars et avril 2015 (siège et 3 ES) Certification groupe des UCAA : avril 2015 Audit de suivi annuel (siège et 1 à 2 ES) : mars 2016 et mars 2017 Audit de renouvellement : mars 2018

19 Une démarche structurée Définition d un référentiel : définition du périmètre, harmonisation nécessaire.. Acquisition d outils et de méthode communes : - Organisations définies autour d un référentiel commun - Logiciel de gestion documentaire et de suivi des risques : Blue Medi Santé - Carte d identité d un processus - Programme, grilles et rapport d audit - Procédures communes - Opportunité de créer un pool d auditeurs Formations communes : - À la démarche de certification ISO Aux spécificités de la prise en charge ambulatoire

20 Une démarche structurée Benchmark sur les travaux de chaque établissement pour arriver à un seul modèle : - Passeport ambulatoire - Questionnaire de satisfaction UCAA - Feuille de signalement d évènement indésirable - Indicateurs -.

21 Acquérir un langage commun Les difficultés Déterminer les axes prioritaires Liées à la certification de groupe : savoir transposer les recommandations du groupe malgré les spécificités de chaque établissement Spécificités de chaque établissement : - type d établissement (privé et ESPIC), - statuts juridiques différent, - organisation et culture différentes - Moyens alloués (équipes UCAA) - Priorités et actualités (pour HPCA fusion de 2 établissements, délai de 2 ans des procédures de certification HAS )

22 Julie CARRET La démarche vue de l intérieur

23 Des éléments de motivation Un benchmarking permanent imposant une remise en questions des organisations. Une approche commune de la prise en charge du patient Un plan de formation ambitieux visant à rendre chaque professionnel promoteur de la démarche Un label de qualité visible du grand public

24 Des résultats mesurables (1) L opportunité de participer de manière active à la mise en place des nouveaux processus sur l Hôpital Privé des Côtes d Armor (4 groupes de travail par an). Aboutissement des projets proposés par le groupe (passeport ambulatoire, charte commune, passeport pédiatrique.). Développement de la consultation IDE (20h/semaine).

25 Des résultats mesurables (2) 100% d appel de la veille et du lendemain 50% du personnel formé à la prise en charge en ambulatoire et reconduction de ce plan de formation en EPP menées en audit croisé de processus par an 2 revues de processus par an

26 Des facteurs limitant Un mode de prise en charge peu reconnu au sein même des équipes chirurgicales des établissements (notion de chirurgie mineure) Une sensibilisation du grand public encore trop confidentielle La résistance au changement

27 Des leviers précieux Une équipe motivée et des médecins coordonnateurs promoteurs du développement de la chirurgie ambulatoire Une commission EPP inscrivant le développement de la chirurgie ambulatoire dans son programme Un projet architectural résolument orienté vers le développement de la chirurgie ambulatoire