Mesure non invasive du débit cardiaque

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1 Mesure non invasive du débit cardiaque Pr. Jean-Luc Fellahi Pôle Réanimations Anesthésie SAMU/SMUR, CHU de Caen, France UFR de Médecine, EA 4650, UCBN, France

2 Déclara'on de conflits d intérêt Edwards Lifesciences S.A.S. ConMed Pulsion Medical Systems Baxter S.A.S. Fresenius Kabi Bmeye B.V. Nihon Kohden Masimo

3 Critères de qualité d une méthode de monitorage du débit cardiaque La moins invasive et iatrogène possible Information continue et instantanée Automatisée, sans calibration (Plug and Play) Précise, reproductible et indépendante de l opérateur Absence de courbe d apprentissage Coût raisonnable

4 Nouvelles techniques de monitorage du débit cardiaque Moniteur Technique Mesure Caractère Calibration Hemosonic Cardio-Q Waki NICO Doppler œsophagien Semi-invasive continue Opérateur dépendant Principe de Fick appliqué au CO 2 Non invasive discontinue Opérateur indépendant Non Non PiCCO Thermodilution transpulmonaire et pulse contour calibré Invasive discontinue et continue Opérateur indépendant Oui Niccomo Physioflow ECOM Vigileo Pulsioflex Bioimpédancemétrie thoracique ou endotrachéale Non invasive continue Opérateur indépendant Pulse contour non calibré Invasive continue Opérateur indépendant Non Non Fellahi, Webanesthésie 2008 Nexfin Photopléthysmographie digitale Non invasive continue Opérateur indépendant Non

5 Doppler œsophagien

6 Doppler œsophagien Variabilité inter-observateur < 10% Variabilité intra-observateur 8% Courbe d apprentissage 10 examens

7 Limites Répartition constante 70/30 du flux aortique Flux aortique spiralé pendant la systole Angulation du capteur /axe aortique variable

8 Minimally invasive measurement of cardiac output during surgery and critical care. A meta-analysis of accuracy and precision Peyton, Anesthesiology 2010

9 Minimally invasive measurement of cardiac output during surgery and critical care. A meta-analysis of accuracy and precision Peyton, Anesthesiology 2010

10 NICO : un moniteur cardiorespiratoire DC = ΔVCO 2 / (S. ΔetCO 2 ) Principe de Fick appliqué au CO 2 : Qc = V CO2 (Cv CO2 - Ca CO2 ) Circuit permettant une ré-inhalation partielle du CO 2 Mesures discontinues (3min) Fiable si stabilité hémodynamique en VAC Variable avec le shunt intra-pulmonaire

11 Minimally invasive measurement of cardiac output during surgery and critical care. A meta-analysis of accuracy and precision Peyton, Anesthesiology 2010

12 Minimally invasive measurement of cardiac output during surgery and critical care. A meta-analysis of accuracy and precision Peyton, Anesthesiology 2010

13 Mesure discontinue du débit sanguin pulmonaire participant aux échanges gazeux (approximation du DC) NICO vs. ETO Corrélation y=0.83x+0.97 ; r=0.63 Concordance Biais=0.14L/min, LOA=[-2.7,+3.0] Interchangeabilité Percentage error = 56% (Eustratiades, SFAR 2003)

14 Bioimpédancemétrie thoracique Niccomo Medis Physioflow Manatec Bioz.com CardioDynamics

15 Principe: Bioimpédancemétrie cardiothoracique Etudier les variations systole/diastole d impédance électrique du thorax en réponse à un courant alternatif (faible amplitude, haute fréquence) appliqué à la base du thorax et recueilli au cou.

16 De très nombreuses publications PubMed: Impedance cardiography = 2051 références 2 méta-analyses (Fuller 1992, Raaijmakers 1999) Des résultats très contradictoires selon les études Différentes générations de moniteurs (modélisation, équation) Différentes méthodes de références (CAP, échographie) Différents profils de patients (volontaire sain, ICC) Différents outils statistiques (corrélation, régression linéaire, Bland et Altman, Critchley et Critchley, polar plot) Un succès d estime en pratique pour l anesthésie et la réanimation

17 Minimally invasive measurement of cardiac output during surgery and critical care. A meta-analysis of accuracy and precision Peyton, Anesthesiology 2010

18 Minimally invasive measurement of cardiac output during surgery and critical care. A meta-analysis of accuracy and precision Peyton, Anesthesiology 2010

19 Noninvasive assessment of cardiac index in healthy volunteers: a comparison between thoracic impedance cardiography and Doppler echocardiography N = 25 volontaires sains Fellahi, Anesth Analg 2009

20 Noninvasive assessment of cardiac index in healthy volunteers: a comparison between thoracic impedance cardiography and Doppler echocardiography Percentage error 53% Fellahi, Anesth Analg 2009

21 Bioimpédancemétrie endotrachéale ECOM, ConMed, Utica, N.Y., USA

22 Endotracheal cardiac output monitor (Wallace, Anesthesiology 2000)

23 ECOM: 6 études de valida'on clinique chez l homme (N = 169) First Author Year of Publica3on Se6ng Number of Pa3ents Reference Method Ball 2010 Cardiac surgery 40 TD Maus 2011 Cardiac surgery 29 TD/TEE Fellahi 2012 Cardiac surgery 25 TP- TD Moller- Sorenson 2012 Cardiac surgery 25 TD Fellahi 2012 Cardiac surgery 25 PCA Van der Kleij 2012 Cardiac surgery 25 TD

24 ECOM: résultats des études de phase II Faible corrélation avec les méthodes de référence sur les valeurs absolues et les variations spontanées ou induites du débit cardiaque (posture, remplissage vasculaire, phenylephrine) Faible agrément et absence d interchangeabilité Résultats divergents sur l utilisation comme moniteur de tendance (4 études positives, 1 étude négative) Pourrait prédire la réponse au remplissage vasculaire via SVV et ΔIC lors d une épreuve de LJP Etude de phase III

25 A comparison of ECOM and transpulmonary thermodilution in cardiac surgery patients PPV 1 ROC AUC = 0.86 ( ) 0,9 P < Cut-off value = 10% SVV ECOM ROC AUC = 0.89 ( ) P < True positive rate (Sensitivity) 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 P = No discrimination PPV SVV Cut-off value = 11% 0,2 0, ,2 0,4 0,6 0,8 1 False positive rate (1 - Specificity) Fellahi, JCVA 2012

26 ECOM and pulse contour analysis in cardiac surgery patients ROC AUC ΔCI PC = 0.72 ( ) ROC AUC ΔCI ECOM = 0.81 ( ) Fellahi, Ann Intensive Care 2012

27 Photopléthysmographie digitale Nexfin, BMEYE B.V., Amsterdam, Pays- Bas

28 CI TD- TP versus CI Nexfin ( ) vs ( ) ; P=0.898 r 2 = 0.33 ; P < Biais = 0.01 L/min/m 2 LOA L/min/m 2 Pourcentage d erreur = 50% 99% des varia'ons de l IC sont à L/min/m 2 (20%) des LOA Fischer, BJA 2012

29 N = 38 r 2 = 0.31 P < (Crit Care 2012;16:R212)

30 The clinical u3lity of Nexfin to assess rapid changes in cardiac index and to predict fluid responsiveness: a compara3ve study with transpulmonary thermodilu3on N = 37 r = 0.39 P = PPV PiCCO GEDVi ΔCI NF (%) PPV NF SVV NF ΔCI TP-TD (%) Fischer, Acta Anaesth Scand 2013: in press

31 Conclusions Le monitorage du DC doit mettre en balance les bénéfices attendus (optimisation hémodynamique) et les risques propres encourus (iatrogénie) Chaque équipe doit établir des choix cohérents en tenant compte des spécificités locales et privilégier les techniques les moins invasives La simplicité d utilisation est vraisemblablement la rançon du succès