DEMANDE DE PASS LIBERTÉ

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1 DEMANDE DE PASS LIBERTÉ Pour faire votre demande : Remplir le présent formulaire et le mandat de prélèvement joint Joindre les pièces suivantes : Un RIB 1 photo d identité récente pour votre carte Azalys Un chèque de 2 à l ordre de Keolis Blois (coût de la carte) Envoyer le tout à : Agence Azalys - 3 rue du Commerce BLOIS VOS COORDONNÉES Madame* Monsieur* NOM* : Prénom* :.... Date de naissance* :././.. Adresse* :..... Collez ici votre photo d identité pour l établissement de votre carte (format 4,5 x 3,5 cm ; pas de photocopie ; nom et prénom au dos) Code postal* :.... Ville* :.. Je refuse de recevoir par voie postale les informations commerciales du réseau Azalys Tél. domicile : Tél. portable :.. Je refuse d être contacté par téléphone pour des informations commerciales du réseau Azalys Votre photo vous sera rendu avec votre carte. Elle sera conservée au format numérique uniquement. Si vous y êtes opposé(e), cochez la case ci-contre : Adresse mail* (obligatoire pour souscrire au Pass Liberté car la facture est envoyée chaque mois par mail) :. Si vous souhaitez recevoir des propositions commerciales du réseau Azalys par voie électronique, merci de cocher la case ci-contre : Achat de la carte sans contact 2 : Oui * Champ obligatoire Les voyages validés au cours d un mois m sont facturés et prélevés le 5 du mois m+2. Exemple : les voyages effectués du 1er au 30 septembre sont facturés et prélevés le 5 novembre. En cas de litige de paiement, si malgré les relances, le règlement n est pas effectué, Keolis Blois se réserve le droit de bloquer votre carte et de vous inscrire sur une liste d opposition. J ai lu et j accepte les conditions générales de vente jointes au présent formulaire Date et signature : Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification de toute information vous concernant ainsi que d un droit d opposition pour motifs légitimes à ce que des informations vous concernant soient enregistrées. Si vous souhaitez exercer ces droits, et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez nous écrire à : Agence Azalys - 3 rue du Commerce BLOIS

2 KEOLIS BLOIS 22 rue Laplace BLOIS France MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA CORE Zone réservée à l usage exclusif du créancier Ne pas compléter Identifiant du créancier (ICS) : FR Référence Unique du Mandat (RUM) :.. Type de paiement : Paiement récurrent/répéf Paiement ponctuel En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Keolis SA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Keolis SA. Vous bénéficiez d un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Veuillez compléter les champs marqués d une étoile (*) : Votre Nom* Ou dénomination sociale si société Numéro RCS* Uniquement si société Votre Adresse* Code Postal* Ville* Pays* Téléphone fixe* Merci de joindre un RIB à ce document IBAN*(International Bank Account Number) Numéro d identification internationale du compte bancaire BIC*(Bank Identifier Code) Code International d identification de votre banque Nom du signataire* Qualité du signataire* Uniquement si société, signataire habilité Lieu de signature* Date de signature* Signature(s)* : veuillez signer ici Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Mention CNIL : Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d oppositions, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. Zone réservée à l usage exclusif du créancier

3 CONDITIONS GÉNÉRALES DE VENTE DU PASS LIBERTÉ Mise à jour du 03/12/2015 Les présentes conditions générales ont pour objet de régir la souscription et l utilisation du Pass Liberté utilisable sur l ensemble du réseau Azalys exploité par Keolis Blois. Elles s appliquent à la fois au payeur et au titulaire de la carte même lorsque ce dernier n a pas personnellement souscrit au Pass Liberté. Le payeur s engage alors à lui communiquer les présentes conditions. Un extrait des présentes Conditions Générales est remis au client lors de la souscription. L intégralité des Conditions Générales est disponible en agence commerciale et sur le site DESCRIPTION 1.1 Le Pass Liberté permet de voyager sans avoir acheté de titres au préalable. Les voyages validés au cours d un mois m sont facturés et prélevés au client le 5 du mois m+2. Exemple : les voyages effectués du 1er au 30 septembre sont facturés et prélevés le 5 novembre. La tarification applicable au Pass liberté est celle du prix unitaire du Pass 10x1H, à savoir 1,02 par trajet effectué. 1.2 Le Pass Liberté est un service sans engagement de durée. 2 - SOUSCRIPTION 2.1 Le bénéficiaire doit être titulaire d une carte sans contact personnalisée. Le Pass Liberté sera chargé sur celle-ci. 2.2 Un dossier complet doit être déposé auprès de l agence Azalys. La signature d un contrat au Pass Liberté entraîne l ouverture d un dossier client et l acceptation par ce dernier des conditions générales de vente associées. 2.3 En souscrivant au Pass Liberté, le client accepte que ses données personnelles soient conservées par Keolis Blois pour lui permettre de gérer son contrat. Toutefois, il a la possibilité de s opposer à la conservation de sa photo, par Keolis Blois, au format numérique. 2.4 Le client atteste que les informations qu il fournit sont exactes. Il est rappelé que l usage d une fausse qualité destinée à tromper une personne morale pour la déterminer à remettre un bien ou un service, constitue une escroquerie pénalement sanctionnée. S il s avère que des informations erronées ont été fournies, le contrat sera résilié. 3 - PAIEMENT 3.1 Keolis Blois se réserve le droit de refuser tout nouvel achat ou abonnement à un débiteur avec lequel un litige relatif au paiement d un achat antérieur est toujours ouvert. 3.2 Le payeur doit obligatoirement être majeur ou mineur émancipé (un justificatif doit alors être fourni). Il peut être différent du bénéficiaire du Pass Liberté. Il peut prendre en charge plusieurs contrats Un justificatif mensuel est transmis au payeur par mail (gratuit) chaque mois où des voyages Pass Liberté ont été enregistrés par la carte sans contact du bénéficiaire. Le justificatif reprend la date de chaque voyage enregistré du 1er au dernier jour d un mois précédent. 3.4 Le montant est ensuite prélevé automatiquement sur le compte du payeur entre le 6 et le 9 du mois m+2, au tarif de 1,02 le voyage effectué. 3.5 Conformément aux nouvelles dispositions légales relatives à l application des normes européennes bancaires SEPA (Single Euro Payments Area), le prélèvement SEPA remplace le prélèvement national à compter du 1er février Le prélèvement SEPA est un paiement à l initiative de Keolis Blois sur la base d une autorisation préalable donnée par le débiteur, matérialisée par un Mandat.

4 Ce mandat signé par le client, autorise Keolis Blois à émettre des ordres de prélèvements SEPA auprès de sa banque. Il est caractérisé par une «Référence Unique de Mandat» (RUM) qui figure sur le document. Cette autorisation peut être utilisée pour des paiements ponctuels ou récurrents. 3.6 Lors de la souscription au Pass Liberté, le client doit compléter et signer un mandat, puis l assortir d un relevé d identité bancaire faisant figurer ses coordonnées bancaires (IBAN/BIC). Il doit conserver les références RUM et ICS figurant sur le mandat. 3.7 Il appartient au client de communiquer, lors de toute conclusion d un abonnement et de signature de mandat, des informations exactes et complètes et d informer dans les meilleurs délais Keolis Blois de toute modification desdites informations survenues au cours du contrat, via l agence Azalys située 3 rue du Commerce à Blois. 3.8 Keolis Blois notifiera au client, par mail, au moins 5 jours calendaires avant la date du prélèvement. 3.9 Le client peut contester auprès de sa banque dans un délai de 8 semaines à compter de la date de débit de son compte un prélèvement autorisé, et dans un délai de 13 mois à compter de la date de débit de son compte un prélèvement non autorisé En cas de contestation qui s avèrerait injustifiée, Keolis Blois se réserve le droit de facturer au client les frais de gestion En cas de modification ou de révocation du mandat, le client doit s adresser l agence Azalys située 3 rue du Commerce à Blois. Toute demande de révocation du mandat doit être accompagnée de la désignation d un autre moyen de paiement valide En cas d impayé, le payeur est susceptible d être inscrit dans le traitement de gestion des impayés de Keolis Blois. Le Pass Liberté ne peut plus être utilisé par le client jusqu à ce que ce dernier régularise sa situation en réglant l intégralité des sommes non payées, des intérêts au taux légal et des frais engendrés. 4 - UTILISATION DES TITRES 4.1 La carte sans contact personnalisée chargée d un Pass Liberté doit obligatoirement être validée à chaque montée à bord d un bus, même en correspondance. 4.2 Aucun remboursement de titre, même partiel, ne sera effectué : - en cas de journées gratuites décidées par Agglopolys ou de perturbations du réseau (intempéries, incidents, manifestations, grèves ), en dehors des cas prévus par la loi sur le dialogue social et la continuité du service public dans les transports terrestres réguliers de voyageurs et ses modalités pratiques définies par l Autorité Organisatrice. - en cas de titre(s) acheté(s) par le client pour voyager sur le réseau entre la date de perte ou vol de sa carte sans contact et l établissement d une nouvelle carte chargée de son abonnement en cours. 4.3 En cas de perte ou de vol de sa carte sans contact personnalisée, le client reste redevable des voyages éventuellement effectués avec sa carte. Pour éviter l utilisation frauduleuse de sa carte par un tiers, le Client devra se rendre rapidement à l agence Azalys, 3 rue du Commerce à Blois, et faire une demande de duplicata qui mettra automatiquement en opposition la carte perdue ou volée. Pour faire cette demande, le Client s il est majeur, ou une personne majeure dans le cas contraire, devra rédiger une attestation sur l honneur de perte/vol de la carte, comportant obligatoirement les mentions suivantes : - Nom + prénom - Adresse - Date et lieu de rédaction - Je soussigné(e), M/ Mme XXXXXXXX, né(e) le XX/XX/XXXX à XXXXXXX (+ département ou pays), certifie sur l honneur que XXXX XXXX a perdu/s est fait volé sa carte azalys le XX/XX/XXXX à XXXXXX. - Fait pour valoir ce que de droit. Signature

5 Une fois l attestation rédigée, le Client récupère sa nouvelle carte sur laquelle est rechargé le Pass Liberté et les éventuels autres titres présents sur la carte perdue ou volée, contre le paiement de 10. L attestation sur l honneur n est pas demandée en cas de carte cassée ou abîmée, mais le Client doit se munir de sa carte lorsqu il se rend à l agence pour établir le duplicata. Il devra procéder au paiement du duplicata (10 ). 3.5 Dysfonctionnement de la carte sans contact En cas de dysfonctionnement, le Client doit se rendre à l agence Azalys avec sa carte. Si ce dysfonctionnement vient d une utilisation inadéquate de la carte (comme par exemple, une carte tordue ou pliée ), il devra procéder au paiement du duplicata. Les titres seront alors rechargés sur la nouvelle carte. Dans le cas contraire, un duplicata gratuit sera fait. 4.5 Toute utilisation frauduleuse d un Pass Liberté (falsification, contrefaçon, utilisation par un tiers ) constatée lors d un contrôle entraîne la résiliation immédiate du présent contrat et d éventuelles poursuites judiciaires. 5 SUSPENSION - RESILIATION 5.1 Le Pass Liberté peut être résilié à tout moment. 5.2 En chargeant un abonnement Azalys ou un Pass occasionnel sur la carte sans contact, ces derniers seront utilisés en priorité par le système billettique. 5.3 Keolis Blois peut résilier le présent contrat de plein droit, par notification adressée au débiteur, dans l un des cas suivants : Fraude établie dans la constitution du dossier Liberté, fausse déclaration, falsification des justificatifs Utilisation frauduleuse du titre, cf point Keolis Blois se réserve le droit de refuser tout nouveau contrat à un payeur ou un bénéficiaire dont un contrat aurait déjà été résilié pour fraude. 6 - DONNEES PERSONNELLES 6.1 Les données collectées par Keolis Blois font l objet d un traitement automatisé dont les finalités sont la gestion, la délivrance et l utilisation des titres de transports, la gestion et le suivi des relations commerciales, la gestion de la fraude relative à l utilisation des cartes sans contact, la réalisation d analyses statistiques d utilisation des réseaux, la mesure et la qualité du fonctionnement du système billettique, ainsi que la gestion des prélèvements SEPA. 6.2 Elles sont destinées à Agglopolys, Keolis Blois et aux sociétés qu elles emploient pour leur fournir des prestations : analyse de données, création de support sans contact, fournisseur du système billettique, gestion et notification des prélèvements. Ces sociétés ont accès aux données personnelles des clients dans la stricte mesure nécessaire à l exercice de leurs prestations. 6.3 Le client dispose d un droit d accès, de rectification et de suppression des données le concernant, conformément aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. 6.4 L ensemble de ces droits s exerce auprès de Keolis Blois : par courrier à Keolis Blois 22 rue Laplace Blois par téléphone au de de 7h à 19h du lundi au samedi 6.5 Les données relatives aux déplacements sont collectées à des fins statistiques. Les dispositions du présent document sont régies par la loi française. Tout différend sera soumis aux juridictions compétentes du ressort de Blois.

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