Le PRADO BPCO vu par le SML

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1 Le PRADO BPCO vu par le SML LES CONSTATS du SML Actuellement, les patients hospitalisés pour décompensation de BPCO ne le sont pas en pneumologie faute de lit. Ils sont éparpillés dans les différents services d un établissement, et souvent sans visite du pneumologue au cours de l'hospitalisation. Ces hospitalisations sont souvent longues et cause de fonte musculaire. Les patients BPCO pourraient parfois bénéficier d'un début d'initiation à la réhabilitation respiratoire, sous la forme d'un peu d'entraînement à l'effort ou de séances d'etp, mais sur des hospitalisations courtes c'est impossible car le patient est trop fragile et sur des hospitalisations longues le patient a perdu trop de masse musculaire et est très asthénique. L'ETP n'est pas facile à mettre en place, car les patients sont fatigués donc peu enclins à retenir des concepts compliqués. Quant à la kinésithérapie de rééducation, elle est abandonnée au profit d'une kinésithérapie de dégagement des voies respiratoires plus adaptée à la décompensation qui a causé l'hospitalisation. Il faut donc reconnaître que le patient ressort de l hospitalisation sans avoir été initié de façon acceptable à la réhabilitation respiratoire. Le patient sort en réalité de l hôpital avec son ordonnance de médicaments, et le conseil d'aller voir son médecin, son kinésithérapeute et son infirmière. La réalité est donc que le premier acteur qu'il rencontre à J+1 est le PHARMACIEN, pour obtenir ses médicaments! Le second acteur rencontré sera l'infirmiere. Le troisième acteur pourrait être le KINESITHERAPEUTE. Le dernier acteur vu sera le MEDECIN.

2 La suite : L intervention du MEDECIN GENERALISTE ne sera souvent déclenchée que si la situation s'aggrave rapidement, ou lors du renouvellement de médicaments, car le courrier indiquant la sortie d'hospitalisation arrivera dans les 15 jours à 3 semaines après sa sortie. L'ETP BPCO, quant à elle n'existe actuellement que dans des grosses structures de soins de suite et est très peu pratiquée en libéral. Le Réentraînement à l'effort est hélas rarement pratiqué, car il faut systématiquement soit une Vo2 Max, soit un test d'effort pour pouvoir l'engager sans danger, et c'est un vrai parcours du combattant pour les obtenir rapidement. Le PNEUMOLOGUE du patient ne sera revu que si le généraliste est dépassé par les événements ou plus loin pour la reprise du suivi et/ou faire la Vo2 max ou l'épreuve d'effort. La Réhabilitation Respiratoire doit donc se faire à distance de l'épisode aigu, et dans un système coordonné organisé pour cela. CONCLUSION: Pour devenir efficace, le parcours de soin coordonné et organisé des patients atteints de BPCO est à réécrire Seule l'expérimentation LIBERALE INTERPRO du Pays d AURAY en Bretagne (FBIsanté), a pu mettre en lumière les difficultés rencontrées par les patients et les libéraux pour développer en ville et en Groupe la prise en charge complète des patients souffrant de BPCO.

3 LES PROPOSITIONS du SML pour ce PRADO BPCO. LA SORTIE D'HOSPITALISATION J-1 à J+8 La CNAMTS propose que le "pilote" de ce PRADO soit un Conseiller de l'assurance Maladie : "CAM" Pour la CNAM ce serait ce CAM qui organiserait toutes les relations entre les PS et les prestataires d'aide à la vie, la sortie d'hospitalisation, le suivi de la prestation, s'assurerait du passage des prestataires en 02 ou en ventilation avant J+8, et réaliserait un bilan de satisfaction avec le patient. Parmi toutes ces prérogatives, certaines sont d'ordre médical et d'autres administratives. Pour le SML, chacun doit faire ce pour quoi il a été formé et ce qui lui est dédié. Les intervenants et leurs fonctions Le CAM (Conseiller de l Assurance Maladie) Le CAM assure l'administratif et c'est bien là sa place. C'est le CAM qui assure l'organisation de la sortie d'hospitalisation. Il doit prévenir le MEDECIN coordinateur traitant et le coordinateur des soignants ainsi que les aidants de l'arrivée du patient dès J-1. Il est chargé de fournir le courrier de sortie d'hospitalisation dès J-1, pour assurer la bonne prise en charge du patient dès son arrivée le lendemain. Il alimentera le dossier patient des numéros de téléphone et des adresses mails des intervenants utiles au suivi patient tant médical que médicosocial. Il est le chaînon administratif qui manquait jusque là.

4 La COORDINATION libérale Elle est dévolue au Coordinateur médecin traitant. Il est le garant du libre choix des acteurs par le patient. Les prérogatives du Coordinateur médecin traitant : Il assure le plan de soins du patient. en lien avec l'association Proximité Libérale en charge de l'etp il assure la mise en place de l ETP. Il crée le DMP et organise avec le CAM la messagerie sécurisée. Il travaille avec le CAM et le Coordinateur des soignants. C'est le Coordinateur médecin traitant qui désigne avec son accord le professionnel Coordinateur des soignants et en informe le CAM. La tâche de Coordinateur des soignants, doit être assurée par un autre professionnel de santé - pharmacien, Infirmière DE, kinésithérapeute, etc.) Tout acteur peut être Coordinateur des soignants, il doit connaître tous les PS et tous les prestataires en matériel et en O2 du territoire. Chronologie des actions lors de la sortie d'hospitalisation De J-1 à J+3, Le CAM appelle le Coordinateur médecin traitant à J-1. Le médecin traitant coordinateur est le garant du libre choix du patient des tous les acteurs de soin, et travaille avec le CAM et le coordinateur des soignants. Le Coordinateur des soignants doit se mettre en lien le jour même avec le médecin traitant et le CAM, car il doit informer tous les autres acteurs territoriaux traitants, IDE, kinésithérapeute, prestataires de la sortie d'hospitalisation du patient de son retour à domicile ou en structure et obtenir le passage de l infirmière pour J1 ainsi que du kinésithérapeute si le cas le nécessite. Les coordinateurs et le CAM doivent s assurer de la bonne circulation du courrier de sortie d'hospitalisation, par messagerie ou DMP.

5 Le CAM vérifie à J+3 après un appel téléphonique au patient, à sa structure ou au coordinateur des soignants que tout a été mis en place et que le patient va bien. Entre J-1 et J+3, tous les acteurs, CAM, Coordinateur médecin traitant, Coordinateur des soignants, autres professionnels (pharmacien, ide, kinésithérapeute...) sont prévenus, en action, et efficaces. Grâce à ce regroupement rapproché des expertises, le patient n'est pas réhospitalisé en Urgence ente J+1 et J+3.. De J+3 à J+8 La consultation avec le médecin traitant a lieu avant J+8 (au cabinet obligatoire avec un aidant, car il faut un ordinateur) Avant J+8, le médecin doit Evaluer l'état du patient Faire le listing des acteurs choisis par le patient et son aidant (utiles à son maintien à domicile dans de bonnes conditions). Il fait apparaître tous ces acteurs dans le dossier patient à domicile et/ou dans son DMP. Le dossier du patient Listing des acteurs utiles: - Coordinateur médecin traitant - CAM (coordonnées, téléphone et mail du médecin traitant par le CAM) - Coordinateur des soignants - pneumologue (CAM) - médecins spécialistes en cas de polypathologies(cam) - médecin hospitalier du service (CAM) - pharmacien (CAM) - IDE (CAM) - kinésithérapeute (CAM) - prestataire de 02 et Ventilation (CAM) - aide à domicile (CAM) - aide-soignante (CAM) - ambulancier (CAM) - assistante sociale (CAM) - famille (CAM) -...

6 Coordonnées Tous les numéros de téléphones professionnels et adresses mails sécurisées de ces acteurs seront inscrits dans le dossier par le CAM pour être accessibles à tous. Données de santé partagées et rendez-vous. Revoir les ATCD du patient, en y faisant apparaître la BPCO, son stade, son TTT. Organiser le suivi avec le spécialiste pneumologue en organisant la consultation à deux mois (CAM). Donner le rendez-vous de la visite longue à J+60 au domicile du patient et prendre le rendez-vous avec le pneumologue entre J+30 et J+60. Conclusion A J+8 le dossier administratif (CAM) et médicosocial(cam), ainsi que le dossier médical BPCO (médecin traitant) sont organisés et complets. (En dehors de cet aspect de coordination, dans le parcours de soins avec libre choix du patients de ses acteurs, tous les acteurs choisis, IDE, kinésithérapeute, médecin, aide soignants, pharmacien... continuent de pratiquer leur art en paiement à l'acte.) La Réhabilitation Respiratoire (Association de Proximité Libérale : APL) Elle comporte trois volets que sont : l'etp La rééducation respiratoire et/ou motrice Le réentraînement à l'effort. La réhabilitation respiratoire ne se fait qu'après avis du spécialiste pneumologue du patient, qui valide les propositions du pneumologue hospitalier vu en hospitalisation. Le pneumologue du patient écrit le cahier des charges pour sa prise en charge optimale et cale les rendez-vous de VO2 max ou test d'effort. L'ETP : entre j+8 et J+60 Tous les patients devront se voir proposer un cycle d'etp BPCO compose de 8 séances de 1h 30. Ces séances se feront de façon privilégiée en groupe et animées par 1 acteur pour 5 participants, pilotée par une APL.

7 Tous les acteurs de santé peuvent être éducateurs thérapeutiques s ils en ont les compétences (40h ou VAE) validées par les ARS. On ne doit fermer la porte à personne. Le CAM doit recueillir auprès du pneumologue une fiche ETP patient, la fournir à tous les acteurs par messagerie ou DMP, et faire remonter les demandes des patients et les remarques des éducateurs vers les différents acteurs. La Rééducation Respiratoire et/ou Motrice La rééducation respiratoire et ou motrice sera assurée par les kinésithérapeutes, de façon individuelle à domicile ou au cabinet, mais aussi et c'est nouveau en groupe dans un lieu dédié territorial géré par une APL. Le Réentrainement a l'effort Sur machine ou sans machine, il ne pourra pas être pratiqué par tous les patients. Mais il faudra l'adapter à chaque patient, à chaque stade de la pathologie, selon le cahier des charges écrit par le pneumologue. Les kinésithérapeutes libéraux prendront cette partie en charge soit à domicile, soit en cabinet seul, soit en groupe dans un lieu commun dédié territorial géré par une APL. Les nomenclatures devront être adaptées à cette nouvelle prise en charge de groupe par les kinésithérapeutes, sous certaines conditions et hors des cabinets libéraux mais dans un lieu dédié. Association de Proximité Libérale (APL) C est une association libérale interprofessionnelle composée des acteurs libéraux du terrain, chargée de développer des thématiques liées à la santé, prévention, organisation, ETP Le Patient Expert Le patient devient acteur du changement avec ses professionnels de santé.

8 FICHE SML PRADO BPCO Le SML propose les nouvelles PREROGATIVES de tous les acteurs libéraux dans le PRADO BPCO. Le CAM Il est le lien administratif permanent entre tous les acteurs, le patient et ses aidants. Il organise la sortie d'hospitalisation et le retour à domicile (transport) et le premier contact coordinateurs et aidants. Il s'assure que les prestations sont bien réalisées. (Coordinateur) Il aide en plus à la tenue administrative du dossier. (Médecin traitant) Il s'assure du bon suivi par le patient du parcours. (Patient) Il réalise le bilan de satisfaction. (Patients et acteurs) Il prend les rendez-vous pour le patient avec le médecin traitant et le pneumologue. Il prend contact avec l APL. La COORDINATION LIBERALE (médecin traitant) Dès J-1 Il met en action dès J-1 et avant J+8 tous les acteurs, le coordinateur des soignants, IDE, kinésithérapeute, prestataire, médecin... Afin d'assurer une première semaine de retour à domicile sans réhospitalisation par manque de moyens. Il est le garant du libre choix du patient de tous ses acteurs. Il crée le DMP du patient et alimente la messagerie. A J+8: Il pratique une consultation médicale de son patient au cabinet. Il crée la liste de tous les intervenants utiles à une bonne prise en charge à domicile. Il met en place l'aspect médical de la prise en charge avec le pneumologue et les autres professionnels de santé. Il valide la nomination du coordinateur des soignants et en informe le CAM. Il lance l'etp Il entre en contact avec l'apl. Il évalue la capacité du patient à entrer en réhabilitation respiratoire. Il prend contact avec l APL. A J+60 Il assure une visite longue à domicile avec un aidant.

9 Le PNEUMOLOGUE Le pneumologue du patient est libéral ou hospitalier Il assure le suivi en lien avec le médecin traitant Il réalise une consultation entre J+30 et J+60 après la sortie d'hospitalisation (rdv pris par le CAM) Il écrit le cahier des charges de la réhabilitation respiratoire du patient : ETP, rééducation respiratoire et/ou motrice et réentrainement à l'effort sur machine ou sans machine. Il programme la VO2 max ou le test d'effort si nécessaire. Les autres PROFESSIONNELS de SANTE libéraux les Soins hors ETP Tous les acteurs qui réalisent les soins du patient au cabinet ou en visite sont toujours payés à l'acte. l'etp Tous les détenteurs d'une compétence validée en ETP par l'ars (40h ou VAE) réalisent les séances d éducation et de surveillance soit à domicile soit en Groupe. Cette ETP est gérée par une Association de Proximité Libérale APL. ASSOCIATION de PROXIMITE LIBERALE (APL) Elle est en contact avec les patients, les coordinateurs et le CAM. Elle gère les budgets de l ETP. Elle assure l organisation de l ETP. Elle gère les locaux dédiés et le matériel nécessaire.

10 LA REEDUCATION ET LE REENTRAINEMENT A L EFFORT Elle sera assurée par tous les KINESITHERAPEUTES libéraux formés au processus. La Rééducation respiratoire avec ou sans rééducation motrice se pratiquera au cabinet, à domicile ou en Groupe dans un lieu dédié géré par l'apl. Le Réentrainement à l'effort sur machine ou sans machine se pratiquera au cabinet, à domicile ou en groupe dans un lieu dédié géré par une APL. La nomenclature des kinésithérapeutes doit être adaptée à ces nouvelles pratiques en groupe dans un lieu dédié géré par une APL. Le PATIENT EXPERT C'est ici qu'apparait la notion de Patient Expert, puisque le patient lui aussi dans tous son parcours doit en devenir l'acteur principal assisté des ses professionnels de santé. On lui demandera de s'impliquer dès la sortie, et de stimuler les intervenants, puisque maintenant il a des relais. Mais aussi et en plus, il deviendra expert dans la conduite du changement, pour luimême mais aussi pour ses partenaires, lors des séances d'etp comme lors des séances de réhabilitation respiratoire. Il sera chargé, à chaque fois qu'il le pourra, de stimuler les autres patients atteints de la BPCO dans la conduite du changement. Dr HENRY Éric pour le SML Porteur du projet BPCO libéral du Pays d AURAY