PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTS D EXPOSITION AU SANG (HIV, HBV, HCV) Anne-Sophie LASCAUX

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1 PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTS D EXPOSITION AU SANG (HIV, HBV, HCV) Anne-Sophie LASCAUX

2 DEFINITION L accident d exposition au sang (AES) est une exposition percutanée par piqûre ou coupure (par une aiguille, un bistouri ou tout autre objet vulnérant) ou un contact cutané ou muqueux (sur peau lésée ou muqueuses) avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang. Il peut entraîner la contamination par les virus de l immunodéficience humaine (VIH) et des hépatites B (VHB) et C (VHC).

3 Modes de contamination Blessures Piqûres Projection sur les muqueuses (lèvres, cornée) Projection sur peau lésée (plaie, eczéma ) Morsure sanglante (exceptionnel)

4 Epidémiologie des AES (1) IDE et chirurgiens sont les plus exposés. Le pourcentage d actes comportant au moins un contact sanguin varie de 3% à 50% et celui comportant au moins une lésion causée par un instrument pointu varie de 0,1 à 15%. Risques spécifiques selon les gestes effectués : 48 à 73% des AES chez les chirurgiens ont lieu lors de sutures. Le risque est d autant plus important que l intervention a lieu dans le cadre de l urgence et que l intervention dure plus d une heure.

5 Epidémiologie des AES (2) Sur 3420 participants à un congrès d orthopédie, 39,2% rapportaient un contact sanguin percutané dans le mois précédent. Enquête nationale américaine auprès des IDE : 74% d entre elles avaient reçu du sang sur les mains 51% avaient reçu une projection de sang ou de liquide amniotique au niveau du visage 24% s étaient piqué une ou plusieurs fois dans les 6 mois précédents.

6 Epidémiologie des AES (3) GERES: incidence des AES était de 0,27 accident percutané par infirmière et par an. Etude effectuée au bloc opératoire dans 12 services de chirurgie retrouve une incidence d un AES par opérateur pour 13 interventions. Etudiants hospitaliers sont souvent exposés: 550 étudiants en médecine à Los Angeles, 71% rapportent une exposition au sang ou liquides souillées dans l année précédente. 665 étudiants, 5,5% déclaraient avoir été victimes d un AES en première année de stage et près de 50% à la fin de la troisième année. Seuls 36% avaient déclaré l accident et à peine 20% ont eu un suivi sérologique complet.

7 Nombre d AES déclarés sur 3 ans Hôpitaux inter région Nord Personnel % IDE/ élèves 2949/ ,8/9,7 AS ,5 Médecins ,5 Chirurgiens 113 1,9 Laborantins 150 2,5 Sage femmes 92 1,5 Autres 314 5,2

8 Répartition des modes d AES Exposition massive Exposition intermédiaire Exposition minime Piqûre Coupure Projection Autres TOTAL 48 (10%) 132 (29%) 268 (59%)

9 Répartition des AES en fonction de la nature de l exposition piqûre 77% projection 12% coupure 11%

10 Contamination professionnelle (1) Une infection professionnelle prouvée est définie par une sérologie négative au moment de l accident et se positivant dans les 6 mois suivant une exposition percutanée ou cutanéomuqueuse au VIH. Au 30 juin 1998, on recensait 286 cas possibles ou prouvés de contamination professionnelle par le VIH dans le monde.

11 Contamination professionnelle (2) Nombre de cas déclarés en maladie professionnelle En France: 30 cas VHB en cas VHC depuis cas VIH possibles ou prouvés en 12/03 Dans le Monde: Plus de 350 cas prouvés ou possibles (sousestimation) 94% des déclarations proviennent de pays à faible prévalence et à surveillance bien développée.

12 Contamination professionnelle (3) Aux Etats-Unis, au 30 juin 1999, 191 cas d infections VIH acquises par AES rapportés au CDC dont 55 ayant un test négatif avant l AES et une séroconversion documentée : 47 cas d exposition percutanée, 5 cas d exposition muqueuse 2 cas double exposition (percutanée et muqueuse) un cas le mode d exposition est inconnu. Sous-estimés: nombre important de sousdéclarations++

13 Contamination professionnelle (4) En France, au 31 décembre 2003, 45 cas possibles ou prouvés (13) rapportés : 26 IDE, 3 AS, 4 médecins, 2 biologistes, 1 chirurgien et 2 étudiants en médecine. Analyse des circonstances des AES: piqûre avec une aiguille creuse dans 13 cas/13 patient source était au stade SIDA ou symptomatique dans 12 cas/13 soignant avait présenté une primo-infection clinique dans 11 cas/13 chimioprophylaxie avait été correctement prise dans 4 cas/11.

14 Risques de transmission du VIH Exposition professionnelle: 0,32% par voie percutanée 0,03% par voie cutanée ou muqueuse Exposition par seringue contaminée: 0,67% Exposition sexuelle: Tableau

15 Pratiques à risque Rapport sexuel Probabilité/acte Anal réceptif- partenaire VIH+ 0,5 à 3,2% Vaginal réceptif- partenaire VIH+ 0,05 à 0,15% Vaginal insertif- partenaire VIH+ 0,03 à 0,18% Anal insertif- partenaire VIH+ 0,01 à 0,18%

16 Modes de transmission Transmission sexuelle VIH beaucoup moins contagieux que autres MST (syphilis 30%, hépatite B 3%, VIH 0,3%) Taux transmission H F 20% Taux de transmission F H 10% Pénétration anale 5 fois plus à risque que pénétration vaginale Risque très faible avec rapports orogénitaux Risque nul: baiser

17 Modes de transmission Transmission sexuelle Facteurs augmentant le risque de transmission: Primo-infection ou stade SIDA CD4 <200/mm3 Charge virale élevée Infection ou lésion génitale associée Ectopie du col chez femme Rapport pendant les règles Saignement lors du rapport (1er rapport, viol)

18 Risques de transmission VHB et VHC VHB:transmission sexuelle 35%, UDI 20% Transmission par voie percutanée: 30% si Ag HBs + 2 à 10% si Ag HBs +/Hbe- 10 à 40% si Ag HBs + et Hbe + VHC: 1,8 à 3,5% par voie percutanée (idem TMF)

19 Nombres de porteurs de virus estimés en France VIH: Dont 10% ont un Ag HBs + Dont 30 % ont une hépatite C (80% chez toxicomanes et hémophiles) VHB: porteurs chroniques. Prévalence de 0,2 à 0,5%. Risque élevé si originaire d Asie ou d Afrique sub-saharienne VHC: porteurs chroniques. Prévalence de 1,1% dans pop non infectée par le VIH

20 Protocole à appliquer en cas d AES Après piqûre, blessure cutanée ou projection sur peu excoriée Lavage plaie à l eau et savon Aseptie avec dérivé chloré, alcool 70 5mn Cs dans un délai< 4h Après projection muqueuse Rincer abondamment avec sérum physiologique ou eau pendant 5 mn Cs dans un délai < 4h

21 Contamination VHB Sujet contact immunisé Vacciné Taux Ac >10UI/L PAS DE TRAITEMENT Sujet contact non immunisé Recherche statut viral patient source avec son accord Si Ag HBs + traiter avec vaccin + 500UI/l γglobulines anti VHB dans les 48h

22 Contamination VHC Infection fréquente chez: VIH +, toxicomanie IV, transfusés < sujets porteurs VHC en France Si FDR patient source ou PCR +: Transas/15 jours pendant 2 mois puis tous les mois pendant 4 mois M1, M3, M6: sérolgie +/- PCR à J15, M1 et M3 si transas augmentées

23 Contamination VIH Recherche du statut du patient source Malade connu infecté par VIH Charge virale Inf. opportuniste Stade terminal Traitement en cours Malade de statut inconnu Symptomes cliniques Suspicion de PI Déficit immunitaire Tester le malade avec son accord Confidentialité des résultats

24 Evaluation du risque de transmission selon nature de l exposition Massive Intermédiaire Minime Piqûre profonde avec aiguille creuse IV ou IA Coupure avec bistouri à travers gants Piqûre superficielle avec aiguille creuse IV ou IA Piqûre superficielle avec aiguille pleine ou creuse petit diamètre Projection muqueuse ou peau lésée Piqûre avec seringue abandonnée

25 Facteurs de risques de transmission du VIH (1) Risque de transmission percutanée influencé par: profondeur de la blessure, présence de sang du patient source visible sur le dispositif, localisation intra-artérielle ou intraveineuse de l aiguille le stade avancé du SIDA (patient source décédé dans les 60 jours suivant l AES).

26 Facteurs de risques de transmission du VIH (2) Personnel Ratio ajusté IC 95% Blessure profonde 16,1 [6,1-44,8] Sang visible sur matériel 5,2 [1,8-17,7] Aiguilles en IV ou IA direct 5,1 [1,9-14,8] Malade source avancé 6,4 [2,2-18,9] Prise d AZT 0,2 [0,1-0,6]

27 Facteurs de risques de transmission du VIH (3) Risque d autant plus grand que: le délai entre l utilisation de l aiguille et l accident est court le temps de contact lors d une exposition muqueuse ou sur peau lésée est long. Le diamètre de l aiguille, le fait qu elle soit creuse et la profondeur de la piqûre augmentaient le volume de sang injecté donc le risque de contamination. Le port de gants réduit ce volume. Le risque de contamination dépend aussi de la prévalence de l infection VIH chez les patients.

28 BASES DU TRAITEMENT Etudes sur premières étapes de l infection: Délai < 4-8h avant contact virus-cellule Délai < 48h avant contact avec organes lymphoïdes Etudes chez animal: PPE diminue risque Prophylaxie femme enceinte: 15 1% Etude cas-témoin (NEJM 1997): AZT diminue de 79% risque de contamination

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30 TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE (1) Prise en charge des ARV est assurée par l Assurance- Maladie Prescription initiale par médecin référent ou médecin urgentiste formé qui devra orienter le soignant vers le médecin référent dans les 48 heures qui suivent l AES. La PPE doit être débutée le plus rapidement possible. Le temps écoulé entre l AES et le début de la PPE pour obtenir l efficacité optimale est inconnu, ainsi que la durée de la PPE. Les recommandations américaines et françaises proposent une durée de traitement de 4 semaines.

31 TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE (2) Choix de la chimioprophylaxie doit tenir compte de l efficacité de ce traitement et d éventuelles résistances croisées entre les différentes molécules. Si le sujet source reçoit depuis 3 mois un traitement efficace (CV indétectable): même traitement chez le soignant exposé. Avis spécialisé indispensable. Le risque de contamination diminué: CV des patients infectés par le VIH sous traitement étant réduites. Pendant toute la durée du suivi le soignant devra utiliser des préservatifs et ne pas faire de dons de sang. Suivi parallèle par le médecin du travail OBLIGATOIRE L impact psychologique doit aussi être pris en compte.

32 TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE (3) Association recommandée: efficacité augmentée et résistance diminuée Bithérapie: AZT + 3TC ou AZT + ddi Trithérapie: AZT + 3TC + LOPINAVIR ou NELFINAVIR Eviter pour risque d intolérance: abacavir, névirapine, efavirenz, indinavir et association d4t+ddi Autre selon traitement du patient source

33 TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE (4) Le sujet exposé doit être informé (obligation médico-légale) du risque de transmission du VIH des risques d effets secondaires de la PPE des doutes existants sur son efficacité

34 Sujet source inconnu Sujet source connu CV ou TT ARV inconnu CV < 50 cp/ml CV détectable TT idem sujet source Détail TT ARV antérieur + ou - génotype AZT + 3TC + IP Avis spécialisé..! Arbre décisionnel

35 Personne source VIH+ Exposition Massive Intermédiaire Minime Sympto/ CV élevée Tt recommandé Tt recommandé Tt se discute Personne source inconnu Exposition Arguments inf VIH Asympto/ CV faible Tt recommandé Tt se discute Tt se discute Pas d arguments Massive Intermédiaire Minime Tt recommandé Tt se discute Tt se discute Tt se discute Pas de Tt Pas de Tt

36 Calendrier des prélèvements J0 J15 J30 J45-60 S7-10 NFS-Plaq X X X J120 M3 J240 M6 ASAT/ALAT X X X X X X Sérol VIH X X X X Antigénémie p24 (si pas de tt ARV) X Sérol HBV X X Sérol HCV X X X X X β-hcg X

37 TOLERANCE Enquête américaine auprès de 492 soignants traités: seuls 43% des soignants avaient pris leur traitement jusqu à la fin. 44 % avaient arrêté le traitement surtout à cause des effets secondaires (54%) ou parce que le patient source était VIH négatif. Changement de traitement pour intolérance a été prescrit chez 13%. Au total 76% se plaignaient d effets secondaires (nausées 57%, asthénie 38%, céphalées 18% et diarrhée 14%), en moyenne 3 jours après le début du traitement. Un suivi rapproché est donc indispensable.

38 PREVENTION DES AES Mise en place de procédures, formation du personnel et utilisation de matériels protégés (aiguilles à bout mousse ) visant à diminuer le risque d accident dans les hôpitaux: baisse du nombre d AES de 23 à 76%. Vaccination contre l hépatite B en milieu de soins obligatoire mais pourcentage élevé (10 à 40%) de soignants non vaccinés ou n ayant pas complété la vaccination Procédure de prise en charge des AES clairement établie dans chaque hôpital

39 CONCLUSION L amélioration de la prise en charge des AES nécessite: Meilleure définition de l épidémiologie des contacts sanguins, Meilleure connaissance des mesures de prévention Evaluation de efficacité/tolérance de la prophylaxie.

40 Vaccinations et urgences 1. Tétanos Situation vaccinale Risque modéré (plaie minime, ulcère, chirurgie) Risque important (plaie étendue, souillée, vue tardivement, brûlure, gangrène) Vaccination complète, certaine Dernier rappel < 5 ans Dernier rappel 5-10 ans Dernier rappel > 10 ans Rien Rien Rappel Rien Rappel Rappel + immunoglobulines 250 UI Vaccination incomplète Rappel Rappel + immunoglobulines 250 UI Vaccination absente ou douteuse Vaccin + immunoglobulines 250 UI Vaccin + immunoglobulines 500 UI 2. Rage CAT vis à vis de l'animal : Vivant : surveillance vétérinaire de 14 jours Mort ou tué : diagnostic virologique (Institut Pasteur) ; IF indirecte (2 h) et culture (24 h) Risque humain 0,1 (griffure d'une extrémité) à 90% (morsure du visage) CAT vis à vis du patient : Centre anti-rabique Animal Patient Traitement Inconnu, disparu Vaccination J0, 3, 7, 14, 28 ± 90 ± immunoglobulines Mort Vaccination Arrêt si diagnostic infirmé Vivant, suspect Vaccination Arrêt après surveillance vétérinaire Vivant, sain Aucun Vaccination si diagnostic confirmé