BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer)

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1 BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer) Nom (ou raison sociale si bureau) : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone portable : (obligatoire) : Site web : Acceptez-vous que ces informations apparaissent sur le site du syndicat, rubrique «trouver un pro» : oui - non Votre ou vos diplôme(s) (les seuls ouvrant droit à adhésion) (cochez la ou les cases correspondantes) BEES 1 ESCALADE BEES 2 ESCALADE DE CANYONISME DE CANYONISME STAGIAIRE STAGIAIRE DE ESCALADE DE ESCALADE STAGIAIRE DE Supérieur ESCALADE DE Supérieur ESCALADE STAGIAIRE Date début d'activité :...Statut juridique : Activité générée par les diplômes ci-dessus : (cochez la ou les cases correspondantes) Temps plein Temps partiel (répartie sur toute l année) Saisonnier (concentrée sur l été) Uniquement si personne morale (bureau) : Représentant légal :... Nombre de moniteurs salariés en exercice :...Nombre de moniteurs indépendants en exercice :.. Chiffre d Affaires (CA) HT N-1 déclaré (en ) : OU prévisionnel en cas de création (en ) :... Montant de la Cotisation 2014 : (cochez la ou les cases correspondantes) Adhésion 2014 Moniteur Diplômé : 95 TTC Adhésion 2014 Moniteur Stagiaire : 75 TTC Adhésion 2014 Bureau : 0,10 % du CA HT de l année N-1 (en ) (ou prévisionnel en cas de création) = TTC L adhésion est conditionnée par l'envoi au SNAPEC des documents suivants : - Le présent bulletin d'adhésion dûment complété et signé, - La (ou les) copie(s) du (ou des) diplôme(s) ouvrant droit à l adhésion (cf. liste plus haut) : à envoyer en format PDF à bureau@snapec.org - Règlement de la cotisation indiquée plus haut (un chèque libellé à l'ordre du SNAPEC). Document établi en un exemplaire, à renvoyer avec votre règlement à l adresse suivante : SNAPEC, 5 rue Raoul Blanchard GRENOBLE. Un mail de confirmation vous sera adressé dès traitement de votre bulletin. Il contiendra vos identifiants d adhérent permettant de récupérer sur votre facture et votre attestation d assurance (si souscrite). Fait à. le. Si vous souhaitez adhérer à notre contrat d assurance groupe, merci de compléter et nous renvoyer en deux exemplaires le document qui suit, avec un second règlement pour l assurance, toujours à l ordre du SNAPEC (reversé intégralement par nous à l assureur). Si vous souhaitez adhérer sans assurance, cette page 1 suffit. Important : à partir de 2014 le SNAPEC n est plus adhérent de l UNSA-Sport. Nous n avons donc plus accès aux services de cette fédération. Adhésion SNAPEC, page 1/1

2 ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ADHERENTS DU SNAPEC (Exemplaire 1 à nous renvoyer) DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD Réservée aux adhérents du SNAPEC remplissant les conditions d'adhésion telles que définies ci après : ADHÉRENT : (PERSONNE PHYSIQUE OU MORALE ASSUREE) Nom (raison sociale si bureau) : Prénom :... Représentant légal (si bureau) :. SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE : SNAPEC 5 rue Raoul BLANCHARD GRENOBLE COURTIER : MARSH Tour Ariane La défense 9 Paris la Défense ASSUREUR : ALLIANZ IARD 87 RUE DE RICHELIEU Paris RCS Paris N d adhésion au contrat : (à remplir par le SNAPEC) :... Date d effet des garanties : La date d'effet de l'adhésion est fixée comme indiqué ci-dessous sous réserve que l'adhérent remplisse les conditions d'adhésion mentionnées par la présente. Ladite date d'effet correspond à la date d encaissement de la prime par le SNAPEC sous réserve que l'adhérent est dûment complété et signé ledit bulletin et joint l'ensemble des documents indiqués ci-dessous. La garantie est acquise de la date d'effet de l'adhésion jusqu au 31 décembre suivant. Date d échéance de l adhésion : 1 er janvier de chaque année Liste des activités sportives que l'adhérent déclare vouloir garantir à la prise d'effet des garanties (cocher ci-après les cases correspondantes aux activités exercées) : Les activités liées aux prérogatives d exercices prévues dans les arrêtés de votre (ou vos) diplôme(s) suivant(s) (voir page 2 pour le détail des garanties possible) : BEES 1 ESCALADE BEES 2 ESCALADE DE CANYONISME DE CANYONISME STAGIAIRE STAGIAIRE DE ESCALADE DE ESCALADE STAGIAIRE DE Supérieur ESCALADE DE Supérieur ESCALADE STAGIAIRE N.B. Son automatiquement incluses les garanties suivantes, quel que soit le diplôme : formation, vente et négoce de matériels, maintenance et équipement de supports, vérification d EPI en lien avec les activités escalade canyon. Les activités liées à : L exécution de travaux acrobatiques non soumis à garantie décennale tels que peinture, élagage, nettoyage de façade, entretien, sécurisation de falaises, petites rénovations (garantie en option de la RC, voir page 2) Pour les bureaux seulement : Vente ou revente d activités à caractère sportif (bureaux composés de moniteurs indépendants) Activités liées aux prérogatives d exercices prévues dans les arrêtés de tous les diplômes BE et DE cités ci-dessus + vente ou revente d activités à caractère sportif (bureaux composés de moniteurs salariés) CONDITIONS D ADHESION AU CONTRAT D'ASSURANCE GROUPE La prise d'effet des garanties est conditionnée par la production par l'adhérent au SNAPEC des documents suivants : - Le bulletin d adhésion au SNAPEC daté et signé (page 1), accompagné du règlement correspondant, - La présente demande d'adhésion au contrat d assurance dûment complétée et signée en trois exemplaires (deux à nous renvoyer, un à conserver par vous), - La (ou les) copie(s) de (ou de vos) diplôme(s) ouvrant droit à l adhésion (cf. page 1 : à renvoyer en PDF à bureau@snapec.org ) et nécessaires à l exercice des activités déclarées tels que définies dans la notice d information, - Le règlement de la cotisation indiquée ci-après (chèque libellé à l'ordre du SNAPEC). Un paiement en 3 mensualités est possible : merci d indiquer au dos de votre chèque la date d encaissement souhaitée (1 mois d intervalle entre chaque encaissement). Les frais de rejet bancaire restent à la charge de l adhérent. En cas de rejet bancaire, le règlement total de la cotisation restant due devra être effectué par chèque, par retour. Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant en adressant une demande par mail à relationconsommateur@allianz.fr ou par écrit à Allianz Relation avec les consommateurs TSA La Défense Cedex. Adhésion assurance page 1 / 2

3 Pour le descriptif des montants des garanties et des franchises accordées, se reporter à la notice d'information jointe. Sur la base des éléments d'appréciation du risque déclarés par l'adhérent au SNAPEC via ledit bulletin d adhésion et pour les montants de garanties détaillés sur la notice d information. La cotisation d assurance à régler par l adhérent au contrat d assurance cadre est détaillée ci dessous : (cochez ci après les cases correspondantes) (en cas de pluralité de choix, les cotisations s additionnent) : MONITEUR : 1 ) Garantie de base : Responsabilité Civile pour les adhérents Personnes Physiques (moniteurs). La cotisation annuelle est fonction de la nature de l activité sportive pratiquée par le moniteur adhérent et de son statut : RC professionnelle Escalade Canyon diplômé : 592 TTC RC professionnelle Escalade Canyon stagiaire : 361 TTC RC professionnelle Escalade diplômé : 418 TTC RC professionnelle Escalade stagiaire : 252 TTC Au 01/07 RC professionnelle Escalade Canyon diplômé : 361 TTC Au 01/07 RC professionnelle Escalade Canyon stagiaire : 218 TTC Au 01/07 RC professionnelle Escalade diplômé : 252 TTC Au 01/07 RC professionnelle Escalade stagiaire : 152 TTC 2 ) En supplément : Garantie optionnelle Individuel Accident Corporel telle que définie sur la notice d information ci-jointe. La cotisation annuelle est : (La garantie Individuelle accident est accordée si et seulement si la garantie Responsabilité Civile est au préalable souscrite) IA moniteurs option 1 : 152 TTC IA moniteurs option 2 : 204 TTC IA pour les clients participants aux activités sportives pendant la durée de la pratique sportive : 204 TTC 3 ) En supplément : Garantie optionnelle responsabilité civile activité de travaux acrobatiques. La cotisation annuelle est : (La garantie responsabilité civile activité de travaux acrobatiques est accordée si et seulement si la garantie Responsabilité Civile est au préalable souscrite) Extension RC travaux acrobatiques : 204 TTC 4 ) En supplément : Garantie optionnelle Dommage Matériel aux équipements sportifs telle que définie sur la notice d information ci-jointe (La garantie Dommage Matériel aux équipements sportifs accordée si et seulement si la garantie Responsabilité Civile est souscrite) Dommage Matériel aux Équipements sportifs : 152 TTC BUREAU : 5 ) Garantie de base Responsabilité civile pour les adhérents Personnes Morales (bureaux). La cotisation annuelle est : RC professionnelle vente ou revente d activités à caractère sportif (bureaux composés de moniteurs indépendants) : RC professionnelle Escalade Canyon + vente ou revente d activités à caractère sportif (bureaux composés de moniteurs salariés) : 0,31 % du CA HT de l année N-1, avec un minimum de 260 TTC 1,68 % du CA HT de l année N-1, avec un minimum de 680 TTC 6 ) En supplément : Garantie optionnelle Individuel Accident Corporel pour les clients des Personnes Morales (bureaux), telle que définie sur la notice d information ci-jointe. La cotisation annuelle est : (La garantie Individuelle accident est accordée si et seulement si la garantie Responsabilité civile est au préalable souscrite) IA pour les clients participants aux activités sportives pendant la durée de la pratique sportive : 0,85 % du CA HT de l année N-1, avec un minimum de 200 TTC L'Adhérent reconnaît par ailleurs être informé que la modification de tout ou partie de ses éléments est susceptible d'entraîner par l'assureur un changement du montant de la cotisation d'assurance indiquée ci-avant. En cours d'adhésion, l'adhérent s'engage à déclarer au SNAPEC, dès qu'il en a connaissance, toute modification des éléments d'appréciation du risque ayant servi de base à l'établissement des présentes conditions d'assurance. Dans tous les cas, l'adhérent Personne Morale s'engage à déclarer au SNAPEC son chiffre d'affaires HT N-1 au plus tard le 31 mars de chaque année d'assurance. Le SNAPEC s'engage à communiquer à l'adhérent en cours d'adhésion toute modification du contrat et à l'informer chaque année avant le terme de son préavis des conditions d'assurance de renouvellement ou de replacement de tout ou partie des garanties accordées. L'Adhérent déclare : - avoir pris connaissance avant son adhésion de la notice d'information jointe relative au contrat Responsabilité Civile Professionnelle et garantie Accident Corporel souscrit par le SNAPEC auprès d ALLIANZ IARD sous le n (en cours) et, - vouloir bénéficier des garanties d'assurance dudit contrat. L'adhérent certifie que toutes les déclarations faites en réponse aux questions ci-avant pour servir de base au contrat à intervenir sont sincères et, à sa connaissance, véritables. Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte des circonstances du risque connues de lui entraîne, selon le cas, les sanctions prévues par les articles L et L du Code des Assurances. Document établi en trois exemplaires dont deux à retourner avec votre règlement à l adresse suivante : SNAPEC 5 rue Raoul Blanchard GRENOBLE Fait à... le. Adhésion assurance page 2 / 2

4 ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ADHERENTS DU SNAPEC (Exemplaire 2 à nous renvoyer) DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD Réservée aux adhérents du SNAPEC remplissant les conditions d'adhésion telles que définies ci après : ADHÉRENT : (PERSONNE PHYSIQUE OU MORALE ASSUREE) Nom (raison sociale si bureau) : Prénom :... Représentant légal (si bureau) :. SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE : SNAPEC 5 rue Raoul BLANCHARD GRENOBLE COURTIER : MARSH Tour Ariane La défense 9 Paris la Défense ASSUREUR : ALLIANZ IARD 87 RUE DE RICHELIEU Paris RCS Paris N d adhésion au contrat : (à remplir par le SNAPEC) :... Date d effet des garanties : La date d'effet de l'adhésion est fixée comme indiqué ci-dessous sous réserve que l'adhérent remplisse les conditions d'adhésion mentionnées par la présente. Ladite date d'effet correspond à la date d encaissement de la prime par le SNAPEC sous réserve que l'adhérent est dûment complété et signé ledit bulletin et joint l'ensemble des documents indiqués ci-dessous. La garantie est acquise de la date d'effet de l'adhésion jusqu au 31 décembre suivant. Date d échéance de l adhésion : 1 er janvier de chaque année Liste des activités sportives que l'adhérent déclare vouloir garantir à la prise d'effet des garanties (cocher ci-après les cases correspondantes aux activités exercées) : Les activités liées aux prérogatives d exercices prévues dans les arrêtés de votre (ou vos) diplôme(s) suivant(s) (voir page 2 pour le détail des garanties possible) : BEES 1 ESCALADE BEES 2 ESCALADE DE CANYONISME DE CANYONISME STAGIAIRE STAGIAIRE DE ESCALADE DE ESCALADE STAGIAIRE DE Supérieur ESCALADE DE Supérieur ESCALADE STAGIAIRE N.B. Son automatiquement incluses les garanties suivantes, quel que soit le diplôme : formation, vente et négoce de matériels, maintenance et équipement de supports, vérification d EPI en lien avec les activités escalade canyon. Les activités liées à : L exécution de travaux acrobatiques non soumis à garantie décennale tels que peinture, élagage, nettoyage de façade, entretien, sécurisation de falaises, petites rénovations (garantie en option de la RC, voir page 2) Pour les bureaux seulement : Vente ou revente d activités à caractère sportif (bureaux composés de moniteurs indépendants) Activités liées aux prérogatives d exercices prévues dans les arrêtés de tous les diplômes BE et DE cités ci-dessus + vente ou revente d activités à caractère sportif (bureaux composés de moniteurs salariés) CONDITIONS D ADHESION AU CONTRAT D'ASSURANCE GROUPE La prise d'effet des garanties est conditionnée par la production par l'adhérent au SNAPEC des documents suivants : - Le bulletin d adhésion au SNAPEC daté et signé (page 1), accompagné du règlement correspondant, - La présente demande d'adhésion au contrat d assurance dûment complétée et signée en trois exemplaires (deux à nous renvoyer, un à conserver par vous), - La (ou les) copie(s) de (ou de vos) diplôme(s) ouvrant droit à l adhésion (cf. page 1 : à renvoyer en PDF à bureau@snapec.org ) et nécessaires à l exercice des activités déclarées tels que définies dans la notice d information, - Le règlement de la cotisation indiquée ci-après (chèque libellé à l'ordre du SNAPEC). Un paiement en 3 mensualités est possible : merci d indiquer au dos de votre chèque la date d encaissement souhaitée (1 mois d intervalle entre chaque encaissement). Les frais de rejet bancaire restent à la charge de l adhérent. En cas de rejet bancaire, le règlement total de la cotisation restant due devra être effectué par chèque, par retour. Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant en adressant une demande par mail à relationconsommateur@allianz.fr ou par écrit à Allianz Relation avec les consommateurs TSA La Défense Cedex. Souscription assurance groupe, page 1/2

5 Pour le descriptif des montants des garanties et des franchises accordées, se reporter à la notice d'information jointe. Sur la base des éléments d'appréciation du risque déclarés par l'adhérent au SNAPEC via ledit bulletin d adhésion et pour les montants de garanties détaillés sur la notice d information. La cotisation d assurance à régler par l adhérent au contrat d assurance cadre est détaillée ci dessous : (cochez ci après les cases correspondantes) (en cas de pluralité de choix, les cotisations s additionnent) : MONITEUR : 1 ) Garantie de base : Responsabilité Civile pour les adhérents Personnes Physiques (moniteurs). La cotisation annuelle est fonction de la nature de l activité sportive pratiquée par le moniteur adhérent et de son statut : RC professionnelle Escalade Canyon diplômé : 592 TTC RC professionnelle Escalade Canyon stagiaire : 361 TTC RC professionnelle Escalade diplômé : 418 TTC RC professionnelle Escalade stagiaire : 252 TTC Au 01/07 RC professionnelle Escalade Canyon diplômé : 361 TTC Au 01/07 RC professionnelle Escalade Canyon stagiaire : 218 TTC Au 01/07 RC professionnelle Escalade diplômé : 252 TTC Au 01/07 RC professionnelle Escalade stagiaire : 152 TTC 2 ) En supplément : Garantie optionnelle Individuel Accident Corporel telle que définie sur la notice d information ci-jointe. La cotisation annuelle est : (La garantie Individuelle accident est accordée si et seulement si la garantie Responsabilité Civile est au préalable souscrite) IA moniteurs option 1 : 152 TTC IA moniteurs option 2 : 204 TTC IA pour les clients participants aux activités sportives pendant la durée de la pratique sportive : 204 TTC 3 ) En supplément : Garantie optionnelle responsabilité civile activité de travaux acrobatiques. La cotisation annuelle est : (La garantie responsabilité civile activité de travaux acrobatiques est accordée si et seulement si la garantie Responsabilité Civile est au préalable souscrite) Extension RC travaux acrobatiques : 204 TTC 4 ) En supplément : Garantie optionnelle Dommage Matériel aux équipements sportifs telle que définie sur la notice d information ci-jointe (La garantie Dommage Matériel aux équipements sportifs accordée si et seulement si la garantie Responsabilité Civile est souscrite) Dommage Matériel aux Équipements sportifs : 152 TTC BUREAU : 5 ) Garantie de base Responsabilité civile pour les adhérents Personnes Morales (bureaux). La cotisation annuelle est : RC professionnelle vente ou revente d activités à caractère sportif (bureaux composés de moniteurs indépendants) : RC professionnelle Escalade Canyon + vente ou revente d activités à caractère sportif (bureaux composés de moniteurs salariés) : 0,31 % du CA HT de l année N-1, avec un minimum de 260 TTC 1,68 % du CA HT de l année N-1, avec un minimum de 680 TTC 6 ) En supplément : Garantie optionnelle Individuel Accident Corporel pour les clients des Personnes Morales (bureaux), telle que définie sur la notice d information ci-jointe. La cotisation annuelle est : (La garantie Individuelle accident est accordée si et seulement si la garantie Responsabilité civile est au préalable souscrite) IA pour les clients participants aux activités sportives pendant la durée de la pratique sportive : 0,85 % du CA HT de l année N-1, avec un minimum de 200 TTC L'Adhérent reconnaît par ailleurs être informé que la modification de tout ou partie de ses éléments est susceptible d'entraîner par l'assureur un changement du montant de la cotisation d'assurance indiquée ci-avant. En cours d'adhésion, l'adhérent s'engage à déclarer au SNAPEC, dès qu'il en a connaissance, toute modification des éléments d'appréciation du risque ayant servi de base à l'établissement des présentes conditions d'assurance. Dans tous les cas, l'adhérent Personne Morale s'engage à déclarer au SNAPEC son chiffre d'affaires HT N-1 au plus tard le 31 mars de chaque année d'assurance. Le SNAPEC s'engage à communiquer à l'adhérent en cours d'adhésion toute modification du contrat et à l'informer chaque année avant le terme de son préavis des conditions d'assurance de renouvellement ou de replacement de tout ou partie des garanties accordées. L'Adhérent déclare : - avoir pris connaissance avant son adhésion de la notice d'information jointe relative au contrat Responsabilité Civile Professionnelle et garantie Accident Corporel souscrit par le SNAPEC auprès d ALLIANZ IARD sous le n (en cours) et, - vouloir bénéficier des garanties d'assurance dudit contrat. L'adhérent certifie que toutes les déclarations faites en réponse aux questions ci-avant pour servir de base au contrat à intervenir sont sincères et, à sa connaissance, véritables. Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte des circonstances du risque connues de lui entraîne, selon le cas, les sanctions prévues par les articles L et L du Code des Assurances. Document établi en trois exemplaires dont deux à retourner avec votre règlement à l adresse suivante : SNAPEC 5 rue Raoul Blanchard GRENOBLE Fait à... le. Souscription assurance groupe, page 2/2

6 ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ADHERENTS DU SNAPEC (Exemplaire 3 à conserver) DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD Réservée aux adhérents du SNAPEC remplissant les conditions d'adhésion telles que définies ci après : ADHÉRENT : (PERSONNE PHYSIQUE OU MORALE ASSUREE) Nom (raison sociale si bureau) : Prénom :... Représentant légal (si bureau) :. SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE : SNAPEC 5 rue Raoul BLANCHARD GRENOBLE COURTIER : MARSH Tour Ariane La défense 9 Paris la Défense ASSUREUR : ALLIANZ IARD 87 RUE DE RICHELIEU Paris RCS Paris N d adhésion au contrat : (à remplir par le SNAPEC) :... Date d effet des garanties : La date d'effet de l'adhésion est fixée comme indiqué ci-dessous sous réserve que l'adhérent remplisse les conditions d'adhésion mentionnées par la présente. Ladite date d'effet correspond à la date d encaissement de la prime par le SNAPEC sous réserve que l'adhérent est dûment complété et signé ledit bulletin et joint l'ensemble des documents indiqués ci-dessous. La garantie est acquise de la date d'effet de l'adhésion jusqu au 31 décembre suivant. Date d échéance de l adhésion : 1 er janvier de chaque année Liste des activités sportives que l'adhérent déclare vouloir garantir à la prise d'effet des garanties (cocher ci-après les cases correspondantes aux activités exercées) : Les activités liées aux prérogatives d exercices prévues dans les arrêtés de votre (ou vos) diplôme(s) suivant(s) (voir page 2 pour le détail des garanties possible) : BEES 1 ESCALADE BEES 2 ESCALADE DE CANYONISME DE CANYONISME STAGIAIRE STAGIAIRE DE ESCALADE DE ESCALADE STAGIAIRE DE Supérieur ESCALADE DE Supérieur ESCALADE STAGIAIRE N.B. Son automatiquement incluses les garanties suivantes, quel que soit le diplôme : formation, vente et négoce de matériels, maintenance et équipement de supports, vérification d EPI en lien avec les activités escalade canyon. Les activités liées à : L exécution de travaux acrobatiques non soumis à garantie décennale tels que peinture, élagage, nettoyage de façade, entretien, sécurisation de falaises, petites rénovations (garantie en option de la RC, voir page 2) Pour les bureaux seulement : Vente ou revente d activités à caractère sportif (bureaux composés de moniteurs indépendants) Activités liées aux prérogatives d exercices prévues dans les arrêtés de tous les diplômes BE et DE cités ci-dessus + vente ou revente d activités à caractère sportif (bureaux composés de moniteurs salariés) CONDITIONS D ADHESION AU CONTRAT D'ASSURANCE GROUPE La prise d'effet des garanties est conditionnée par la production par l'adhérent au SNAPEC des documents suivants : - Le bulletin d adhésion au SNAPEC daté et signé (page 1), accompagné du règlement correspondant, - La présente demande d'adhésion au contrat d assurance dûment complétée et signée en trois exemplaires (deux à nous renvoyer, un à conserver par vous), - La (ou les) copie(s) de (ou de vos) diplôme(s) ouvrant droit à l adhésion (cf. page 1 : à renvoyer en PDF à bureau@snapec.org ) et nécessaires à l exercice des activités déclarées tels que définies dans la notice d information, - Le règlement de la cotisation indiquée ci-après (chèque libellé à l'ordre du SNAPEC). Un paiement en 3 mensualités est possible : merci d indiquer au dos de votre chèque la date d encaissement souhaitée (1 mois d intervalle entre chaque encaissement). Les frais de rejet bancaire restent à la charge de l adhérent. En cas de rejet bancaire, le règlement total de la cotisation restant due devra être effectué par chèque, par retour. Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant en adressant une demande par mail à relationconsommateur@allianz.fr ou par écrit à Allianz Relation avec les consommateurs TSA La Défense Cedex. Souscription assurance groupe, page 1/2

7 Pour le descriptif des montants des garanties et des franchises accordées, se reporter à la notice d'information jointe. Sur la base des éléments d'appréciation du risque déclarés par l'adhérent au SNAPEC via ledit bulletin d adhésion et pour les montants de garanties détaillés sur la notice d information. La cotisation d assurance à régler par l adhérent au contrat d assurance cadre est détaillée ci dessous : (cochez ci après les cases correspondantes) (en cas de pluralité de choix, les cotisations s additionnent) : MONITEUR : 1 ) Garantie de base : Responsabilité Civile pour les adhérents Personnes Physiques (moniteurs). La cotisation annuelle est fonction de la nature de l activité sportive pratiquée par le moniteur adhérent et de son statut : RC professionnelle Escalade Canyon diplômé : 592 TTC RC professionnelle Escalade Canyon stagiaire : 361 TTC RC professionnelle Escalade diplômé : 418 TTC RC professionnelle Escalade stagiaire : 252 TTC Au 01/07 RC professionnelle Escalade Canyon diplômé : 361 TTC Au 01/07 RC professionnelle Escalade Canyon stagiaire : 218 TTC Au 01/07 RC professionnelle Escalade diplômé : 252 TTC Au 01/07 RC professionnelle Escalade stagiaire : 152 TTC 2 ) En supplément : Garantie optionnelle Individuel Accident Corporel telle que définie sur la notice d information ci-jointe. La cotisation annuelle est : (La garantie Individuelle accident est accordée si et seulement si la garantie Responsabilité Civile est au préalable souscrite) IA moniteurs option 1 : 152 TTC IA moniteurs option 2 : 204 TTC IA pour les clients participants aux activités sportives pendant la durée de la pratique sportive : 204 TTC 3 ) En supplément : Garantie optionnelle responsabilité civile activité de travaux acrobatiques. La cotisation annuelle est : (La garantie responsabilité civile activité de travaux acrobatiques est accordée si et seulement si la garantie Responsabilité Civile est au préalable souscrite) Extension RC travaux acrobatiques : 204 TTC 4 ) En supplément : Garantie optionnelle Dommage Matériel aux équipements sportifs telle que définie sur la notice d information ci-jointe (La garantie Dommage Matériel aux équipements sportifs accordée si et seulement si la garantie Responsabilité Civile est souscrite) Dommage Matériel aux Équipements sportifs : 152 TTC BUREAU : 5 ) Garantie de base Responsabilité civile pour les adhérents Personnes Morales (bureaux). La cotisation annuelle est : RC professionnelle vente ou revente d activités à caractère sportif (bureaux composés de moniteurs indépendants) : RC professionnelle Escalade Canyon + vente ou revente d activités à caractère sportif (bureaux composés de moniteurs salariés) : 0,31 % du CA HT de l année N-1, avec un minimum de 260 TTC 1,68 % du CA HT de l année N-1, avec un minimum de 680 TTC 6 ) En supplément : Garantie optionnelle Individuel Accident Corporel pour les clients des Personnes Morales (bureaux), telle que définie sur la notice d information ci-jointe. La cotisation annuelle est : (La garantie Individuelle accident est accordée si et seulement si la garantie Responsabilité civile est au préalable souscrite) IA pour les clients participants aux activités sportives pendant la durée de la pratique sportive : 0,85 % du CA HT de l année N-1, avec un minimum de 200 TTC L'Adhérent reconnaît par ailleurs être informé que la modification de tout ou partie de ses éléments est susceptible d'entraîner par l'assureur un changement du montant de la cotisation d'assurance indiquée ci-avant. En cours d'adhésion, l'adhérent s'engage à déclarer au SNAPEC, dès qu'il en a connaissance, toute modification des éléments d'appréciation du risque ayant servi de base à l'établissement des présentes conditions d'assurance. Dans tous les cas, l'adhérent Personne Morale s'engage à déclarer au SNAPEC son chiffre d'affaires HT N-1 au plus tard le 31 mars de chaque année d'assurance. Le SNAPEC s'engage à communiquer à l'adhérent en cours d'adhésion toute modification du contrat et à l'informer chaque année avant le terme de son préavis des conditions d'assurance de renouvellement ou de replacement de tout ou partie des garanties accordées. L'Adhérent déclare : - avoir pris connaissance avant son adhésion de la notice d'information jointe relative au contrat Responsabilité Civile Professionnelle et garantie Accident Corporel souscrit par le SNAPEC auprès d ALLIANZ IARD sous le n (en cours) et, - vouloir bénéficier des garanties d'assurance dudit contrat. L'adhérent certifie que toutes les déclarations faites en réponse aux questions ci-avant pour servir de base au contrat à intervenir sont sincères et, à sa connaissance, véritables. Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte des circonstances du risque connues de lui entraîne, selon le cas, les sanctions prévues par les articles L et L du Code des Assurances. Document établi en trois exemplaires dont deux à retourner avec votre règlement à l adresse suivante : SNAPEC 5 rue Raoul Blanchard GRENOBLE Fait à... le. Souscription assurance groupe, page 2/2