Politiques canadiennes de soins de santé primaires L évolution de la réforme. Janvier John Marriott
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1 Politiques canadiennes de soins de santé primaires L évolution de la réforme Janvier 2012 Ann L. Mable John Marriott
2 La présente synthèse est la première d une série d études que publiera la Fondation canadienne de la recherche sur les servies de santé (FCRSS) sur les modèles de financement des services de santé. REMERCIEMENTS Les auteurs tiennent à remercier les personnes qui ont pris le temps de leur faire part de leurs commentaires au sujet de la présente étude et dont l apport a grandement enrichi le document. Ce document est disponible à Le présent rapport de recherche est publié par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. Financée dans le cadre d une entente conclue avec le gouvernement du Canada, la FCRSS est un organisme indépendant et sans but lucratif qui a pour mandat de promouvoir l utilisation des données probantes afin de renforcer l offre de services destinés à améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes. Les opinions exprimées par les auteurs ne représentent pas nécessairement celles de la FCRSS ou du gouvernement du Canada. ISBN: Politiques canadiennes de soins de santé primaires : L évolutuion de la réforme Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. Tous droits réservés. Cette publication peut être reproduite, en tout ou en partie, à des fins non commerciales seulement, à condition que le contenu original de la publication ou une partie de la publication ne soit pas modifié de quelque façon que ce soit sans la permission écrite de la FCRSS. Pour obtenir une telle autorisation, veuillez communiquer par courriel, à info@fcrss.ca. Veuillez utiliser la formule de mention suivante : «Reproduit avec la permission de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, tous droits réservés, (année de publication du rapport).» FCRSS 1565, avenue Carling, bureau 700 Ottawa (Ontario) K1Z 8R1 Courriel : info@fcrss.ca Téléphone : Télécopieur : fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
3 Principaux messages destinés aux décideurs Les principales constatations, destinées aux décideurs, sur l état des politiques canadiennes de soins de santé primaires, et sur la façon dont elles sont perçues, sauront éclairer le renouvellement de l orientation et du plan d action. Les provinces et les territoires ont maintenu le cap, dans une certaine mesure, sur les politiques canadiennes de soins de santé primaires. Bien que l étendue et la complexité de la mise en œuvre des politiques varient, le verre est à moitié plein plutôt qu à moitié vide. L information sur les soins de santé primaires recensée aux échelons fédéral, provincial et territorial constitue un fondement propice à la conception d une stratégie d orientation canadienne cohérente en matière de soins de santé primaires. Les nombreux liens entre les activités actuelles dans le domaine des soins de santé primaires et celles entreprises dans le cadre d initiatives canadiennes par le passé confirment la continuité et la légitimité de l orientation du mouvement, venant ainsi renforcer l assise de la réforme des soins de santé primaires en cours. Il serait avantageux pour le système de renouveler le cadre global de la réforme des soins de santé primaires afin d encadrer le processus et d offrir un point de repère pour ce qui est du respect des principes et des objectifs de la réforme et de l évaluation des progrès accomplis. Partout au Canada émergent des modèles de prestation et des éléments d organisation des soins de santé primaires ainsi que des projets de renforcement des capacités, marqués au coin de l innovation remarquable pour nombre d entre eux. Nous aurions intérêt à mettre en valeur ces réussites et à nous attaquer, à un haut niveau, aux problèmes soulevés pour souligner le travail accompli et atténuer les tensions qui s exercent en première ligne. Dans ce contexte d activités diverses en cours et d ambiguïté entre les notions de système de santé et de soins de santé primaires, des intervenants clés estiment que la réforme au pays pêche par manque de cohérence. Le conflit perpétuel qui oppose anciennes et nouvelles façons de faire dans la prestation des soins et des services de santé freine les progrès de la réforme à tous les échelons; il est essentiel de le régler pour atteindre les buts escomptés par la réforme. Les aspects positifs de la réforme sont assombris par la qualité insatisfaisante des données, l absence de systèmes d information interexploitables et la recherche encore timide dans ce domaine. POLITIQUES CANADIENNES DE SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES : L ÉVOLUTION DE LA RÉFORME i
4 Résumé De la fin des années 1990 à aujourd hui, des études majeures, pancanadiennes, provinciales ou territoriales, ont porté une attention de plus en plus soutenue aux soins de santé primaires dans la vaste optique de l intégration des services et de la réforme du système de santé. Le grand mouvement de stimulation de la réforme généré par les accords et les fonds de transition est remarquable par l étendue du soutien et de l investissement stratégiques en matière de soins de santé primaires. Il fait ressortir le climat de concertation qui caractérise les rapports entre les administrations publiques fédérale, provinciales et territoriales du pays, qui adhèrent aux principes et aux paramètres fondamentaux du système de soins de santé primaires et collaborent au financement, à l exécution et à l évaluation des initiatives en ce sens. Tandis que d aucuns soulignent l existence de solides données probantes démontrant l apport de taille du système de santé de niveau primaire, d autres s inquiètent de ce que les changements survenus à l échelle du système ne concordent plus avec ce que proposent désormais les données probantes «en dépit de l investissement de Santé Canada par l entremise du Fonds pour l adaptation des soins de santé primaires». Les études actuelles mettent en relief un sentiment d impatience. Sur la foi de comparaisons établies sur la scène internationale, certains prétendent que les soins de santé primaires au Canada ne sont pas à la hauteur de ceux d autres pays industrialisés. D où la question fondamentale et légitime qui oriente la présente étude : Où en sont les politiques et la réforme des soins de santé primaires au Canada? Il n y a pas lieu de présenter ici tous les éléments de réponse à cette question, mais il importe de commencer par un aperçu du paysage politique du pays en matière de soins de santé primaires. L étude entend offrir une vue d ensemble aux décideurs qui pourront alors apprécier la légitimité des investissements majeurs récents dans les soins de santé primaires, ainsi que le regard critique posé sur eux le cas échéant, et saluer, mettre en valeur et promouvoir les aspects positifs et les progrès de la réforme. L étude entend également favoriser l examen de ce qui ne fonctionne pas selon toute probabilité dans les milieux des soins de santé primaires au Canada. Voici les objectifs précis de l étude : établir l état des lieux quant aux objectifs et à la mise en œuvre des politiques, et aux résultats, des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux en matière d avancement de l amélioration des soins de santé primaires au Canada; collecter de l information (provenant de la littérature grise et de la documentation sur la santé, de sources d information dans le Web et d entretiens avec des intervenants clés) et connaître l opinion de représentants des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, et de décideurs et de théoriciens haut placés, ainsi que le point de vue de Santé Canada sur l état de la réforme des soins de santé primaires au Canada. Pour obtenir l information et l opinion des intervenants choisis, et les synthétiser, nous avons eu recours à une méthode sélective et expéditive dans l intention de produire un aperçu du paysage politique à un haut niveau par opposition à un inventaire, à un audit ou à un examen approfondi des objectifs et de la mise en œuvre des politiques, et des résultats au Canada. Nous avons invité 61 intervenants clés à un entretien en toute confidentialité; 42 (69 p. 100) d entre eux s y sont prêtés. Ils représentent toutes les régions du pays à divers échelons de l administration publique ainsi que les Autochtones et d autres groupes. Nous avons proposé de passer en revue la version préliminaire du rapport lors du dialogue sur les politiques qui a suivi la conférence de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS) Presser le pas: Comment accélérer les changements dans les soins de santé primaires, tenue en novembre 2010; des participants ont exprimé leur point de vue sur le rapport. ii fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
5 Au Canada, les provinces et les territoires, comme le gouvernement fédéral, ont leur propre système de santé. Dans un tel contexte, il convient d étudier les progrès de la réforme des soins de santé primaires dans ces systèmes pour bien saisir l étendue de l amélioration de ces soins. Le lecteur trouvera à l annexe A le résumé de l état des soins de santé primaires dans chacune des sphères de compétence. L étude précise l état des lieux quant aux politiques et aux activités ayant trait aux soins de santé primaires des instances fédérale, provinciales et territoriales et résume la gamme des initiatives et situations dans les régions du pays, mettant en évidence nombre d aspects majeurs communs à plusieurs d entre elles, énumérés ci-après. Aspects relatifs aux politiques et aux liens avec des initiatives pancanadiennes antérieures : 1 er constat Malgré l impression du contraire à l extérieur, le gouvernement fédéral accorde un soutien stratégique à l amélioration des soins de santé primaires, qu il soit direct quand il s agit d éléments précis des soins de santé primaires ou indirect en facilitant des activités connexes. 2 e constat Les provinces et les territoires poursuivent des activités de conception et de mise en application de modèles ou d éléments et de renforcement des capacités, reliées à des initiatives canadiennes antérieures dans le domaine des soins de santé primaires, tels le Fonds pour l adaptation des services de santé et le Fonds pour l adaptation des soins de santé primaires. 3 e constat Le site Web du ministère de la Santé ou la documentation diffusée par le ministère de pratiquement tous les territoires ou provinces fait état d activités en matière de politiques de soins primaires, lesquelles diffèrent d un lieu à un autre. Aspects relatifs à l émergence de modèles freinés dans leur élan par l incohérence ou des tensions professionnelles constantes : 4 e constat Les provinces et les territoires accordent beaucoup d importance et de soutien à la vision et à la réforme des soins de santé primaires, mais la primauté, en apparence disproportionnée, conférée aux soins de santé primaires suscite une certaine incohérence quant au choix des intervenants devant participer et à la manière de susciter leur adhésion. 5 e constat Dans nombre de systèmes de santé, la réforme des soins primaires progresse, mais sans que les intervenants le sachent ou disposent de l information à ce sujet. 6 e constat Le travail en équipe interprofessionnelle s implante un peu partout et sous de nombreuses formes, mais des obstacles à la pratique en collaboration, telle que l envisage la réforme, subsistent. 7 e constat La tendance favorable au soutien grandissant des médecins et d autres professionnels de la santé à l égard de nouveaux modes de prestation des soins de santé primaires est entravée quelque peu par la propension de beaucoup de médecins à conserver les modes de prestation et les rôles qu ils connaissent depuis toujours. 8 e constat Il est impossible de pleinement saisir l étendue de la réforme des soins de santé primaires au Canada en raison du peu d information et de recherche sur le sujet. POLITIQUES CANADIENNES DE SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES : L ÉVOLUTION DE LA RÉFORME iii
6 Les constatations de la présente étude démontrent qu une orientation stratégique en matière de soins de santé primaires existe bel et bien, qu elle se précise à la lumière des initiatives qui se multiplient au fil du temps, que des changements réels, petits et grands, s accomplissent. Les éléments favorables, les obstacles et les lacunes sont riches d enseignements et de possibilités pour les décideurs et d autres intervenants. Devant l incertitude quant à l avancement de la réforme, si le but consiste à établir un système de santé reposant sur les soins primaires, les décideurs pourront dès lors s inspirer de ces constatations pour éclairer le renouvellement de leur démarche. iv fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
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