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1 FORMULAIRE DE DÉCLARATION AFIN D ÊTRE AUTORISÉ(E) À EXERCER LA PROFESSION D INHALOTHÉRAPEUTE EN SOCIÉTÉ LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE REMPLIR LA DÉCLARATION : Le Règlement sur l exercice de la profession d inhalothérapeute en société (ci-après «Règlement») stipule qu à défaut de remplir les conditions prévues à l article 7 du Règlement, préalablement à l exercice en société, le membre n est pas autorisé à exercer sa profession au sein d une société. De plus, selon l article 2 du Règlement, un membre cesse immédiatement d être autorisé à exercer sa profession au sein d une société s il ne respecte plus les conditions prévues au Règlement (voir annexe 1) ou celles du chapitre VI.3 du Code des professions (voir annexe 2). LE FAIT DE REMPLIR ET DE TRANSMETTRE CE FORMULAIRE NE PERMET PAS À LUI SEUL D EXERCER EN SOCIÉTÉ. AVANT DE POUVOIR EXERCER EN SOCIÉTÉ, UN INHALOTHÉRAPEUTE DOIT OBTENIR UN AVIS D AUTORISATION DE L OPIQ. L ORDRE NE PEUT GARANTIR UN DÉLAI DE TRAITEMENT PRÉCIS. Veuillez utiliser des caractères d imprimerie pour remplir cette déclaration. 1 IDENTIFICATION DU MEMBRE OU RÉPONDANT* Nom du membre / répondant s il y a lieu (prénom, nom) de membre de l OPIQ Adresse domiciliaire Pays Statut au sein de la société 2 IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ Nom ou dénomination sociale Numéro d entreprise du Québec / NEQ (émis par le Registre des entreprises) Date d immatriculation Si SENCRL, l adresse du principal établissement au Québec Pays Si SPA, l adresse du siège social Pays * Rappel : l article 9 du Règlement stipule que «lorsque plusieurs inhalothérapeutes exercent leurs activités professionnelles au sein d une même société, une seule déclaration peut être faite par un répondant pour l ensemble des inhalothérapeutes de cette société». Le répondant doit être un inhalothérapeute associé, administrateur, dirigeant ou actionnaire de la société. La déclaration du répondant est réputée constituer la déclaration de chacun des inhalothérapeutes. L inhalothérapeute demeure toutefois responsable de l exactitude des renseignements fournis en vertu de l article 8. 1

2 3 AUTRES NOMS OU DÉNOMINATIONS SOCIALES UTILISÉS PAR LA SOCIÉTÉ (À remplir seulement si les noms ou dénominations sociales sont différents de la section 2.) Nom(s) ou dénomination(s) sociale(s) 4 FORME JURIDIQUE DE LA SOCIÉTÉ Forme juridique de la société (cochez la case appropriée) M SENCRL Société en nom collectif à responsabilité limitée M SPA Société par actions Est-ce une continuation d une SENC en une SENCRL (cochez la case appropriée)? Si oui, date à laquelle la continuation de la société a eu lieu Date de constitution ou de transformation de la société Nature des activités professionnelles exercées au sein de la société 5 NOM ET ADRESSE COMPLÈTE DE TOUS LES AUTRES ÉTABLISSEMENTS / PLACE D AFFAIRES au québec Nom ou dénomination sociale Adresse 2

3 6 RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNES PHYSIQUES IMPLIQUÉES OU EXERÇANT DANS LA SOCIÉTÉ (Utiliser l annexe 4 au besoin. Indiquer ici le nombre de copies additionnelles jointes : ) Nom de la personne physique (prénom, nom) Membre de l Ordre de membre de l OPIQ Cette personne exerce-t-elle sa profession au sein de la société? Pourcentage des droits de vote détenus ou de parts sociales (le cas échéant) Lien de parenté ou d alliance avec un membre de l OPIQ (le cas échéant) Statut ou fonction au sein de la société (cochez le(s) choix applicable(s)) M Actionnaire (SPA) M Administrateur M Associé (SENCRL) M Employé M Président M Dirigeant M Autre, précisez : Adresse résidentielle Adresse professionnelle Nom de la personne physique (prénom, nom) Membre de l Ordre de membre de l OPIQ Cette personne exerce-t-elle sa profession au sein de la société? Pourcentage des droits de vote détenus ou de parts sociales (le cas échéant) Lien de parenté ou d alliance avec un membre de l OPIQ (le cas échéant) Statut ou fonction au sein de la société (cochez le(s) choix applicable(s)) M Actionnaire (SPA) M Administrateur M Associé (SENCRL) M Employé M Président M Dirigeant M Autre, précisez : Adresse résidentielle Adresse professionnelle 3

4 7 LISTE OBLIGATOIRE DE LA OU DES PERSONNE(S) MORALE(S), FIDUCIES OU AUTRES ENTREPRISES IMPLIQUÉES DANS LA SOCIÉTÉ (À remplir seulement lorsqu une ou des personnes morales, fiducie(s) ou autres) entreprises(s) détiennent des actions ou des parts sociales dans la société. Utilisez l annexe 5 au besoin.) 1. Dénomination sociale ou nom de l entité juridique 2. Forme juridique de l entité juridique 3. d entreprise du Québec (NEQ) (personne morale ou autre entreprise) 4. Est-ce que cette entité juridique est associée (SENCRL) ou actionnaire (SPA)? (Dans l affirmative, veuillez nous indiquer le pourcentage des droits de vote détenus ) 5. Liste des associés ou actionnaires et des administrateurs (personne morale ou autre entreprise) ou liste des fiduciaires (fiducie) Dans le cas d une personne morale ou d une autre entreprise, vous devez lister tous les associés ou actionnaires et les administrateurs de cette personne morale ou entreprise. Lorsque les actions ou les parts sociales de l entité juridique sont détenues par une autre entité juridique, il faut indiquer la dénomination sociale ou le nom de l entité juridique associée ou actionnaire dans la colonne intitulée «Nom de l associé, de l actionnaire, de l administrateur ou du fiduciaire» du tableau ci-dessous. Dans le cas d une fiducie, vous devez identifier tous les fiduciaires (il n est pas requis de lister les bénéficiaires). Tableau des associés ou actionnaires et des administrateurs (personne morale ou autre entreprise) ou liste des fiduciaires (fiducie) Nom de l associé, de l actionnaire, de l administrateur ou du fiduciaire Indiquez le nom de la personne physique (prénom, nom) ou la dénomination sociale ou le nom de l entité juridique. Implication dans l entité juridique actionnaire Cochez la case appropriée et (lorsqu il ne s agit pas d une fiducie) indiquez le pourcentage de droits de vote détenus dans l entité juridique. M Associé M Actionnaire M Fiduciaire Droits de vote détenus si applicable Membre de l OPIQ S il s agit d une personne physique, indiquez si cette personne est membre de l OPIQ. Dans l affirmative, indiquez son numéro de permis. -membre M Membre de l OPIQ de membre de l OPIQ S il s agit d une personne physique, cochez la case appropriée et précisez le lien de rattachement avec l inhalothérapeute détenant des droits de vote dans la société identifiée à la section 2 de la déclaration. M Conjoint M Parent M Allié M Professionnel ou profession M Associé M Actionnaire M Fiduciaire Droits de vote détenus si applicable M Associé M Actionnaire M Fiduciaire Droits de vote détenus si applicable M Associé M Actionnaire M Fiduciaire Droits de vote détenus si applicable -membre M Membre de l OPIQ de membre de l OPIQ -membre M Membre de l OPIQ de membre de l OPIQ -membre M Membre de l OPIQ de membre de l OPIQ M Conjoint M Parent M Allié M Professionnel ou profession M Conjoint M Parent M Allié M Professionnel ou profession M Conjoint M Parent M Allié M Professionnel ou profession 4

5 8 ATTESTATION D ASSURANCE EXCÉDENTAIRE RAPPEL Conformément à l article 11 du Règlement, il est de la responsabilité du membre exerçant sa profession au sein de la société de fournir et de maintenir pour cette société une garantie contre la responsabilité que cette société peut encourir en raison des fautes ou négligences commises par les inhalothérapeutes dans l exercice de leur profession au sein de cette société. M La société détient la garantie prévue à la section III du Règlement Joindre à la déclaration la confirmation écrite de l assureur ou autre autorité compétente pour chaque inhalothérapeute qui exercera au sein de la société. 9 FRAIS EXIGIBLES Montant de 229,95 $ (200 $ + plus taxes) exigible par société (ouverture de dossier) M Chèque (à l ordre de l Ordre professionnel des inhalothérapeutes du Québec) M Carte de crédit M Visa M Master Card Nom sur la carte : N de la carte : de vérification : Date d expiration : Signature : 10 DOCUMENTS À FOURNIR À L OPIQ SOCIÉTÉ EN NOM COLLECTIF À RESPONSABILITÉ LIMITÉE M Confirmation écrite d une autorité compétente attestant que la société fait l objet d une garantie de responsabilité professionnelle conforme à la section III du Règlement (assurance excédentaire) M Si SENC continuée en SENCRL : copie certifiée conforme de la déclaration donnée par le Registraire des entreprises M Confirmation écrite attestant que la société est dûment immatriculée au Québec M Confirmation écrite attestant que la société maintient un établissement au Québec SOCIÉTÉ PAR ACTIONS M Confirmation écrite d une autorité compétente attestant que la société fait l objet d une garantie de responsabilité professionnelle en vertu de la section II du Règlement (assurance excédentaire) M Confirmation écrite donnée par l autorité compétente attestant l existence de la société (CIDREQ, STRATEGIS ou autre) M Confirmation écrite attestant que la société est dûment immatriculée au Québec M Confirmation écrite attestant que la société maintient un établissement au Québec 5

6 11 AUTORISATION ÉCRITE IRRÉVOCABLE Je au nom de la société donne droit à une personne, un comité, une instance disciplinaire ou un tribunal visés à l article 192 du Code des professions, d exiger de toute personne qui en a la garde la communication et l obtention d un document mentionné à l article 15* du Règlement ou d une copie d un tel document. Signature Date (année / mois / jour) * Rappel des dispositions de l article 15 du Règlement sur l exercice de la profession d inhalothérapeute en société. Les documents pour lesquels l inhalothérapeute obtient l autorisation de la société de les communiquer ou d en obtenir copie suivant le paragraphe 7 de l article 7 et l article 15 du Règlement sont les suivants : Si l inhalothérapeute exerce au sein d une SOCIÉTÉ PAR ACTIONS a) Le registre complet et à jour des associés de la société b) Le registre complet et à jour des actions de la société c) Le registre complet et à jour des actionnaires de la société d) Le registre complet et à jour des administrateurs de la société e) Toute convention entre actionnaires ou entente de vote et toute modification afférentes f) Toute convention portant sur l octroi d option d achat d actions comportant des droits de vote ou portant sur tout autre droit, même conditionnel, conféré à une personne et lui permettant de se faire émettre de telles actions g) La déclaration d immatriculation de la société et sa mise à jour h) La liste complète et à jour des principaux dirigeants de la société ainsi que leur adresse domiciliaire Si l inhalothérapeute exerce au sein d une SOCIÉTÉ EN NOM COLLECTIF À RESPONSABILITÉ LIMITÉE a) Le contrat de société et ses modifications b) La déclaration d immatriculation de la société et sa mise à jour c) La liste complète et à jour des principaux dirigeants de la société ainsi que leur adresse domiciliaire d) Le registre complet et à jour des associés de la société e) Le cas échéant, le registre complet et à jour des administrateurs de la société 6

7 12 ATTESTATION Je au nom de la société atteste, au nom de la société, que les actions ou les parts sociales détenues ainsi que les règles d administration de la société respectent les conditions prévues au Règlement sur l exercice de la profession de l inhalothérapeute en société. Signature Date (année / mois / jour) RAPPEL DES DISPOSITIONS DU PREMIER ALINÉA DE L ARTICLE 4 DU RÈGLEMENT 1. Un inhalothérapeute peut exercer ses activités professionnelles au sein d une société qui se présente exclusivement comme une société d inhalothérapeutes, si les conditions suivantes sont respectées : 1 plus de 50 des droits de vote rattachés aux actions ou aux parts sociales de la société sont détenus : a) soit par au moins un inhalothérapeute ; b) soit par une personne morale, une fiducie ou toute autre entreprise dont les droits de vote rattachés aux actions, aux parts sociales ou aux autres droits sont détenus en totalité par au moins un inhalothérapeute ; c) soit à la fois par une personne, une fiducie ou une entreprise visée aux sous-paragraphes a et b ; 2 aucun fabricant, grossiste, vendeur ou représentant de produits liés à l exercice de l inhalothérapie, ni aucun actionnaire majoritaire de ceux-ci ne détient des actions ou des parts sociales de la société ; 3 les administrateurs du conseil d administration ou, selon le cas, les associés ou les administrateurs nommés par les associés sont en majorité des inhalothérapeutes, lesquels constituent la majorité du quorum au conseil d administration ou, selon le cas, au conseil de gestion interne ; 4 le président du conseil d administration de la société par action ou selon le cas, la personne qui exerce des fonctions similaires dans la société en nom collectif à responsabilité limitée et qu il y est aussi prévu que cette société est constituée aux fins d exercer des activités professionnelles. RAPPEL DES DISPOSITIONS DU PREMIER ALINÉA DE L ARTICLE 5 DU RÈGLEMENT 2. Dans les autres cas que ceux prévus à l article 4, un inhalothérapeute peut exercer ses activités professionnelles au sein d une société, si les conditions suivantes sont respectées : 1 plus de 50 des droits de vote rattachés aux actions ou aux parts sociales de la société sont détenus : a) soit par des professionnels régis par le Code des professions ; b) soit par une personne morale, une fiducie ou toute autre entreprise dont les droits de vote rattachés aux actions, aux parts sociales ou aux autres droits sont détenus en totalité par des professionnels régis par le Code des professions ; c) soit à la fois par une personne, une fiducie ou une entreprise visée aux sous-paragraphes a et b ; 2 aucun fabricant, grossiste, vendeur ou représentant de produits liés à l exercice de l inhalothérapie, ni aucun actionnaire majoritaire de ceux-ci ne détient des actions ou des parts sociales de la société ; 3 les administrateurs du conseil d administration ou, selon le cas, les associés ou les administrateurs nommés par les associés sont en majorité des professionnels régis par le Code des professions, lesquels constituent la majorité du quorum au conseil d administration ou, selon le cas, au conseil de gestion interne ; 4 le président du conseil d administration de la société par actions ou, selon le cas, la personne qui exerce des fonctions similaires dans la société en nom collectif à responsabilité limitée est un professionnel régi par le Code des professions qui est actionnaire avec droit de vote ou associé. L inhalothérapeute doit s assurer que les conditions prévues au premier alinéa sont inscrites dans les statuts constitutifs de la société par actions ou stipulées dans le contrat constituant la société en nom collectif à responsabilité limitée et qu il y est aussi prévu que cette société est constituée aux fins d exercer des activités professionnelles. 7

8 13 ATTESTATION Je au nom de la société atteste que les actionnaires qui détiennent un droit de vote dans la société, ses administrateurs et ses dirigeants, de même que les membres de son personnel qui ne sont pas membres de l Ordre ont pris connaissance du Code de déontologie des inhalothérapeutes du Québec. Signature Date (année / mois / jour) Assermenté devant moi à ce (année / mois / jour) Signature du commissaire à l assermentation et district 8

9 AIDE-MÉMOIRE M J ai transmis toutes les sections de la déclaration et je me suis assuré(e) que les renseignements déclarés sont complets, conformes et exacts M J ai joint les pages 1 à 8 de la déclaration et les annexes (s il y a lieu) M J ai joint à la déclaration l attestation d assurance excédentaire requise à la section 8 M J ai joint à la déclaration le paiement (chèque ou carte de crédit) au montant requis, soit les frais exigibles tels que déterminés par le Conseil d administration de l Ordre M J ai joint à la déclaration les certificat(s) requis à la section 10 M J ai apposé ma signature, la date et les informations demandées aux différentes sections de la déclaration Retourner à : Ordre professionnel des inhalothérapeutes du Québec 1440, rue Sainte-Catherine Ouest Bureau 721 Montréal (Québec) H3G 1R8 a/s de M e Andrée Lacoursière 9